陳肖蕾，余少斌，吳明亞

維持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）是腎臟病終末期患者維持生命的重要治療方式之一。研究數(shù)據(jù)顯示，感染是導(dǎo)致血透患者死亡的第二大主要原因，而其中又以肺部感染為最常見(jiàn)[1-2]。在四川省人民醫(yī)院血透中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，肺部感染也是導(dǎo)致血透病人住院的主要疾病因素[3-4]。因此，有效降低肺部感染發(fā)生率對(duì)改善透析患者預(yù)后具有重大意義。筆者通過(guò)回顧性分析四川大學(xué)華西醫(yī)院血透中心因肺部感染住院的MHD患者的臨床資料，分析和總結(jié)血透相關(guān)性肺炎（hemodialysisassociated pneumonia，HDAP）的臨床特點(diǎn)和易感因素，為持續(xù)優(yōu)化血透管理提供一定的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017年1月～2019年12月在醫(yī)院行維持性血液透析治療的患者的臨床資料，將在此期間因肺部感染住院的患者數(shù)據(jù)與未發(fā)生住院事件的患者（此類患者病情穩(wěn)定，可減少混雜因素影響）進(jìn)行比較。本研究中肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016版中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺炎發(fā)生在住院72 h后；（2）出院10 d內(nèi)再次入院；（3）在其他醫(yī)院住院超過(guò)48 h轉(zhuǎn)院的；（4）透析齡<3個(gè)月以及每周透析次數(shù)少于3次。

1.2 觀察指標(biāo) 查找病歷獲取以下資料：（1）患者一般特征、基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、治療用藥等臨床信息。因醫(yī)院透析中心患者平均每3個(gè)月進(jìn)行一次血透質(zhì)量評(píng)估，故提取一段時(shí)間內(nèi)的多次檢查結(jié)果取平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。針對(duì)肺部感染患者，提取入院前1年內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果取平均值；對(duì)無(wú)住院事件患者，提取觀察期最后1年（即2019年）的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果取平均值?；颊叩耐肝鳊g截止到2017年1月1日計(jì)算。（2）住院期間痰液病原學(xué)檢查結(jié)果。（3）記錄肺炎患者住院時(shí)長(zhǎng)和轉(zhuǎn)歸情況（出院或死亡）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素Logist ic回歸模型分析肺部感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 在本研究觀察期內(nèi)，資料完整的MHD患者共268例，其中128例患者發(fā)生162人次住院，未住院患者140例。48例患者因肺部感染發(fā)生53人次住院，占住院病因比例的32.7%。肺部感染患者中男性28例（58.3%），女性20例（41.7%）。與無(wú)住院事件組比較，肺部感染組平均年齡較大，合并糖尿病以及慢性阻塞性肺疾病（COPD）的比例更高（P<0.05），而性別比例、透析齡、激素和免疫抑制劑使用比例、是否使用靜脈鐵劑比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 兩組患者的透析充分性指標(biāo)（spKt/V）、血紅蛋白、白細(xì)胞總數(shù)和淋巴細(xì)胞絕對(duì)值沒(méi)有明顯差異（P>0.05）；肺部感染組的血清白蛋白水平較對(duì)照組低，而C反應(yīng)蛋白（CRP）升高（P<0.05）（表2）。

表1 MHD肺部感染組和無(wú)住院事件組基本情況比較[n(%)]

表2 MHD肺部感染組和無(wú)住院事件組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.3 MHD肺部感染患者微生物學(xué)分析 53人次肺部感染病例均采集痰液標(biāo)本進(jìn)行病原菌檢查，僅20人次獲得陽(yáng)性結(jié)果（37.7%）。其中，細(xì)菌感染17例（85.7%），直菌感染3例（14.3%）。細(xì)菌感染中，以肺炎鏈球菌最常見(jiàn)，占35.3%，其次為肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌（表3）。檢出1例多重耐藥的銅綠假單胞菌（5.6%）。直菌感染中2例為白色念珠菌，1例為煙曲霉菌。

表3 MHD肺部感染患者痰液細(xì)菌分布

表4 MHD肺部感染危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.4 MHD肺部感染患者的轉(zhuǎn)歸 53人次MHD肺部感染患者經(jīng)過(guò)治療后，治愈51人次，死亡2例（3.77%）。平均住院天數(shù)為（10.85±5.09）d。

2.5 MHD患者肺部感染的危險(xiǎn)因素分析 使用多因素Logistic回歸方程分析，相關(guān)的危險(xiǎn)因素賦值如下：年齡（0：年齡<60歲，1：年齡>60歲）、血清白蛋白（0:白蛋白≥35 g/L,1:白蛋白<35 g/L）、COPD病史（0:無(wú)，1:有）、合并糖尿?。?:無(wú)，1:有）、CRP以連續(xù)變量納入模型。結(jié)果顯示，高齡、白蛋白水平偏低、高C反應(yīng)蛋白和有COPD病史的MHD患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)性增加，其中COPD病史（O R=25.111）和低白蛋白（OR=21.563）的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)最高（表4）。糖尿病沒(méi)有進(jìn)入回歸方程，不能認(rèn)為該因素可增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3 討論

感染是透析患者死亡的第二大病因，而肺部感染又占其中五分之一[6]。因此，積極防治肺部感染對(duì)于延長(zhǎng)透析患者的壽命具有重要意義。因?yàn)楦啐g患者比例大、合并癥多、免疫力低下以及反復(fù)出入醫(yī)療機(jī)構(gòu)等特點(diǎn)，MHD患者是肺部感染的易感人群。2005年，考慮到這部分人群的特殊性，美國(guó)胸科學(xué)會(huì)與感染病學(xué)會(huì)曾建議初始經(jīng)驗(yàn)性治療參照醫(yī)院獲得性感染[7]。但隨后國(guó)外的一些研究卻發(fā)現(xiàn)，血透相關(guān)性肺炎在病原菌譜、疾病嚴(yán)重程度等方面與普通社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）無(wú)明顯差異，故而對(duì)上述指南的建議提出了質(zhì)疑[8]。目前，國(guó)內(nèi)在這方面的研究還不夠深入，需要給予更多的關(guān)注，以掌握本國(guó)MHD肺部感染的臨床特點(diǎn)，從而為制定合理的防治方案提供依據(jù)。

本研究回顧性分析了近3年在醫(yī)院血透中心行MHD治療且發(fā)生了肺部感染的患者的臨床資料。通過(guò)與未發(fā)生住院事件的患者對(duì)比發(fā)現(xiàn)，年齡增大和有COPD病史的患者更易罹患肺部感染，這與既往的研究結(jié)論一致[9]。糖尿病人在感染組所占的比例更大，提示它可能是危險(xiǎn)因素之一。既往的研究已顯示糖尿病引起的代謝紊亂會(huì)削弱自身免疫力，包括白細(xì)胞的粘附、趨化和吞噬作用以及抗氧化系統(tǒng)的殺菌能力等[10]。并且，合并糖尿病的血透患者更易因水鈉潴留而導(dǎo)致肺水腫，此時(shí)呼吸道局部的清潔能力下降，容易滋生病原菌。然而，本研究的分析沒(méi)能顯示出糖尿病增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，推測(cè)可能與納入的病例數(shù)較少有關(guān)。因此，對(duì)于合并糖尿病的MHD患者仍需提高肺部感染的防護(hù)。目前，糖尿病腎病已逐漸成為找國(guó)ESRD的主要原發(fā)疾病，患者數(shù)量龐大，應(yīng)引起臨床高度的重視。在藥物引起的肺部感染風(fēng)險(xiǎn)方面，有研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的應(yīng)用是慢性腎臟病患者（chronic kidney disease,CKD）發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素[11]。本研究結(jié)果顯示，在肺部感染組使用上述兩種藥物的患者比例并不高于對(duì)照組。出現(xiàn)這種差異的原因，可能是相比于透析前期的CKD患者，血透人群使用的藥物劑量通常較小，不足以明顯抑制機(jī)體的免疫功能。另外，靜脈鐵劑是血透患者常用的藥物，而游離鐵作為細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，本研究特別關(guān)注了常規(guī)使用靜脈鐵劑與MHD肺部感染的相關(guān)性。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析沒(méi)有得到陽(yáng)性結(jié)果，這說(shuō)明靜脈鐵劑并未顯著增加新發(fā)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，只需要在已經(jīng)感染的情況下避免使用。在實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果方面，感染組患者具有較低的白蛋白水平和更高的CRP值，這正是營(yíng)養(yǎng)不良炎癥綜合征（malnutrition-inflammation complex syndrome,MICS）的特點(diǎn)。MICS是慢性腎衰竭患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，與血液透析患者的生存質(zhì)量和病死率密切相關(guān)[12]。在持續(xù)的炎癥狀態(tài)下，機(jī)體免疫力下降，對(duì)病原菌的殺傷和清除能力下降，感染風(fēng)險(xiǎn)增高。Ho等[13]的研究也發(fā)現(xiàn)MICS是腹透患者心血管疾病和感染事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。因此，積極糾正血透患者的蛋白營(yíng)養(yǎng)不良、通過(guò)充分的透析來(lái)改善炎癥狀態(tài)等措施有利于增強(qiáng)患者的自身免疫力，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，MHD患者肺部感染的主要病原菌是肺炎鏈球菌，和普通人群的CAP一致。Kawasaki等[14]的一篇回顧性觀察研究發(fā)現(xiàn)，在69例HDAP患者的呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果中最常見(jiàn)的是金葡菌。筆者認(rèn)為血透患者的肺部感染源主要還是受到當(dāng)?shù)氐娜丝诿芏?、病原菌的傳播途徑以及流行的病原菌譜的影響，不同國(guó)家和地區(qū)具有各自的特點(diǎn)。另外，盡管所有的肺部感染患者都被采集了痰液標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查，但僅僅只有不到40%的病例得到了陽(yáng)性結(jié)果。這與文獻(xiàn)報(bào)道的比例接近[15]。痰標(biāo)本低檢出率的原因可能有：未能取到深部痰液、標(biāo)本采集前已使用了抗生素、檢測(cè)方法對(duì)病原菌不敏感性或無(wú)法檢出，以及可能存在的非細(xì)菌性感染性肺炎（如病毒性肺炎）,而大多數(shù)情況下，并未常規(guī)進(jìn)行病毒相關(guān)的檢查。據(jù)美國(guó)2015年的一篇研究報(bào)道，CAP中有27%的病例檢出病毒[16]。因此，依賴痰培養(yǎng)的結(jié)果來(lái)分析肺部感染的病原學(xué)特點(diǎn)是具有相當(dāng)大的局限性，臨床醫(yī)生需要結(jié)合多方面的證據(jù)綜合判斷病情。本研究結(jié)果也未顯示出MHD患者有更高的發(fā)生多重耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。此前韓國(guó)的一篇文獻(xiàn)也指出HDAP并非是多耐菌株出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因子[17]。

綜上所述，本研究結(jié)果反應(yīng)出MHD患者的肺部感染與普通CAP的臨床特點(diǎn)相似。年齡大、合并COPD、蛋白營(yíng)養(yǎng)不良和炎癥狀態(tài)是血液透析患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素。本研究的不足之處是單中心的回顧性研究，納入的病例數(shù)較少。今后還需要進(jìn)一步開(kāi)展樣本量更大、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)探討MHD肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)因子和防治措施。