謝汶倚，張小維，萬小亮，呂晗希，唐 荔

非計劃重返ICU是指患者在同一次住院期間，由于各種原因致短時間內(nèi)病情加重，需要再次返回ICU進(jìn)行治療[1]。研究表明[2-3]，重返ICU與住院死亡率增高、住院時間延長、醫(yī)療費用顯著增加相關(guān)。這一群體的高死亡率促使非計劃重返ICU的發(fā)生現(xiàn)狀受到各國家或地區(qū)的廣泛關(guān)注[4]，美國重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會，澳大利亞和新西蘭重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會、歐洲重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會[5-6]以及找國衛(wèi)生健康委員會等專業(yè)協(xié)會[7]均將非計劃重返ICU率作為績效衡量標(biāo)準(zhǔn)或ICU質(zhì)量評價指標(biāo)。既往研究探討了內(nèi)科ICU、外科ICU、兒科ICU、神經(jīng)ICU等不同類型重癥患者非計劃重返ICU的發(fā)生率及影響因素，但目前為止，鮮有研究關(guān)注呼吸重癥患者的非計劃重返ICU。本研究擬通過回顧性隊列研究，分析本中心近年來呼吸重癥患者非計劃重返ICU的發(fā)生現(xiàn)狀和危險因素，以期為制定相應(yīng)的治療、護(hù)理策略，減少呼吸重癥患者非計劃重返ICU的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月～2020年12月期間四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（respiratory intensive care unit，RICU）收治的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）首次ICU住院時間≥24 h；（3）首次ICU住院的治療結(jié)局為好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)到普通病房繼續(xù)治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺移植術(shù)后患者；（2）電子病歷資料不全的患者；（3）首次ICU住院的治療結(jié)局為好轉(zhuǎn)，但轉(zhuǎn)出去向為其他醫(yī)院的患者；（4）首次入住RICU期間，因各種原因轉(zhuǎn)入另一ICU繼續(xù)治療的患者。

1.2 研究方法 本研究患者同一次住院期間從ICU轉(zhuǎn)出至普通病房治療后病情發(fā)生改變，再次轉(zhuǎn)回ICU，被認(rèn)定為非計劃重返ICU，若患者在同一次住院期間發(fā)生多次非計劃重返ICU，則只納入首次重返。在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上設(shè)計資料收集表，經(jīng)咨詢重癥醫(yī)學(xué)、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)的專家后進(jìn)行修訂，形成最終的觀察指標(biāo)，包括：（1）一般資料，包括性別、年齡；（2）首次ICU住院期間基本情況，如APACHE-Ⅱ評分、首次ICU住院天數(shù)、有創(chuàng)機械通氣天數(shù)、用藥情況等；（3）轉(zhuǎn)科前相關(guān)情況：如轉(zhuǎn)出前GCS（Glasgow Coma Scale）評分、攜帶氣管切開導(dǎo)管情況、轉(zhuǎn)出前呼吸支持方式；（4）轉(zhuǎn)出后情況：如譫妄、誤吸、咳嗽、痰液情況；（5）既往史。通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，由雙人核對后進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SAS9.4軟件完成統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。以是否發(fā)生重返ICU為因變量，其他單因素分析有意義的變量為自變量，進(jìn)行Logi sti c逐步回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非計劃重返ICU發(fā)生率 本研究共納入459例患者資料，其中男289例（63.0%），女170例（37.0%），年齡18～93（61.46±0.78）歲。66例患者在首次轉(zhuǎn)出后非計劃重返ICU，重返率為14.4%，其中，24 h、48 h、72 h、7d內(nèi)非計劃重返ICU發(fā)生率分別為2%（9例），4.1%（19例），5.2%（24例），8.7%（40例），見表1。

表1 呼吸重癥患者非計劃重返ICU發(fā)生率[n(%)]

2.2 非計劃重返ICU的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，呼吸重癥患者是否非計劃重返ICU與年齡，APACHE-Ⅱ評分、首次ICU住院天數(shù)、轉(zhuǎn)出前GCS評分、轉(zhuǎn)出時是否攜帶氣管切開導(dǎo)管、轉(zhuǎn)出前呼吸支持方式、停止有創(chuàng)通氣至轉(zhuǎn)科之間的時間間隔、慢性心血管疾病史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病史、慢性腎臟疾病史、合并腦卒中、合并糖尿病、轉(zhuǎn)出后發(fā)生譫妄、轉(zhuǎn)出后發(fā)生誤吸、咳痰無力、痰液較多等因素相關(guān)（P<0.05），見表2。

2.3 非計劃重返ICU的多因素分析 以是否發(fā)生非計劃重返ICU為因變量，單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行Logistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示，APACHE-Ⅱ評分、轉(zhuǎn)出后發(fā)生誤吸、咳痰無力、痰液較多是呼吸重癥患者非計劃重返ICU的獨立影響因素，見表3。

3 討論

3.1 呼吸重癥患者非計劃重返ICU的發(fā)生率較高本研究結(jié)果顯示，呼吸重癥患者24 h、48 h、72 h、7 d內(nèi)、同一次住院期間內(nèi)的非計劃重返ICU率分別為2%、4.1%、5.2%、8.7%、14.4%，較國內(nèi)胡佳民等[8]、郝芳芳等[9]的報道高，這可能與呼吸重癥患者的特點有關(guān)。胡佳民等[8]的研究對象為綜合ICU患者，郝芳芳等[9]的研究對象為外科重癥患者，而呼吸重癥患者具有高齡老年人多、慢性疾病史多、合并癥多等特點，且呼吸系統(tǒng)疾病患者大多咳嗽能力較差，ICU的特級護(hù)理能有效地幫助其清除呼吸道分泌物，但普通病房的診療環(huán)境不一定能做到，因而相較于綜合ICU或其他亞?？艻CU的患者，呼吸重癥患者可能更容易發(fā)生非計劃重返。胡佳民等[8]的研究結(jié)果中也提到，在綜合ICU中，入科診斷為呼吸系統(tǒng)疾病的患者非計劃重返的概率是其他診斷患者的5.625倍，該結(jié)論與本研究結(jié)果一致。根據(jù)研究對象的不同，國外ICU非計劃重返率為1.3%～19.8%[6,10-13]，但沒有檢索到專門報道呼吸重癥患者非計劃重返ICU發(fā)生率的文獻(xiàn)，因此無法準(zhǔn)確比較發(fā)生率。

48 h內(nèi)或2個完整日內(nèi)（30～60 h之間）的非計劃重返ICU率被認(rèn)為更多地與醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量有關(guān)，而超過2個日內(nèi)的非計劃重返ICU則更多地被認(rèn)為與患者不可逆轉(zhuǎn)的疾病發(fā)展相關(guān)[10]。本研究中，4.1%（19例）的患者在轉(zhuǎn)出后48 h內(nèi)非計劃重返ICU，發(fā)生率較高，提示呼吸重癥患者的非計劃重返ICU問題需要引起重視。

3.2 呼吸重癥患者非計劃重返ICU的危險因素與其他?？艻CU患者不同 既往研究中，機械通氣時間長[15]、首次ICU住院時間長[16]、高齡[17]、合并癥多[18]、疾病嚴(yán)重[18]等因素被廣泛認(rèn)為是非計劃重返ICU的危險因素，但在本研究中，除了APACHE-Ⅱ評分之外，以上提到的其他因素均沒有進(jìn)入Logistic回歸分析。本研究在以往研究的基礎(chǔ)之上，納入了可能影響呼吸重癥患者疾病結(jié)局的譫妄發(fā)生情況、誤吸發(fā)生情況、咳嗽能力、痰液量、轉(zhuǎn)出時是否氣管切開、轉(zhuǎn)科時呼吸支持方式等因素，結(jié)果顯示，除了APACHE-Ⅱ評分之外，誤吸、咳痰無力、痰液較多3個變量是呼吸重癥患者發(fā)生非計劃重返ICU的獨立危險因素。無論年齡如何、機械通氣時間多長，對于呼吸重癥患者來說，停止機械通氣后能夠保持呼吸道的通暢是非常重要的。誤吸、咳痰無力、痰液多等均可能導(dǎo)致患者呼吸功能受限、感染加重，從而導(dǎo)致疾病轉(zhuǎn)向惡化。因此，從預(yù)防誤吸、指導(dǎo)有效咳嗽、加強幫助清理呼吸道等角度出發(fā)，或許能夠降低呼吸重癥患者非計劃重返ICU的發(fā)生率。ICU內(nèi)工作人員多，護(hù)理密度高，患者的病情變化可以被及時發(fā)現(xiàn)，但在轉(zhuǎn)入普通病房時，患者可能仍然處于較危重的狀態(tài)，仍然需要加強觀察和護(hù)理。對于痰液較多、咳痰無力的患者，加強康復(fù)訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練，合理地霧化治療、拍背排痰非常重要。普通病房醫(yī)護(hù)人員需要嚴(yán)格掌握誤吸的預(yù)防方法，尤其是攜帶氣管切開導(dǎo)管患者的誤吸預(yù)防，并加強對患者和家屬的健康教育，避免因家屬或患者的失誤造成誤吸。此外，對于呼吸重癥患者來說，在做出轉(zhuǎn)出ICU的決策之前，對患者進(jìn)行合理的評估也很有必要，本研究結(jié)果可為重癥科的醫(yī)生做傳出決策提供參考。

表2 非計劃重返ICU的單因素分析(n=459)

本研究回顧性分析呼吸重癥患者3年內(nèi)的非計劃重返ICU發(fā)生率，并探討了其發(fā)生的危險因素。呼吸重癥患者非計劃重返ICU的發(fā)生率較其他類型ICU患者高，APACHE-Ⅱ評分、誤吸發(fā)生、咳痰無力、痰液較多是其獨立危險因素，可作為臨床醫(yī)療護(hù)理決策參考。本研究樣本量較小、代表性不足，今后可考慮前瞻性、大樣本研究，更全面地探討找國呼吸重癥患者的非計劃重返ICU現(xiàn)狀?；蚩煽紤]構(gòu)建呼吸重癥患者非計劃重返ICU的風(fēng)險預(yù)測模型、開發(fā)風(fēng)險預(yù)測工具，為臨床醫(yī)療護(hù)理工作做進(jìn)一步指導(dǎo)。

表2 非計劃重返ICU的單因素分析（n=459）

表3 呼吸重癥患者非計劃重返ICU的多因素Logistic回歸分析