程 佳，江 鑄，史懷淮，曾 麗

兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入（PPP-PA）被認(rèn)為是妊娠中晚期的急重癥，是圍產(chǎn)期子宮切除、早產(chǎn)和圍產(chǎn)兒死亡的重要原因，患者子宮切除率高達(dá)66%并常伴有膀胱、輸尿管損傷等，而由PPP-PA大出血引起的孕產(chǎn)婦病死率高達(dá)7%[1-2]。由于妊娠期復(fù)雜的生理結(jié)構(gòu)變化等因素，目前很難對(duì)PPP-PA進(jìn)行最終診斷，磁共振成像（MRI）是目前診斷PPP-PA的常用影像學(xué)方法，雖然可在一定程度上對(duì)PPP情況作出診斷，但在是否合并PA這一重要情況的檢測方面不甚理想[3-4]。已有研究表明，包括甲胎蛋白（AFP）、肌酸激酶（CK）和人絨毛膜促性腺激素（HCG）在內(nèi)的多種血清學(xué)指標(biāo)異常與PA存在一定相關(guān)性，可用于PPP-PA的嚴(yán)重程度評(píng)估[5-7]。因此本研究比較了MRI和上述血清學(xué)檢測方法對(duì)PPP-PA的檢測效果，并評(píng)價(jià)了兩種方法聯(lián)用在PPP-PA患者臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2019年9月～2020年8月在醫(yī)院就診的60例PPP-PA患者為研究組，選取同一時(shí)期來院就診的60例單純PPP患者為對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)參考《前置胎盤的診斷與處理指南（2020）》中的定義為[8]：定期來醫(yī)院產(chǎn)檢的單胎妊娠產(chǎn)婦，既往存在剖宮產(chǎn)史且本次妊娠以手術(shù)病理檢查認(rèn)定為PPP-PA的納入研究組，單純PPP的納入對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠患者、非定時(shí)產(chǎn)檢患者、產(chǎn)檢檢測出胎兒畸形或妊娠合并癥患者。研究組患者中初產(chǎn)婦42例，經(jīng)產(chǎn)婦18例，產(chǎn)婦年齡為20～38（27.09±3.13）歲，妊娠終止的時(shí)間為25～40（35.2±3.13）w，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3（1.23±0.17）次。對(duì)照組患者的基本信息如下：初產(chǎn)婦39例，經(jīng)產(chǎn)婦21例，產(chǎn)婦年齡為21～37（26.26±3.08）歲，妊娠終止的時(shí)間為24～39（33.2±3.35）w，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3（1.35±0.22）次。兩組患者的產(chǎn)婦年齡、平均孕周和平均剖宮產(chǎn)次數(shù)等臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 檢測方法

1.2.1 產(chǎn)前MRI檢測 產(chǎn)前MRI檢測所用儀器為醫(yī)院超聲科所有的西門子公司的1.5T的MRI掃描儀，檢測時(shí)儀器設(shè)置參數(shù)為3.0 ms的回波時(shí)間，檢測重復(fù)時(shí)間1.5 ms，MRI掃描層厚度設(shè)置為4 mm，掃描窗口設(shè)置為300 mm×400 mm，檢測時(shí)使產(chǎn)婦檢查前適當(dāng)充盈膀胱，檢查時(shí)取平臥位，充分暴露腹部，對(duì)其宮底到恥骨聯(lián)合之下位置實(shí)施T2W1矢狀位、DWI矢狀位和T1W1橫軸面掃描。掃描時(shí)主要對(duì)產(chǎn)婦的子宮形狀、胎盤厚度、內(nèi)膜缺損程度和血管影響表現(xiàn)等進(jìn)行記錄分析。

1.2.2 血清學(xué)指標(biāo)檢測 相關(guān)檢測指標(biāo)包括AFP、CK和HCG均由醫(yī)院檢驗(yàn)科完成，其中AFP值檢測采用電化學(xué)免疫分析法，CK值檢測采用免疫連續(xù)檢測法，HCG檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）過篩法。

1.3 觀察指標(biāo) 本研究的產(chǎn)前MRI檢測結(jié)果由醫(yī)院超聲科2名經(jīng)驗(yàn)豐富的閱片醫(yī)師閱片后綜合得出，閱片時(shí)為保障實(shí)驗(yàn)客觀性，閱片醫(yī)師對(duì)本研究的開展均不知情，閱片也采用雙盲法進(jìn)行，當(dāng)兩名閱片醫(yī)師對(duì)檢測結(jié)果判斷不一致時(shí)轉(zhuǎn)呈上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行結(jié)果判讀。MRI主要觀察：（1）T2W1矢狀位的子宮頸覆蓋和胎盤下部情況；（2）DWI矢狀位的胎盤大血管影和子宮后壁情況；（3）T1W1橫軸面的胎盤大血管影情況。血清學(xué)指標(biāo)檢測以檢驗(yàn)科出具報(bào)告為標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)3項(xiàng)指標(biāo)中出現(xiàn)兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上陽性時(shí)判斷為陽性，MRI和血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合檢測結(jié)果中有任意一項(xiàng)出現(xiàn)陽性結(jié)果即判定為陽性[9]。計(jì)算上述方法的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確度時(shí)以醫(yī)院病理科出具的PPP-PA病理診斷結(jié)果為判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)比較兩組之間的差異性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前MRI檢測結(jié)果 研究組T2W1矢狀位的子宮頸覆蓋和胎盤下部情況、DWI矢狀位的胎盤大血管影和子宮后壁情況和T1W1橫軸面的胎盤大血管影情況檢出率均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)前MRI檢測結(jié)果比較

2.2 產(chǎn)前血清學(xué)檢測結(jié)果 研究組的產(chǎn)前AFP、CK和HCG分 別 為 （384.27±32.16）ng/ml、（125.79±27.48）U/L和（293.38±35.24）ng/ml，均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)前血清學(xué)檢測結(jié)果比較

2.3 產(chǎn)前MRI和血清學(xué)檢測的診斷價(jià)值比較采用MRI方法診斷PPP-PA的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確度分別為85.00%、93.33%和89.17%；采用血清學(xué)檢測診斷PPP-PA的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確度分別為68.33%、90.00%和79.17%。MRI和血清學(xué)檢測方法的特異性差異不顯著（P>0.05），但是MRI方法的檢測靈敏度（P<0.05）和準(zhǔn)確度（χ2=6.271，P<0.05）均顯著高于血清學(xué)檢測方法，見表3。

表3 產(chǎn)前MRI和血清學(xué)檢測的診斷價(jià)值比較

此外，MRI和/或血清學(xué)檢測陽性者為57例，兩者聯(lián)合檢測的靈敏度為97.50%，明顯高于單一使用MRI檢測（P＜0.05）或血清學(xué)檢測（P＜0.05）。兩者聯(lián)合檢測的特異性為83.33%，與單一使用MRI或血清學(xué)檢測方法的特異性比較統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著（P>0.05）。

3 討論

1993 年，Chattopa dhyay等首先研究了前置胎盤、PA與既往剖宮產(chǎn)的關(guān)系并首次提出了PPP的概念，PPP是一種覆蓋在剖宮產(chǎn)瘢痕（即子宮前下段）上的前置胎盤，大概率會(huì)引發(fā)PA、產(chǎn)后出血、子宮切除和鄰近器官損傷等嚴(yán)重妊娠后果[10-11]。而PA的過程復(fù)雜，其發(fā)病機(jī)制也越來越受到重視，包括蛻膜丟失、滋養(yǎng)層浸潤性增強(qiáng)和子宮螺旋動(dòng)脈異常再灌注等在內(nèi)的多種因素被認(rèn)為是通過相互作用和相互影響導(dǎo)致PA的3個(gè)重要病理生理基礎(chǔ)。但是在某些情況下，這3種類型可能共存，并在隨后的妊娠中繼續(xù)惡化。由于妊娠期復(fù)雜的生理結(jié)構(gòu)變化等因素，目前很難對(duì)PPP-PA進(jìn)行最終診斷，MRI雖然可在一定程度上對(duì)PPP情況作出診斷，但在是否合并PA這一重要情況的檢測方面不甚理想。為此本研究比較了MRI和上述血清學(xué)檢測方法對(duì)PPP-PA的檢測效果，并評(píng)價(jià)了兩種方法聯(lián)用在PPP-PA患者臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，PPP-PA在MRI檢查中主要表現(xiàn)的影像學(xué)特征為子宮頸口覆蓋，胎盤下部信號(hào)不均，胎盤出現(xiàn)大血管影且部分表現(xiàn)為高不均勻信號(hào)，子宮后壁肌肉多模糊，且信號(hào)不規(guī)則。對(duì)上述PPP-PA的MRI影像學(xué)特征進(jìn)行數(shù)據(jù)分析可知，研究組T2W1矢狀位的子宮頸覆蓋和胎盤下部情況、DWI矢狀位的胎盤大血管影和子宮后壁情況和T1W1橫軸面的胎盤大血管影情況檢出率均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），該結(jié)果與李萍萍等[2]和李慶香等[12]的研究結(jié)論一致。對(duì)包括AFP、CK和HCG在內(nèi)的多種PA相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測結(jié)果顯示，研究組的產(chǎn)前AFP、CK和HCG分別為（384.27±32.16）ng/ml、（125.79±27.48）U/L和（293.38±35.24）ng/ml，均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），說明產(chǎn)前PA相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)對(duì)判斷PPP是否合并PA具有一定指導(dǎo)意義，結(jié)果和范田依等[7]和唐毓堃等[13]的研究結(jié)論一致。

本研究還對(duì)MRI聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)檢測方法對(duì)PPP-PA的診斷效能進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，以手術(shù)病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI和血清學(xué)檢測方法的特異性差異不顯著（P>0.05），但是MRI方法的檢測靈敏度（P<0.05）和準(zhǔn)確度（P<0.05）均明顯高于血清學(xué)檢測方法。此外，MRI和血清學(xué)檢測聯(lián)合檢測的靈敏度為97.50%，明顯高于單一使用MRI檢測（P＜0.05）或血清學(xué)檢測（P＜0.05）。兩者聯(lián)合檢測的特異性為83.33%。上述結(jié)果表明，針對(duì)PPP-PA診斷而言，MRI方法的診斷價(jià)值更高，而聯(lián)用MRI和血清學(xué)檢測相比于單一手段可在檢測靈敏度上得到更大提升，因此兩者聯(lián)合檢測對(duì)于PPP-PA的臨床診斷具有重要的參考價(jià)值。