陳振生 李訓(xùn)明 甘筱青

(1南昌大學(xué)管理學(xué)院 江西南昌 330000；2九江順民養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)有限公司；3九江學(xué)院 江西九江 332005)

2015年九部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，通過“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”方式滿足老年人的養(yǎng)老需求，克服“醫(yī)養(yǎng)分離”的弊端。2017年10月，十九大報(bào)告中提出“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”的要求。因此，如何利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，聯(lián)通養(yǎng)老服務(wù)體系，構(gòu)建科學(xué)、高效、多樣的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，滿足多樣化、多層次的養(yǎng)老服務(wù)需求，是當(dāng)前政府、社會(huì)以及學(xué)界關(guān)注的重點(diǎn)。伴隨中國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加速，養(yǎng)老問題凸顯，其主要原因分別是老齡化速度加快，家庭養(yǎng)老功能弱化，平均壽命延長(zhǎng)以及家庭結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致對(duì)養(yǎng)老資源的需求越發(fā)強(qiáng)烈。居家養(yǎng)老模式難以持續(xù)，需要其他養(yǎng)老模式來補(bǔ)充，這為養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展提供了空間[1]。文章以廬山幸福里頤養(yǎng)社區(qū)為例，分析在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目建設(shè)過程中的經(jīng)驗(yàn)、存在的困難與采取的對(duì)策，期望為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的順利推進(jìn)提供理論基礎(chǔ)與實(shí)踐支持。

1相關(guān)文獻(xiàn)回顧

老年人不僅有養(yǎng)老服務(wù)的需求，同時(shí)由于身體機(jī)能的下降，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也逐漸增加。相關(guān)報(bào)告指出，中國(guó)超過一半的老年人不僅承受著慢性病的困擾，而且負(fù)擔(dān)著沉重的經(jīng)濟(jì)壓力，占總?cè)丝诒戎丶s11.4%的65歲以上的老年人，卻產(chǎn)生了近30%的醫(yī)療費(fèi)用[2]。如何讓老人安度晚年，不僅是社會(huì)問題，也是道德問題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將基礎(chǔ)養(yǎng)老設(shè)施，無障礙活動(dòng)，生活照料，醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等服務(wù)集合在一起，突破一般養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源相分離的情況，打通健康管理、疾病預(yù)防及救治、臨終關(guān)懷和養(yǎng)老服務(wù)各環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)對(duì)老年人的一體化服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，即滿足老年人的養(yǎng)老需求，又能提供及時(shí)、專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)[3]。健康是養(yǎng)老的核心問題，但無論是家庭養(yǎng)老模式，社區(qū)養(yǎng)老模式，還是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式，都沒有充分發(fā)揮醫(yī)與養(yǎng)結(jié)合后對(duì)健康的保障作用。張曉杰從需求論和整合照料服務(wù)供給論兩個(gè)方面分析了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的必要性[4]。劉文俊等總結(jié)中國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要有以下方式[5]，如表1所示。

表1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式

目前，中國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是相對(duì)獨(dú)立運(yùn)行。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在提供養(yǎng)老服務(wù)的同時(shí)，僅能提供較少的健康管理服務(wù)，無法提供及時(shí)、專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)；而醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般又較少進(jìn)入養(yǎng)老行業(yè)，造成醫(yī)與養(yǎng)的脫節(jié)。中國(guó)僅有20%左右的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)具備醫(yī)療服務(wù)能力[6]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式是一種有病治病，無病養(yǎng)老，將老年人的健康放在首位，將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的功能相結(jié)合的一種新型養(yǎng)老模式。然而，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為主的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往僅對(duì)老年人提供體檢服務(wù)等基本服務(wù)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合度低；而醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主的模式，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)狀況普遍較好，缺乏擴(kuò)展養(yǎng)老服務(wù)的動(dòng)力[7]。養(yǎng)老、醫(yī)療的分離不僅增加老年人就醫(yī)成本，同時(shí)也加劇了就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為破解養(yǎng)老問題提供了較好的切入點(diǎn)。吳勝輝(2019)介紹了某二級(jí)公立醫(yī)院設(shè)置養(yǎng)老中心的過程中，在自身定位、規(guī)模設(shè)計(jì)、功能布局，基建重點(diǎn)等方面的經(jīng)驗(yàn)[8]；李香等(2019)介紹了廣東省第二中醫(yī)院參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目中采取“企業(yè)托管醫(yī)養(yǎng)”的具體運(yùn)營(yíng)管理模式[9]；白成寶(2020)研究了一所民營(yíng)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的實(shí)踐效果、存在的問題和解決辦法[10]。朱昱璇(2020)對(duì)比了不同“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式，分析了典型案例的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)[11]。盡管學(xué)者對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”項(xiàng)目建設(shè)進(jìn)行了廣泛的分析，然而大部分研究集中于如何將現(xiàn)有養(yǎng)老資源或醫(yī)療資源進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，缺乏對(duì)新建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”項(xiàng)目的指導(dǎo)。文章以九江廬山幸福里頤養(yǎng)社區(qū)為例，分析項(xiàng)目的優(yōu)勢(shì)和規(guī)劃建設(shè)過程中遇到的問題和解決方案，以期豐富相關(guān)研究成果。

2九江廬山幸福里醫(yī)養(yǎng)社區(qū)簡(jiǎn)介及項(xiàng)目?jī)?yōu)勢(shì)

該研究以九江廬山幸福里頤養(yǎng)社區(qū)為研究對(duì)象，并于2018年4月、2019年5月、2020年5月多次進(jìn)入社區(qū)實(shí)地調(diào)研并進(jìn)行訪談。文章介紹以三次調(diào)研內(nèi)容為基礎(chǔ)。

廬山幸福里頤養(yǎng)社區(qū)位于江西省九江市廬山之麓。該社區(qū)采用多元化的養(yǎng)老模式，對(duì)健康活力老人、輕度護(hù)理老人、失能失智老人提供相應(yīng)的養(yǎng)老與醫(yī)療服務(wù)。規(guī)劃養(yǎng)老床位5000張，是一個(gè)典型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老社區(qū)。以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、健康中國(guó)”的思想為指導(dǎo)，這個(gè)項(xiàng)目涵蓋了居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老三種模式，并通過與醫(yī)療、旅游資源的有機(jī)結(jié)合，為老人提供內(nèi)容豐富、高質(zhì)量的服務(wù)。

在養(yǎng)老方面：社區(qū)在基礎(chǔ)設(shè)施及室內(nèi)裝修中運(yùn)用21項(xiàng)適老化細(xì)節(jié)，如全屋地暖、室內(nèi)緊急呼叫系統(tǒng)、無障礙設(shè)施、防炫目光源、24h熱水等；營(yíng)養(yǎng)師為老人定制養(yǎng)生套餐、營(yíng)養(yǎng)食譜，并設(shè)有素食餐廳，農(nóng)業(yè)生態(tài)園自產(chǎn)健康食材，直供營(yíng)養(yǎng)餐廳；社區(qū)設(shè)立老年大學(xué)、園藝班、宗教佛學(xué)班等30個(gè)科目。

在醫(yī)療方面：為了滿足老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，社區(qū)配套老年病?？漆t(yī)院(二級(jí)甲等)、康復(fù)醫(yī)院(二級(jí))、護(hù)理醫(yī)院等三家醫(yī)院，并與九江市上級(jí)醫(yī)院建立轉(zhuǎn)診機(jī)制。老年人入住社區(qū)時(shí)進(jìn)行體檢建卡，隨時(shí)跟進(jìn)老人健康狀況，并對(duì)老人進(jìn)行健康教育；室內(nèi)緊急呼吸系統(tǒng)與醫(yī)院相連，可及時(shí)到場(chǎng)救治；醫(yī)院籌建委員會(huì)成員一部分由贛鄂皖三省離退休的名醫(yī)組成，項(xiàng)目建成后將提供坐診服務(wù)；社區(qū)經(jīng)人社部門批準(zhǔn)設(shè)立具有培養(yǎng)護(hù)理員資格的職業(yè)學(xué)校。

2.1社區(qū)周邊旅游資源豐富，可吸引優(yōu)秀的醫(yī)療資源

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式可以將醫(yī)療與養(yǎng)老資源結(jié)合在一起，為老年人提供服務(wù)。然而目前的情況是，醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源處在分離的狀態(tài)，如何將“醫(yī)”與“養(yǎng)”緊密的結(jié)合在一起更好的為老年人服務(wù)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的難點(diǎn)。廬山幸福里社區(qū)的項(xiàng)目選址可以較好地解決這個(gè)問題。

首先，豐富的旅游資源可以起到聚合作用。將養(yǎng)老場(chǎng)所選擇在自然風(fēng)光、人文景觀等旅游資源豐富的地點(diǎn)，不僅可以吸引老年人到此安度晚年，而且會(huì)吸引大量的醫(yī)療資源到此聚集。項(xiàng)目的設(shè)立初衷之一是通過旅游資源吸引優(yōu)秀的名醫(yī)來此旅游，在空閑的時(shí)間出診；或與優(yōu)秀的醫(yī)生合作，定期到此坐診，邊工作邊享受風(fēng)光；或吸引退休的老醫(yī)學(xué)專家到此養(yǎng)老，發(fā)揮余熱。借助旅游資源匯聚優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源為養(yǎng)老服務(wù)。

其次，豐富的旅游資源擴(kuò)展養(yǎng)老空間。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，以養(yǎng)為主。在幸福里頤養(yǎng)社區(qū)，國(guó)家級(jí)風(fēng)景名勝區(qū)、世界文化遺產(chǎn)——廬山的自然景觀、項(xiàng)目配套的生態(tài)園和東林寺等人文景觀，使老年人生活在更適宜的環(huán)境中。同時(shí)，由于養(yǎng)老環(huán)境的變化，比如季節(jié)因素、文化因素等，也可去適宜的地方候鳥式養(yǎng)老，給老人更多的選擇，是其幸福的來源之一。中國(guó)自古就有養(yǎng)生文化，“上工治未病”，旅游可以將老人，養(yǎng)老資源，醫(yī)療資源緊密的結(jié)合在一起，形成人與人，人與社會(huì)，人與自然的溝通。醫(yī)療資源在全國(guó)范圍內(nèi)的配置不均衡，可以通過組織老年人的適度旅游，將優(yōu)秀的醫(yī)療資源與老年人聯(lián)系起來并擴(kuò)展養(yǎng)老空間。

2.2項(xiàng)目開發(fā)模式更科學(xué)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的特點(diǎn)是項(xiàng)目投入大、建設(shè)質(zhì)量要求高、投資回收周期長(zhǎng)，這些特點(diǎn)阻礙了社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域。因此，圍繞醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目如何實(shí)施與健康發(fā)展，廬山幸福里頤養(yǎng)社區(qū)提供了一個(gè)較好的案例。

首先，以養(yǎng)帶醫(yī),以醫(yī)促養(yǎng),醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。首先，通過養(yǎng)老地產(chǎn)的租售聚集人氣，吸引九江本地乃至拓展到全國(guó)有養(yǎng)老需求的人入住。社區(qū)在提供養(yǎng)老服務(wù)的同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)向其提供醫(yī)療服務(wù)，滿足自身的基本發(fā)展需要，實(shí)現(xiàn)“以養(yǎng)帶醫(yī)”。

其次，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸發(fā)展的同時(shí)，提高養(yǎng)老的配套條件，使社區(qū)更適宜老年人的生活需要，為社區(qū)的整體發(fā)展提供幫助，實(shí)現(xiàn)以醫(yī)促養(yǎng)；醫(yī)療與養(yǎng)老構(gòu)成整個(gè)社區(qū)發(fā)展的雙引擎，彼此相互促進(jìn)，共同發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

再次，頤養(yǎng)社區(qū)需要多體現(xiàn)公益性。養(yǎng)老行業(yè)公益性較強(qiáng)，難以滿足資本對(duì)回報(bào)的要求。廬山幸福里社區(qū)項(xiàng)目建設(shè)之初，對(duì)盈利模式進(jìn)行了系統(tǒng)設(shè)計(jì)，在基本養(yǎng)老與醫(yī)療方面不追求高額利潤(rùn)。這樣不僅可以滿足不同類型的需求者的養(yǎng)老需求，關(guān)注公益性，也適度考慮了資本的投資回報(bào)。

3醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目建設(shè)中的困難

3.1專業(yè)護(hù)理人員不足

養(yǎng)老雖然是“夕陽無限好，只是近黃昏”，卻是朝陽產(chǎn)業(yè)。由于中國(guó)老齡人口的大幅增加，對(duì)養(yǎng)老資源的需求旺盛，專業(yè)人員尤其稀缺。盡管中國(guó)養(yǎng)老事業(yè)有了一定的發(fā)展，但是老年醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員數(shù)量不足，質(zhì)量不高，特別是專業(yè)護(hù)理人員嚴(yán)重不足[12]。產(chǎn)生的原因很多，首先，人們對(duì)養(yǎng)老事業(yè)的誤解，認(rèn)為護(hù)理工作臟、累、差，不希望自己或家人從事這項(xiàng)工作，導(dǎo)致護(hù)理人員不足；其次，護(hù)理人員不僅需要對(duì)養(yǎng)老事業(yè)的熱愛，還需要接受長(zhǎng)時(shí)間的專業(yè)技能訓(xùn)練，工作辛苦，薪酬偏低，投入與收獲不成比例，導(dǎo)致護(hù)理人員流失。養(yǎng)老事業(yè)需要專業(yè)人員的支撐，但是供需失衡突出，專業(yè)人員不足與人力成本較高，阻礙了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，不能滿足老年人不斷增長(zhǎng)的多元化醫(yī)養(yǎng)需求。

3.2養(yǎng)與醫(yī)的界限不清，醫(yī)保支付難度大

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的身體機(jī)能逐漸下降，但是變老不是疾病，通常不能把由于變老而導(dǎo)致的機(jī)能下降歸類到醫(yī)療范圍內(nèi)，其區(qū)別難以界定清楚。根據(jù)調(diào)查，20%以上的老年人患有5種以上疾病[13]，并且以慢性病為主，治療時(shí)間長(zhǎng)，這時(shí)會(huì)出現(xiàn)是否需要治療及其醫(yī)保支付方式的問題，往往難以界定“養(yǎng)”與“醫(yī)”的界限。即使醫(yī)療過程完成后進(jìn)入康復(fù)階段，老年人也可能由于醫(yī)保報(bào)銷比例等原因推遲出院，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，這也成為醫(yī)院管理及績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)需要考慮的問題。由于很難清晰界定“養(yǎng)”與“醫(yī)”的界限，醫(yī)保支付難度凸顯。如果放寬報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)?；鹂焖倭魇?；如果嚴(yán)格報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)影響老年人的就醫(yī)與頤養(yǎng)。科學(xué)制定針對(duì)老年人健康的保障模式至關(guān)重要。然而，目前中國(guó)的醫(yī)療保障體系設(shè)計(jì)中缺乏相關(guān)考慮，各種醫(yī)療保險(xiǎn)基金也難于對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行支付，亟待出臺(tái)相關(guān)政策予以引導(dǎo)和規(guī)范。

3.3養(yǎng)老項(xiàng)目供給不足

養(yǎng)老問題嚴(yán)峻的原因還在于供給不足，其原因主要有：對(duì)于養(yǎng)老項(xiàng)目的投入認(rèn)識(shí)存在偏差。一般認(rèn)為在養(yǎng)老項(xiàng)目的投入存在著投入大，收益低，投資回收期長(zhǎng)的特點(diǎn)，即使有政府的補(bǔ)助，但補(bǔ)助的力度、時(shí)機(jī)、是否足額等難以保障。由于資本具有逐利性，所以在養(yǎng)老項(xiàng)目上的社會(huì)資本投入較少。再深入分析可見：養(yǎng)老項(xiàng)目實(shí)施難度大，一方面是項(xiàng)目審批困難，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目審批涉及的部門多，要求嚴(yán)格，內(nèi)容復(fù)雜；另一方面是建設(shè)困難，由于服務(wù)對(duì)象是老年人，所以對(duì)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)，質(zhì)量、細(xì)節(jié)要求高。

4克服“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”困難的對(duì)策

4.1建設(shè)高素質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理專業(yè)人才隊(duì)伍

建設(shè)專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理隊(duì)伍可以從三個(gè)層面入手。首先，要提高養(yǎng)老事業(yè)從業(yè)人員的社會(huì)地位，定期對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，不斷提高工作水平與素質(zhì)，解決目前人才短缺問題；其次，充分利用各層次醫(yī)學(xué)院及衛(wèi)生學(xué)校的專業(yè)與人才優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)并鼓勵(lì)大學(xué)生投入到養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)事業(yè)中來，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，培養(yǎng)更多專業(yè)養(yǎng)護(hù)、醫(yī)護(hù)人員作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才的預(yù)備隊(duì)。再次，要建立合理的薪酬制度，保障工作效率與質(zhì)量，達(dá)到專業(yè)人才“引進(jìn)來，留得住、干得好”的目標(biāo)。

由于專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員稀缺問題在短期內(nèi)難以有效解決，廬山幸福里頤養(yǎng)社區(qū)通過創(chuàng)辦自己的護(hù)理職業(yè)學(xué)校，培養(yǎng)所需養(yǎng)老護(hù)理人員。不僅滿足本社區(qū)對(duì)人才的需要，還可為社會(huì)做好相關(guān)人才儲(chǔ)備。

4.2完善醫(yī)保定點(diǎn)和報(bào)銷制度

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要合理劃分醫(yī)與養(yǎng)的界限，將醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)納入到醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍，并通過醫(yī)保支付方式的改革、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的認(rèn)定，鼓勵(lì)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)對(duì)老年人進(jìn)行健康管理，使老年人少發(fā)病或晚發(fā)病，及時(shí)治療。除此之外，也需對(duì)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)行為進(jìn)行規(guī)范監(jiān)督，通過醫(yī)保定點(diǎn)資格的認(rèn)定，引導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)合理服務(wù)，不能以醫(yī)代養(yǎng)，浪費(fèi)醫(yī)療資源；也不能有病不治，抑制老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)不斷發(fā)展完善[12]。

4.3創(chuàng)新盈利模式，簡(jiǎn)化審批流程

首先企業(yè)要?jiǎng)?chuàng)新盈利模式，改變經(jīng)營(yíng)思路。在“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的背景下，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基礎(chǔ)性服務(wù)在低利潤(rùn)甚至負(fù)利潤(rùn)狀態(tài)下提供，將盈利點(diǎn)設(shè)置在相關(guān)的享受性服務(wù)項(xiàng)目上；需要以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為主業(yè)，通過衍生副業(yè)來彌補(bǔ)主業(yè)，并可以通過規(guī)模經(jīng)濟(jì)降低成本。其次政府要簡(jiǎn)化審批流程，可以將審批制逐步改成備案制，加強(qiáng)事后監(jiān)管，同時(shí)也要加大對(duì)養(yǎng)老事業(yè)的補(bǔ)貼力度，通過多元化投入，多層次養(yǎng)老等方式增加供給。