高冬梅，趙藝欣，肖楓林，玄 方，于 海，張志勇，李明旭

急性腎損傷（acute kidney injury,AKI）是各種病理性因素導致的腎功能短時間內(nèi)快速降低而出現(xiàn)的綜合征。AKI是臨床常見的危重癥疾病，85%來自發(fā)展中國家，住院人群檢出率為10.7%～21.0%不等，心臟大血管術(shù)后發(fā)生率高達49.4%，早期識別并有效干預可顯著改善預后[1-5]。研究顯示，AKI可誘發(fā)多種神經(jīng)-體液機制激活，其中腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system,RAS）最顯著，AngⅡ表達活性增高[6-7]。但是，腎損傷持續(xù)存在可加劇形成腎臟器質(zhì)性病變，早期腎間質(zhì)纖維化。有研究表明，腎間質(zhì)纖維化進展與血清膠原蛋白Ⅰ（Col-Ⅰ）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）和PDGF有關(guān)，PDGF-BB上調(diào)了PDGF-β受體的表達，加劇了血管異常，促進腎間質(zhì)纖維化，并可通過骨髓源性內(nèi)皮祖細胞改善了周細胞-成肌纖維細胞的轉(zhuǎn)化[8]。本研究針對不同程度AKI接受CRRT的患者，評估抑制AngⅡ途徑對PDGF表達的影響，分析其與腎纖維化的關(guān)系，以提供腎纖維化影響因素的新理念，并更充分地理解AKI患者行CRRT的治療意義。

1 資料與方法

1.1 基本資料 收集2016年2月～2020年5月醫(yī)院腎臟內(nèi)科住院患者共124例，根據(jù)2012年KDIGO標準[9]共分成兩組：（1）對照組（腎功能正常組）共56例（男26例，女30例），年齡22～65（44.98±12.14）歲；納入標準：腎穿刺活檢提示腎小球微小病變，不伴有血肌酐升高、電解質(zhì)及酸堿紊亂，尿量正常者；（2）研究組（腎功能分類標準參照AKI診斷標準[9]，進入CRRT程序的研究組納入標準參照下列標準≥1條[10-11]）68例（男33例，女35例），年齡25～68（46.13±11.36）歲。排除標準：（1）年齡<18歲，年齡>75歲；（2）多器官功能衰竭；（3）危重癥；（4）臨終狀態(tài)；（5）預期無法完成研究。退出標準：（1）合并嚴重并發(fā)癥；（2）轉(zhuǎn)診；（3）研究期內(nèi)中止研究的各種因素。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后展開。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 所有受試者均需詳細記錄病史、體格檢查、心電圖、胸片等入院常規(guī)檢查，并采集年齡、性別、體重、身高以及電解質(zhì)、肝腎功能等實驗室指標。

1.2.2 CRRT治療 入組AKI患者使用雙腔靜脈導管建立股靜脈或頸內(nèi)靜脈通路，使用BRAUN透析機（德國）、AV600過濾器（費森尤斯，德國）治療，模式選用持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH），流量為150～200 ml/min，置換液量為2000～2500 ml/h，無出血患者采用低分子量肝素（江蘇大同盟制藥有限公司，批號：20200106）（前稀釋法，沿中心靜脈微量泵入，初始劑量2000～4000 IU，維持量200～400 IU/h）抗凝（動態(tài)監(jiān)測抗Xa因子活性，維持在0.25～0.35 IU/ml，如合并繼發(fā)性氣道、消化道、皮下出血等，則調(diào)整為枸櫞酸抗凝方案）；出血及出血傾向患者采用枸櫞酸鈉（四川南格爾生物科技有限公司，批號：200423288）抗凝（前稀釋法，沿中心靜脈微量泵入，初始劑量180 ml/h持續(xù)泵入，每2～4 h同步測量濾器前、后游離Ca2+水平，根據(jù)濾器前Ca2+調(diào)整枸櫞酸鈉速度，濾器前Ca2+維持在0.2～0.4 mmol/L，中心靜脈持續(xù)泵入10%葡萄糖酸鈣，將濾器后Ca2+維持在1.00～1.35 mmol/L）[12-13]。

1.2.3 檢測項目 在CRRT治療前及治療后12 h、24 h分別抽取AKI組和對照組靜脈血2 ml，在4℃、2000 r/min，離心10 min后，取血清置-20℃環(huán)境內(nèi)保存，并于3 w內(nèi)檢測完畢。血生化指標采用7600型全自動生化分析儀測定：鈉（Na+）、鉀（K+）、鈣（Ca2+）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、血紅蛋白（Hb）水平。

1.2.4 PDGF、AngⅡ水平測定 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法測定，PDGF試劑盒購自Sigma公司，規(guī)格96T；AngⅡ試劑盒購自Abcam公司，規(guī)格96T，均嚴格按照產(chǎn)品說明書步驟操作。

1.2.5 隨訪及療效評價 對出院患者進行隨訪，詳細記錄對照組和AKI組經(jīng)CRRT治療腎功能轉(zhuǎn)歸后再次惡化時間，以出院后再次入院接受CRRT標記為惡性事件，出院后患者均需定期隨訪并記錄生存狀態(tài)，如研究期間出院后發(fā)生因未知因素無法再次入院而中斷研究的患者或不接受門診、電話、微信等任何方式隨訪的患者，則不納入本研究。經(jīng)電話、門診、微信等多渠道隨訪方式仍無法聯(lián)系的患者標記為失訪。

1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，兩組間比較采用t檢驗，病例組治療前后采用配對t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，各指標間相關(guān)性采用Spearman分析，其顯著性檢驗設(shè)置為95%可信區(qū)間，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者的臨床基線資料 本研究共納入56例腎功能正?；颊咦鳛閷φ战M，68例AKI患者作為研究組，兩組患者的臨床基線資料比較見表1。AKI組的SCr、BUN、AST、Na+、K+水平較對照組升高（P<0.05）。AKI組的Hb、Ca2+水平較對照組降低（P<0.05）。兩組間的男女比例、年齡、ALT比較無顯著性差異（P>0.05）。

2.2 CRRT治療前后對各組患者臨床指標的影響 AKI組經(jīng)CRRT治療后的SCr、BUN、Na+、K+水平降低（P<0.05）。經(jīng)CRRT治療后Hb、Ca2+水平升高（P<0.05）。AKI組的ALT、AST在CRRT治療前后比較無明顯差異（P>0.05）。見表2。

2.3 CRRT對不同時間節(jié)點AngⅡ、PDGF水平的影響 單因素方差分析結(jié)果顯示：經(jīng)CRRT治療，AKI組的AngⅡ、PDGF的表達水平隨時間延長顯著下降（P<0.05）。見表3。

2.4 CRRT對AKI患者近期預后的影響 CRRT治療后隨訪期為6～36 w，中位時間21 w，對照組1例患者因轉(zhuǎn)為急性腎小球腎炎接受入院治療，AKI組7例患者出院后因各種因素腎功能惡化再次入院行CRRT治療，兩組患者均無死亡。采用Ka pl an-Meier法繪制生存曲線（圖1），Log-rank檢驗提示兩組患者生存率差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.37，P=0.037）。

圖1 兩組患者的生存率比較（Kaplan-Meier法）

3 討論

表1 兩組患者的臨床基線資料比較

表2 CRRT治療前后對AKI組患者臨床指標的影響

表3 CRRT治療AKI組對AngⅡ、PDGF水平不同時間節(jié)點的影響

由于腎前性、腎性、腎后性、藥物毒性、炎癥等致病因素的不同，AKI的發(fā)病、病理生理、分子生物學機制也存在差異。AKI是短時間內(nèi)腎小球濾過率急劇減退，病理生理紊亂顯著，機體處于應(yīng)激狀態(tài)，RAAS系統(tǒng)及致纖維化機制在體內(nèi)廣泛激活[7]。PDGF與炎癥、上皮細胞損害、間質(zhì)及組織損傷關(guān)系密切，在人體多器官表達，參與器官纖維化的病理過程[14]。本研究顯示，AKI發(fā)生時，無論是否接受CRRT治療，PDGF的表達水平明顯高于對照組（P<0.05），與Laurence等[15]研究結(jié)果一致，即AKI發(fā)生時PDGF表達水平更高。Barbara等[16]報道，纖維化涉及多種途徑，PDGF信號通路是主要的介質(zhì)之一，基質(zhì)間質(zhì)細胞同時表達PDGF受體（PDGFR）α和β，他們的激活驅(qū)動細胞外基質(zhì)的增殖、遷移和產(chǎn)生，即纖維化的主要過程，不同器官纖維化或有纖維化傾向患者的PDGF表達水平差異顯著，波動于300～1500 pg/ml之間，本研究所報道的AKI患者在接受CRRT治療前PDGF表達水平與此結(jié)果一致。此外，PDGF屬于小分子物質(zhì)，已被機體或CRRT吸附柱清除，本研究結(jié)果也表明，經(jīng)CRRT治療，PDGF水平較治療前有明顯降低，而且隨治療時間延長，PDGF水平降低更加明顯，但研究中未觀察隨著CRRT的停用，以及AKI病情的進展，更長時間以后PDGF的表達情況，后續(xù)研究將繼續(xù)完善此過程。但本研究也設(shè)計了12 h和24 h兩個時間段，在一定程度上可以證實PDGF與疾病嚴重程度、急性發(fā)作時程等之間的相關(guān)性。

本研究還觀察到對照組、AKI組與CRRT治療后AngⅡ的表達特征，AKI組治療前AngⅡ表達明顯升高，這與AKI發(fā)生時機體處于應(yīng)激狀態(tài)，多種信號通路廣泛激活，其中RAAS系統(tǒng)激活較為明顯，機體的SCr、BUN、AST、Na+、K+、Hb、Ca2+水平表達異常，而RAAS中AngⅡ被認為起到關(guān)鍵性作用，故AngⅡ表達升高符合病理生理學過程。通過CRRT治療，可有效抑制AngⅡ通路，降低AngⅡ表達水平，本研究結(jié)果與Miloradovi?等[17]研究報道一致。此外，一般認為RAAS激活后通過AngⅡ受體（ATR）介導，主要為1型ATR發(fā)揮作用，ATR1激活后直接作用于TGF-β，從而啟動纖維細胞刺激過程，并且可直接上調(diào)PDGF表達水平，增強信號轉(zhuǎn)導，發(fā)揮致纖維化作用[18]。本研究還觀察到，CRRT治療可清除炎癥介質(zhì)、糾正電解質(zhì)紊亂，為患者提供腎臟灌注所需血流，減少臟器處于代謝產(chǎn)物及毒素蓄積狀態(tài)，因此本研究表明，CRRT治療會影響部分臨床指標，與治療前相比，AKI組經(jīng)CRRT治療后的SCr、BUN、Na+、K+水平降低（P<0.05）。

目前尚無大量充分證據(jù)表明PDGF與機體內(nèi)環(huán)境、電解質(zhì)、酸堿平衡之間的相關(guān)性，僅孕婦隊列中的先兆子癇疾病模型血漿PDGF-AA、ANG-1、ANG-2和ANG-1/ANG-2比值在進行了部分說明[19]。本研究在設(shè)計CRRT治療可能會影響AngⅡ、PDGF表達水平的單因素基礎(chǔ)上，未針對AKI發(fā)作期的PDGF與電解質(zhì)、肝功能等多因素的相關(guān)性加以分析，因AngⅡ和PDGF在一定程度上容易受到急性發(fā)作的影響，受到其他組織、細胞代謝產(chǎn)物等不良狀態(tài)的影響。但同時接受CRRT治療后，機體紊亂狀態(tài)被糾正，這種相關(guān)性則被削弱。

此外，本研究還分析了AKI接受CRRT治療后的近期預后評價。設(shè)計CRRT治療后隨訪期為6～36 w，中位時間21 w，通過對各組患者采用Kaplan-Mei er法繪制的生存曲線顯示（圖1），AKI組在CRRT治療后與對照組相比仍存在近期預后的顯著性差異，可能是由于隨訪時間短、整體入組病例數(shù)等因素限制，但CRRT治療的臨床療效卻是顯著有效的，AKI組通過治療無死亡，且在數(shù)周后才再次入院治療。

綜上所述，隨CRRT治療時間延長可顯著抑制AngⅡ途徑，降低PDGF的表達水平；CRRT治療可顯著改善AKI組患者預后，PDGF有望成為AKI近期預后的新型評價指標。