楊潔 潘圓圓 李娜

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū) 450000

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的多發(fā)性疾病，近年隨著交通事故、高空墜落等意外事件的頻發(fā)，導(dǎo)致創(chuàng)傷性顱腦損傷發(fā)生率呈上升趨勢(shì)〔1〕。外科手術(shù)是目前治療創(chuàng)傷性顱腦損傷首選方案，通過手術(shù)能有效改善患者顱內(nèi)血液循環(huán)障礙，改善患者預(yù)后，降低患者死亡率〔2〕。然而，腦外傷患者術(shù)后常合并不同程度的神經(jīng)障礙及運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量〔3〕。研究指出〔4〕，術(shù)后對(duì)腦外傷患者加強(qiáng)功能鍛煉將有助于改善患者預(yù)后，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。但功能鍛煉效果受患者鍛煉依從性的影響，提高患者功能鍛煉依從性是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。個(gè)案管理是選擇專門的個(gè)案管理師為患者協(xié)調(diào)醫(yī)療及社會(huì)資源，旨在提高患者健康結(jié)局的護(hù)理模式〔5〕。因此，本研究將探討基于個(gè)案管理隨訪指導(dǎo)對(duì)腦外傷患者鍛煉依從性及功能恢復(fù)的影響，旨在為腦外傷患者術(shù)后康復(fù)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年6月至2019年6月選取該院收治的顱腦創(chuàng)傷患者76例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT或MRI確診為顱腦損傷；②符合外科術(shù)治療指征；③患者及其家屬均簽署知情同意書，愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等臟器功能衰竭；②合并休克或全身性感染；③既往有腦血管、腦腫瘤、高血壓等疾病患者；④術(shù)中死亡或中途轉(zhuǎn)院患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組及對(duì)照組，每組各38例，觀察組：男22例，女16例；年齡18～72歲，平均(42.3±4.5)歲；顱骨缺損部位：顳枕部15例，額顳部12例，額部8例，顳頂部3例；受傷至修補(bǔ)時(shí)間12～35 d，平均(22.2±3.2)d；受傷原因：車禍傷20例，高空墜落10例，重物襲擊8例；對(duì)照組：男23例，女15例；年齡18～72歲，平均(42.8±4.3)歲；顱骨缺損部位：顳枕部14例，額顳部14例，額部7例，顳頂部3例；受傷至修補(bǔ)時(shí)間12～36 d，平均(22.8±3.4)d；受傷原因：車禍傷19例，高空墜落12例，重物襲擊7例，兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組圍術(shù)期行神經(jīng)外科常規(guī)性護(hù)理：①術(shù)前由責(zé)任護(hù)士向患者講解顱骨修復(fù)術(shù)操作步驟及注意事項(xiàng)，并對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，減輕患者術(shù)前焦慮、抑郁情緒，增強(qiáng)患者手術(shù)治療信心。②術(shù)后護(hù)理：責(zé)任護(hù)士將患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除患者呼吸道分泌物，加強(qiáng)對(duì)引流管護(hù)理，避免導(dǎo)管滑脫、彎曲、堵塞等現(xiàn)象，同時(shí)對(duì)患者做好鎮(zhèn)痛護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理。③出院后隨訪：患者出院后對(duì)其進(jìn)行常規(guī)護(hù)理隨訪，分別于患者出院1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，了解患者出院后功能鍛煉情況，并給予患者日常護(hù)理指導(dǎo)。觀察組基于個(gè)案管理隨訪指導(dǎo)對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1隨訪指導(dǎo)專人選擇 根據(jù)個(gè)案管理師選擇原則，選擇2名具備10年以上神經(jīng)外科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)士作為隨訪專員，隨訪專員具備良好的溝通、談判、協(xié)調(diào)及決策能力，同時(shí)由科室組建包括主治醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師在內(nèi)的協(xié)作團(tuán)隊(duì)，以便對(duì)患者進(jìn)行治療、護(hù)理及康復(fù)計(jì)劃調(diào)整，由隨訪專員協(xié)調(diào)聯(lián)系。

1.2.2專人化隨訪指導(dǎo)開展方法 ①建立良好關(guān)系：隨訪專員在患者出院前2 d與患者及其家屬建立專人隨訪檔案，隨訪專員鼓勵(lì)患者出院后主動(dòng)反饋信息，并制定護(hù)患聯(lián)系卡，寫出隨訪專員聯(lián)系方式，并提供隨訪專員每周隨訪時(shí)間。②評(píng)估及計(jì)劃：隨訪專員在患者出院前2 d內(nèi)評(píng)估患者出院時(shí)機(jī)體康復(fù)情況、心理狀態(tài)、家庭支持情況、家庭照顧能力等，并與主治醫(yī)師及康復(fù)治療師共同制定復(fù)診計(jì)劃，并充分考慮患者自身意愿及情況，邀請(qǐng)患者共同參與個(gè)體康復(fù)護(hù)理方案制定。③實(shí)施：隨訪專員利用計(jì)算機(jī)工作表安排每位患者隨訪及復(fù)診時(shí)間，根據(jù)工作表對(duì)患者進(jìn)行隨訪。建立微信群，隨訪專員保持每天上線12 h，隨訪專員每天定時(shí)為患者推送腦外傷功能鍛煉相關(guān)知識(shí)及視頻，并通過微信視頻及語言功能指導(dǎo)患者正確進(jìn)行功能鍛煉及認(rèn)知行為鍛煉，同時(shí)邀請(qǐng)康復(fù)效果理想的患者在微信群中分享自身康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，隨訪專員通過微信群囑咐患者定期回院進(jìn)行復(fù)查。④反饋：隨訪專員每周結(jié)合腦外傷患者復(fù)診及隨訪內(nèi)容，采取反饋-修改模式，協(xié)調(diào)康復(fù)治療師根據(jù)患者康復(fù)清理為其制定個(gè)體化康復(fù)鍛煉方案，并根據(jù)患者身心狀態(tài)協(xié)調(diào)營養(yǎng)師及心理治療師進(jìn)行共同診治。

1.2.3隨訪評(píng)價(jià) 隨訪專員每個(gè)月對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)于未按計(jì)劃進(jìn)行復(fù)診的患者，隨訪專員主動(dòng)與患者及其家屬聯(lián)系，了解患者居家鍛煉依從性情況，并了解患者未持續(xù)治療的原因，為患者提供必要的幫助。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月鍛煉依從性、神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)、日常生活能力評(píng)分、運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量評(píng)分。①鍛煉依從性：應(yīng)用自擬的《神經(jīng)外科患者鍛煉依從性量表》進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括肢體功能鍛煉、認(rèn)知行為功能鍛煉、日常生活鍛煉等內(nèi)容，共10個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～4級(jí)評(píng)分，總評(píng)分10～40分，分值越高提示患者鍛煉依從性越好。②NIHSS評(píng)分〔6〕：總評(píng)分0～42分，分值越高提示患者腦神經(jīng)損傷越明顯。③Barthel指數(shù)〔7〕：用于評(píng)價(jià)患者日常生活自理能力，總評(píng)分100分，<60分提示患者存在明顯功能障礙，分?jǐn)?shù)越高提示患者日常生活自理能力越好。④運(yùn)動(dòng)功能：應(yīng)用Fugl-Meyer量表〔8〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表總評(píng)分0～100分，分值越低提示患者肢體功能障礙越明顯。⑤生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(WHOQOL-100)〔9〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括生理維度、環(huán)境維度、社會(huì)關(guān)系維度及心理維度，每個(gè)維度采用百分制評(píng)分，總評(píng)分為各維度平均分，分值越高提示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后鍛煉依從性、NIHSS、Barthel指數(shù)及Fugl-Meyer評(píng)分比較

兩組干預(yù)前鍛煉依從性評(píng)分、NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)及Fugl-Meyer評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后觀察組鍛煉依從性評(píng)分、Barthel指數(shù)、Fugl Meyer評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，而NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組鍛煉依從性、NIHSS、Barthel指數(shù)及Fugl-Meyer評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)后觀察組生理維度、環(huán)境維度、社會(huì)關(guān)系維度、心理維度及生活質(zhì)量總評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討論

外科手術(shù)是目前治療顱腦損傷有效的方法，但顱腦損傷患者術(shù)后常并發(fā)神經(jīng)功能障礙及運(yùn)動(dòng)功能障礙等后遺癥，從而影響患者術(shù)后生活質(zhì)量〔10〕。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行有效的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)將有助于促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能及神經(jīng)功能康復(fù)，從而改善患者術(shù)后生活質(zhì)量〔11〕。然而，腦外傷患者術(shù)后康復(fù)效果取決于患者功能鍛煉依從性，大部分患者出院后由于缺乏專人指導(dǎo)導(dǎo)致患者功能鍛煉依從性下降，影響患者術(shù)后功能恢復(fù)〔12〕。個(gè)案管理隨訪是通過與患者及其家屬建立穩(wěn)定的聯(lián)系，一方面為患者及其家屬及時(shí)提供有效的醫(yī)療信息及護(hù)理指導(dǎo)，提高患者對(duì)功能鍛煉的認(rèn)識(shí)，提高患者鍛煉積極性；另一方面讓患者及其家屬參與護(hù)理方案的制定，使患者能全面了解自身病情，提高患者健康意識(shí)及參與疾病管理的積極性〔13-14〕。

本研究對(duì)腦外傷患者實(shí)施個(gè)案管理隨訪指導(dǎo)，結(jié)果顯示，觀察組鍛煉依從性評(píng)分、Barthel指數(shù)、Fugl Meyer評(píng)分高于對(duì)照組，而NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，提示基于個(gè)案管理隨訪指導(dǎo)能有效提高腦外傷患者鍛煉積極性，從而改善患者運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能。這可能由于基于個(gè)案管理隨訪指導(dǎo)通過雙向式溝通，確保患者能更好地了解病情，提高患者健康管理意識(shí)及其對(duì)功能鍛煉的認(rèn)識(shí)，從而提高患者功能鍛煉積極性，進(jìn)而改善了患者運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能〔15〕。此外，持續(xù)的專人監(jiān)督可提高患者出院后功能鍛煉自覺性及主動(dòng)性，從而提高患者鍛煉依從性，改善患者運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組生理維度、環(huán)境維度、社會(huì)關(guān)系維度、心理維度及生活質(zhì)量總評(píng)分高于對(duì)照組，表明基于個(gè)案管理隨訪指導(dǎo)能有效提高腦外傷患者生活質(zhì)量?？紤]可能基于個(gè)案管理隨訪指導(dǎo)通過微信隨訪最大限度滿足腦外傷患者出院后居家護(hù)理個(gè)體化需要，通過對(duì)患者進(jìn)行有計(jì)劃、有目的、連續(xù)性護(hù)理干預(yù)可提高患者疾病管理能力及疾病管理意識(shí)，有利于患者建立健康的管理行為，改善患者運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，從而改善患者生活質(zhì)量〔16〕。

綜上所述，基于個(gè)案管理隨訪指導(dǎo)能有效提高腦外傷患者術(shù)后鍛煉依從性，改善患者運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)功能，從而提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突