陸燕芳 朱鋒 過毅

無錫市第二人民醫(yī)院 214000

靜脈留置針輸液渠道是一項有創(chuàng)性操作，也是臨床開放靜脈通路的常用手段〔1〕。有研究指出，小兒對疼痛的耐受性較差，所以通過靜脈留置針的使用，能減少反復穿刺的可能性，提高患兒在診療過程中的舒適度〔2〕。雖然靜脈留置針在病房中已應用較為廣泛，但在門急診中應用靜脈留置針的報道卻為數(shù)不多〔3〕。對該原因進行分析，主要在于患兒出院后家屬無法妥善護理靜脈留置針，這將明顯增加醫(yī)療安全隱患系數(shù)〔4〕。FMEA模式旨在對患兒當前及既往留置針置管和維護環(huán)節(jié)的失效模式數(shù)據(jù)進行記錄、分析，通過預見性眼光對高風險因素予以審視，明確具體的失效因子，進而提出改進策略，并對改進策略的應用效果進行追蹤、隨訪，構(gòu)建系統(tǒng)性管理文本，從整體層面來防范失效模式的發(fā)生〔5〕。FMEA模式通常劃分為5個環(huán)節(jié)，分別為明確具體的護理主題、組建干預小組團隊、擬訂干預環(huán)節(jié)步驟、開展危害因素分析、執(zhí)行干預內(nèi)容及做出評價〔6〕。由于FMEA模式應用于門急診靜脈留置針的報道尚不多，筆者擬設計對照研究，以進一步分析該項管理策略所達成的臨床成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院在2017年7月至2018年6月行門急診靜脈留置針治療的100例患兒為對照組；由該院2018年7月至2019年6月行門急診靜脈留置針治療設為研究組。納入標準：患兒靜脈特點較為直、粗，適用于穿刺靜脈留置針；患兒的靜脈輸液治療療程為3～7 d；患兒均接受靜脈留置針(24G留置針由BD公司生產(chǎn)，6 cm×7 cm無菌透明敷貼由3M公司生產(chǎn))開放靜脈通路；家屬對本研究內(nèi)容知悉并簽訂同意書。排除標準：患兒的靜脈循環(huán)狀況較糟糕，無法達到充盈狀態(tài)；靜脈輸液療程較短，時間僅為1～2 d。兩組患兒一般資料經(jīng)統(tǒng)計學比較后，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組 實施常規(guī)護理干預。護士向患兒及家屬解釋靜脈留置針的臨床用途和維護要點；對患兒及家屬做好心理安撫工作，指導其以平和、從容的心境狀態(tài)面對疾??；密切監(jiān)測患兒的各項生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常，需及時給以對癥管理；涉及藥物治療時，護士需向患兒及其家屬介紹所用藥物的藥理機制和可能出現(xiàn)的不良反應。

1.2.2研究組 實施FMEA模式干預。①確定具體的護理主題：為了保證門急診輸液患兒能正確使用靜脈留置針，且保證患兒能獲得良好的留置成效，確定患兒安全應用靜脈留置針作為主題。②組建干預小組：成立門急診靜脈留置針干預小組，該小組共4名組員，其中1名具有中級職稱，另3名具有初級職稱。所有組員均掌握靜脈留置針置管和維護方面的知識和技能。由中級職稱的護士擔任組長，統(tǒng)籌FMEA模式的運行流程，并對本模式運行過程中所獲得的數(shù)據(jù)和資料進行整合、記錄，并對所有組員開展理論和技能培訓，以剖析門急診靜脈留置針在置管和維護過程中的問題。最后，需對存在的問題進行溯源分析，明確具體的改進策略，提出預期干預目標。③擬訂留置針操作流程：對患兒基礎信息、醫(yī)生開具的處方和患兒病情進行核對，再選擇具體穿刺的血管，根據(jù)血管粗細選擇相應留置針，再對皮膚行常規(guī)消毒處理，行靜脈穿刺和妥善固定，最終再行封管處理。④剖析失效模式和原因：根據(jù)門急診患兒需帶管出院的特殊性，發(fā)動所有組員開動頭腦風暴，羅列出靜脈留置針在應用過程中可能出現(xiàn)的失效模式、常見問題和可能出現(xiàn)的后果，由各組員根據(jù)自身多年的臨床經(jīng)驗對失效模式出現(xiàn)后可能呈現(xiàn)的嚴重程度(S)、發(fā)生頻率(O)、檢測度(D)進行估算，最后計算出風險值RPN。RPN的計算公式為：RPN=S×O×D。上述3個指標的評分均采取10級評分法(1～10分)，得分越高，越表明其為靜脈留置針的高風險因素。由干預小組對結(jié)果共同進行分析，確定了4項高風險因素，見表2。⑤擬訂具體的改進策略：對表2中的RPN進行分析，可以發(fā)現(xiàn)以導管堵塞的RPN風險最高，之后依次為外滲、意外拔針/脫管風險，最后以穿刺點感染的風險越小。基于上述結(jié)果可知，對相應風險因素予以如下管理。構(gòu)建和完善靜脈留置針管理體系，根據(jù)科室擬訂的留置針操作步驟表和質(zhì)量標準，指導護士按照流程開展相應管理；建立靜脈留置針使用登記記錄冊；將科室電話告知患兒家屬。針對導管堵塞的問題，應將封管液更替為稀釋的肝素液(濃度10 U/ml)，封管液量3～5 ml，實行正壓封管處理。針對外滲的情況，應在為患兒行靜脈穿刺時，盡可能選擇粗而直的血管，先滴注刺激性、高滲性藥物，之后再滴注非刺激性藥物。針對意外拔管/脫管的情況，應指導患兒需保護好留置針，在穿衣時需穿帶管側(cè)衣物，脫衣時則需先脫去帶管側(cè)衣物，待到患兒入睡時，則利用襪套的方式對患兒雙腳、雙手予以保護，關(guān)察其睡姿情況，以免對留置部位造成不良壓迫。對留置針固定位置予以改進，即除了行常規(guī)性留置外，還需在頭部給患兒帶上網(wǎng)狀彈力頭套，注意松緊需恰當，保證肢體末梢處的血液循環(huán)狀態(tài)良好。針對穿刺點感染的風險，護士需密切關(guān)注患兒穿刺部位皮膚情況，一旦發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)紅腫熱痛的表現(xiàn)，應及時更換敷貼，并嚴格按照標準消毒處理。應對患兒開展正確的健康宣教，由傳統(tǒng)的口語宣講逐步向書面和口頭的方式進行闡述，以提高患兒及家屬對靜脈留置針的認知。

表2 門急診靜脈留置針患兒的失效模式分析

1.3 觀察項目

比較兩組患兒實施FMEA模式前后的導管堵塞、外滲、意外拔針/脫管、穿刺部位感染的RPN值。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行分析，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

實施FMEA模式后，研究組意外拔管/脫管、導管堵塞、穿刺部位感染、外滲的RPN評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒實施FMEA模式前后靜脈留置針RPN比較(分，

3 討論

FMEA模式是一項管理學常用的風險干預策略，具有前瞻性和預見性〔7〕。門急診靜脈輸液室是一個接待患者數(shù)較多、環(huán)境較為嘈雜的科室，因為患兒的認知水平未發(fā)育完善，所以對疼痛的耐受性又較低，這均導致家屬對一次性穿刺成功的期待值較高〔8〕。由于小兒靜脈輸液特殊的特點，使得護士的工作壓力較大，再加上小兒具有好動、皮膚嬌嫩、安全意識薄弱的情況，使得靜脈留置針的應用仍存有一定風險〔9〕。有研究指出，行靜脈留置針治療患兒的并發(fā)癥發(fā)生率達20%左右，尤其以介于1～3歲年齡的小兒發(fā)生率最高〔10〕。該項管理模式是一種前瞻性、預見性、系統(tǒng)性管理手段。導管堵塞是靜脈留置針最為危險的因素，主要原因為封管液選擇不正確或封管方法不正確。基于此，通過對風險因子進行計算，得出具體的RPN后，再對潛在的隱患因素予以量化，根據(jù)小兒的血管狀況、配合依從性、藥物治療療程、藥物刺激性、家屬經(jīng)濟水平等因素予以靜脈留置針綜合管理〔11〕。在每次靜脈滴注前后，由專人對患兒的繃帶外觀、松緊度，患兒皮膚完整性和顏色，管道通暢度等進行分析，密切觀察機體可能出現(xiàn)的不良癥狀，并予以處理，倡導事前干預，而非事后處理，以保證置管風險得到有效控制，實現(xiàn)留置針質(zhì)量管理的前饋性把控〔12〕。

本次研究結(jié)果顯示，研究組實施FMEA模式后，意外拔管/脫管、導管堵塞、穿刺部位感染、外滲等評分均低于對照組，表明FMEA模式有助于降低靜脈留置針的置管和維護風險。該項管理模式是一個持續(xù)性質(zhì)量把控流程。借助該模式的應用，能對患兒置管時的各項風險因素予以全方位分析，及時發(fā)現(xiàn)患兒存在的風險性事件，從中查找出具體的風險因素，進而擬訂切實可行的完善策略，最終能保證風險控制流程規(guī)范化和標準化，強化了小兒靜脈置管院外生活的安全性〔13〕。小兒靜脈置管存在的危險性在于導管堵塞、意外拔管/脫管、穿刺部位感染、外滲。而針對上述問題，所有組員共同商討，檢索數(shù)據(jù)庫文獻，提出了一系列循證護理措施。針對意外拔管及脫管事件，是家屬及護士最關(guān)心的問題，因此，在護理工作中采取彈力網(wǎng)狀頭套輔以自粘繃帶的形式對置管外部行加壓包扎處理，能明顯減少脫管和拔管事件的發(fā)生〔14〕。針對外滲事件，護士在行穿刺時，應選擇粗、直的血管，正確安排輸液藥物的先后順序，亦能使外滲危險程度下降。針對穿刺部位感染問題，護士應嚴格遵照消毒規(guī)范開展消毒，并借助口頭宣教的形式予以健康指導。該項干預模式對團體合作提出了更高的要求，要求所有組員收集小兒靜脈留置針相關(guān)風險問題，并提出具體的應對手段，不僅強化了護士對留置針使用過程中的風險把控意識，更是能提高護士的工作責任感，調(diào)動其參與疾病管理的積極性和主動性，提升護士自身的專業(yè)素養(yǎng)〔15〕。

綜上所述，對行門急診靜脈留置針治療的患兒，引入FMEA模式能幫助護士明確現(xiàn)有和潛在的風險因素，并提出相應的干預手段，將各項風險干預手段應用于完整的護理環(huán)節(jié)中，可明顯規(guī)避護理不良風險，保證患兒在門急診應用靜脈留置針的安全性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突