田秀麗，梁燕華，張娟芝，馬秀蓮

腦梗死是人類神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率一直居高不下。部分腦梗死患者腦部血供異常，可能出現(xiàn)精神異常癥狀，發(fā)生腦梗死后精神病性障礙。典型臨床表現(xiàn)為感知覺異常/幻覺、癥狀妄想和情感障礙等。原有的癲癇、躁狂癥、抑郁癥等精神疾病以及非典型精神病性障礙，給臨床診斷帶來了干擾[1]。若不能早期識(shí)別和進(jìn)行發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)防控、或者診治不及時(shí)，可能引發(fā)患者自殺事件[2]。在腦梗死精神病性障礙實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方面，相對(duì)于血清，由于血腦屏障具有穩(wěn)定腦內(nèi)微環(huán)境的功能，能嚴(yán)格限制有害分子進(jìn)入腦內(nèi)，腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)的神經(jīng)元相關(guān)生物標(biāo)志物能更好地反映神經(jīng)功能損傷的程度[3]。不過傳統(tǒng)的CSF特異性生物標(biāo)志物——S100B蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)在腦損傷檢測(cè)應(yīng)用的敏感度與特異度還不是特別高，應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)CSF淋巴細(xì)胞亞群具有便捷、準(zhǔn)確、客觀等優(yōu)點(diǎn)[4]，是當(dāng)前比較理想的細(xì)胞學(xué)檢測(cè)方法。其中CD4+T細(xì)胞能調(diào)控或輔助其他類型淋巴細(xì)胞發(fā)揮免疫作用，CD4+占CSF細(xì)胞比例可直接反映機(jī)體免疫系統(tǒng)的功能狀態(tài)[5]。本研究探討了流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)腦脊液CD4+T細(xì)胞比例在腦梗死后精神病性障礙中的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值，以促進(jìn)流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)在神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病中的診斷應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2018年6月～2021年1月醫(yī)院收治確診的腦梗死患者172例作為研究對(duì)象，包括伴有精神病性障礙患者60例(研究組)和非精神病性障礙患者112例(對(duì)照組)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)??；年齡20～80歲；臨床資料齊全；既往無精神病史；入院時(shí)間距發(fā)病時(shí)間≤2 w；行頭顱CT和/或MRI掃描檢查證實(shí)為腦梗死，診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；精神病性障礙符合《疾病及有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》中腦卒中所致精神病性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；患者和(或)家屬均知情同意；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：有個(gè)人精神障礙或家族精神障礙史者；患有惡性腫瘤者；合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；合并原發(fā)精神疾病患者：如阿爾茨海默病、精神發(fā)育遲滯等患者。研究組中，抑郁17例、焦慮16例、幻覺15例、譫妄8例、躁狂發(fā)作7例。兩組患者的性別、年齡、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NHISS評(píng)分)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、體重指數(shù)(BMI)、梗死部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

1.2 檢測(cè)腦脊液S100B、NSE和CD4+T細(xì)胞比例穿刺抽取所有患者的CSF 2～3 ml，分為兩管。第一管加入EDTA二鈉及抑肽酶，3000轉(zhuǎn)/min離心10 min，取上清，通過酶聯(lián)免疫法檢測(cè)CSF S100B與NSE含量。第二管離心后棄上清，加入紅細(xì)胞裂解液，洗滌后加入一抗，室溫避光反應(yīng)15 min。磷酸緩沖液定容，流式細(xì)胞儀(美國BioLegend公司，100725)分析CD4+T細(xì)胞占T細(xì)胞的百分率。此外，檢測(cè)所有患者的白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、總膽紅素(TBIL)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)等相關(guān)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.00軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多因素Logi sti c回歸分析診斷影響因素，計(jì)算95%可信區(qū)間(95% confidence interval，95%CI)、比值比(odds ratio，OR)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用ROC曲線進(jìn)行診斷價(jià)值分析。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)血液學(xué)指標(biāo)比較 兩組WBC、PLT、PT、TBIL、ALT、AST比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表1 患者一般資料比較

表2 常規(guī)血液生化指標(biāo)比較（±s）

表2 常規(guī)血液生化指標(biāo)比較（±s）

組別 n WBC（g/L） PLT（×10/L） PT（s） TBIL（μmol/L） ALT（U/L） AST（U/L） 研究組 60 41.20±8.22 5.92±0.33 10.29±1.44 1.45±0.14 49.28±10.44 52.47±4.58 對(duì)照組 112 41.94±7.91 5.89±0.22 10.33±1.24 1.48±0.22 49.16±8.29 53.02±5.33 t 0.722 0.078 0.132 0.092 0.188 0.521 P 0.367 0.943 0.892 0.924 0.867 0.555

2.2 腦脊液S100B與NSE含量比較 與對(duì)照組比較，研究組CSF S100B與NSE含量顯著升高(P<0.05)，CD4+T細(xì)胞比例顯著降低(P<0.05，表3)。

表3 腦脊液S100B、NSE與CD4+T細(xì)胞比例比較(±s)

表3 腦脊液S100B、NSE與CD4+T細(xì)胞比例比較(±s)

組別 n S100B(ng/L) NSE(ng/dl) CD4T細(xì)胞比例 研究組 60 965.24±78.24 78.92±10.33 44.24±2.87 對(duì)照組 112 465.02±81.92 70.10±8.14 51.48±4.91 t 29.183 7.813 8.113 P ＜0.001 0.007 0.005

2.3 相關(guān)性分析 多因素Logistic回歸分析顯示：腦脊液S100B、NSE含量以及CD4+T細(xì)胞比例均是腦梗死后精神病性障礙發(fā)生的有效預(yù)測(cè)因素(P<0.05，表4)。

表4 影響腦梗死后精神病性障礙發(fā)生的多因素分析(n=172)

2.4 診斷價(jià)值評(píng)估ROC曲線結(jié)果顯示：腦脊液S100B、NSE、CD4+T細(xì)胞比例診斷腦梗死后精神病性障礙的曲線下面積依次是0.733、0.714、0.814，靈敏度為68.43%、70.39%、74.27%，特異度為83.72%、77.38%、80.31%(表5)。

表5 腦脊液S100B、NSE、CD4+T細(xì)胞比例的診斷價(jià)值評(píng)估(n=172）

3 討論

多數(shù)腦梗死患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，存在多種形式的精神病性障礙[8]。精神病性障礙發(fā)病機(jī)制至今不明，具有并發(fā)癥多、病情反復(fù)易加重和臨床療效差等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響腦梗死患者的身心健康和生活質(zhì)量。盡早識(shí)別診斷并積極干預(yù)治療，是提高腦梗死后精神病性障礙患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。本研究顯示兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、梗死部位等一般臨床指標(biāo)，以及NHISS評(píng)分、收縮壓、舒張壓、白細(xì)胞、血小板、凝血酶原時(shí)間、白蛋白、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶等常規(guī)血液學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明單純從血液學(xué)常規(guī)指標(biāo)與一般臨床指標(biāo)不易識(shí)別腦梗死后患者的精神異常癥狀。

研究發(fā)現(xiàn)，病變位于額葉時(shí)，患者更容易出現(xiàn)精神癥狀，這可能與額葉-邊緣系統(tǒng)參與調(diào)控情感活動(dòng)等生理功能相關(guān)，這些區(qū)域病變引起的異常功能連接必然導(dǎo)致機(jī)體感覺、情感、運(yùn)動(dòng)功能障礙[9]。腦梗死后精神病性障礙的發(fā)生理論涉及到多種學(xué)說，包括自身免疫學(xué)說、病毒感染學(xué)說、神經(jīng)發(fā)育障礙學(xué)說等，這為臨床潛在特異性生物標(biāo)志物的檢測(cè)篩選提供了思路。CSF作為大腦組織的內(nèi)循環(huán)，可維持顱內(nèi)壓、運(yùn)走腦組織和脊髓的代謝產(chǎn)物，也可供應(yīng)腦細(xì)胞一定的營養(yǎng)。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)，由于血腦屏障作用，神經(jīng)元損傷后釋放入CSF中的S100B、NSE等生物標(biāo)志物，具有特異性強(qiáng)、靈敏性和檢測(cè)效率高的特點(diǎn)[10-11]。本研究顯示研究組的CSF S100B與NSE含量都高于對(duì)照組，CD4+T細(xì)胞比例低于對(duì)照組(P<0.05)。從機(jī)制上分析，S100B主要分布于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，NSE主要分布于神經(jīng)元細(xì)胞質(zhì)以及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。腦梗死時(shí)神經(jīng)元結(jié)構(gòu)破壞，兩者釋放進(jìn)入CSF中，隨著病情進(jìn)展不斷升高，在發(fā)病后7 d內(nèi)達(dá)到峰值，與腦梗死體積、疾病嚴(yán)重程度和病情預(yù)后存在相關(guān)性[12]。CD4+T細(xì)胞是Th細(xì)胞的主要表面標(biāo)志，能協(xié)助機(jī)體發(fā)揮體液免疫和細(xì)胞免疫應(yīng)答功能，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞介導(dǎo)的抗感染作用。當(dāng)體內(nèi)CD4+T細(xì)胞降低時(shí)，機(jī)體的免疫功能減弱，對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷力也嚴(yán)重減弱，從而導(dǎo)致病情不斷加劇和惡化[13]。

腦梗死發(fā)生后，由于小膠質(zhì)細(xì)胞增殖和激活，可導(dǎo)致促炎因子水平異常，而精神病性障礙會(huì)進(jìn)一步加重腦梗死病情發(fā)展，從而形成惡性循環(huán)[13]。病理情況下血腦屏障通透性增加，屏障功能減弱，正常生理功能下無法通過的有害物質(zhì)也能經(jīng)通透性高的屏障進(jìn)入CSF內(nèi)。因此，在腦梗死早期診斷與預(yù)后判斷的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)中，CSF的細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)與分析具有重要價(jià)值[14]。本研究多因素Logistic回歸分析顯示CSF S100B、NSE和CD4+T細(xì)胞比例是導(dǎo)致腦梗死后精神病性障礙發(fā)生的重要影響因素(P<0.05)；ROC曲線分析進(jìn)行腦梗死后精神病性障礙診斷指標(biāo)價(jià)值評(píng)估時(shí)，與評(píng)估腦損傷嚴(yán)重程度和預(yù)后的常規(guī)參考指標(biāo)——CSF S100B、NSE比較，應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)CSF CD4+T細(xì)胞比例的曲線下面積、靈敏度最高，特異度居中，表現(xiàn)了很好的診斷應(yīng)用價(jià)值。機(jī)制上分析，CD4+T細(xì)胞比例下降，可導(dǎo)致機(jī)體淋巴細(xì)胞亞群比例結(jié)構(gòu)網(wǎng)發(fā)生變化，進(jìn)一步導(dǎo)致T細(xì)胞功能被打亂，加劇細(xì)胞免疫功能異常，從而使得S100B、NSE釋放增加[15]。S100B、NSE可介導(dǎo)機(jī)體的免疫應(yīng)答，參與自身免疫疾病的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸，加重神經(jīng)元病理損傷[16-17]。本研究也存在一定的不足，納入樣本數(shù)比較少，檢測(cè)指標(biāo)不全面，沒有進(jìn)行縱向多時(shí)間點(diǎn)的檢測(cè)，可能存在一定的研究偏倚，將在后續(xù)研究中進(jìn)行探討。

總之，腦脊液S100B、NSE、CD4+T細(xì)胞比例在腦梗死后精神病性障礙中呈異常狀況，流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)腦脊液特異性生物標(biāo)志物在腦梗死后精神病性障礙患者中的診斷具有重要價(jià)值。