趙素倩，穆楠楠，馬樹澤，趙大敏

(石家莊市人民醫(yī)院口腔科，河北 石家莊 050000)

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TN)患病率占頭面部疼痛的4.00%～13.00%，年發(fā)生率為3/10萬～5/10萬[1-3]，WHO最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，其發(fā)病率呈不斷增長與年輕化趨勢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4-5]。射頻熱凝術(shù)作為一種微創(chuàng)神經(jīng)毀損療法，是目前治療TN的主要方法之一，其具有較高的手術(shù)安全性與有效性，近年來多項(xiàng)研究表明，其緩解率高達(dá)98.40%[6-7]。與此同時(shí)，隨著三維數(shù)字化技術(shù)發(fā)展，3D打印導(dǎo)板在卵圓孔定位射頻熱凝術(shù)中應(yīng)用良好，有助于精準(zhǔn)定位穿刺靶點(diǎn)，進(jìn)一步準(zhǔn)確完成射頻熱凝操作[8-9]。另有研究指出，毀損適度是射頻治療成功的第二個(gè)關(guān)鍵[10]，而射頻熱凝時(shí)間、溫度均為重要治療參數(shù)，前期小樣本量的預(yù)試驗(yàn)顯示，不同熱凝溫度對卵圓孔定位射頻熱凝術(shù)的療效具有一定影響[11]，但在最佳熱凝時(shí)間方面臨床報(bào)道較少。基于此，本研究對比3D打印導(dǎo)板輔助卵圓孔定位射頻熱凝術(shù)中不同熱凝時(shí)間治療TN患者的效果，以明確最優(yōu)方案，為臨床應(yīng)用提供循證參考，具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年3月至2019年5月我院收治的138例TN患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組46例。3組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《三叉神經(jīng)痛診療中國專家共識》[12]中TN診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)三叉神經(jīng)反射電生理學(xué)、CT、磁共振成像等檢查證實(shí)；②表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)反復(fù)發(fā)作的短暫性劇烈疼痛，呈電擊樣、刀割樣及撕裂樣劇痛，突發(fā)突止。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證；②穿刺部位感染；③存在凝血機(jī)制紊亂或活動性出血；④繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；⑤經(jīng)顱底位X射線檢查明確卵圓孔破壞或畸形等；⑥高血壓、糖尿病控制不佳；⑦精神行為異常。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

表1 3組患者臨床資料比較(n=46)

1.2 方法

制作3D打印導(dǎo)板：通過顱腦64層螺旋CT(德國Siemens公司)平掃獲取3D打印數(shù)據(jù)，導(dǎo)入比利時(shí)materialise Mimics 21.0軟件對頭顱、皮膚進(jìn)行三維建模，選取顱底圓孔外口為穿刺靶點(diǎn)，設(shè)計(jì)最佳穿刺路徑，明確穿刺深度，模擬針道，制作數(shù)字化導(dǎo)航模板。應(yīng)用3D打印機(jī)以高分子材料生成實(shí)物個(gè)體化手術(shù)導(dǎo)航模板，消毒，備用。

手術(shù)方法：術(shù)前8 h禁食禁飲，術(shù)前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品，建立靜脈通道，運(yùn)用射頻熱凝器(深圳安科高技術(shù)股份有限公司，型號：ASA-601T)進(jìn)行治療，術(shù)中密切監(jiān)測平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate，HR)、脈搏、血氧飽和度等生命體征，鼻導(dǎo)管吸氧。靜脈滴注丙泊酚、瑞芬太尼鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，嚴(yán)格監(jiān)測眼球轉(zhuǎn)動、角膜反射、面部感覺等情況。行半臥位，頭偏向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾。導(dǎo)板精準(zhǔn)緊密貼合頜面部，根據(jù)顴骨、眉間等骨性標(biāo)志確定其精準(zhǔn)性。取皮下局部浸潤麻醉，神經(jīng)刺激阻滯針(22G×98.6 mm，德國寶雅醫(yī)療公司)經(jīng)導(dǎo)板穿刺針道進(jìn)入預(yù)先設(shè)定的穿刺深度，直至穿刺針尖抵達(dá)圓孔管中外1/3交界處即為穿刺成功。穿刺成功后，取出穿刺針芯，插入射頻電極實(shí)施電阻抗、高頻50 Hz感覺神經(jīng)測試。感覺神經(jīng)測試可復(fù)制原疼痛區(qū)域疼痛或麻木感，誘發(fā)患側(cè)上唇、上頜區(qū)域肌肉抽動，驗(yàn)證并調(diào)整射頻針位置，確保射頻靶點(diǎn)無誤。靜脈注射丙泊酚(1.5～2.0 mg/kg)，患者意識消失后，實(shí)施溫度為75 ℃的射頻溫控?zé)崮g(shù)，其中A組每次熱凝時(shí)間為60 s，B組每次熱凝時(shí)間為90 s，C組每次熱凝時(shí)間為120 s[13-14]。當(dāng)患側(cè)三叉神經(jīng)第2支支配區(qū)痛覺消失、觸覺遲鈍時(shí)，結(jié)束手術(shù)。拔出射頻針，局部按壓5～10 min?；颊咛K醒后接受角膜反射試驗(yàn)、扳機(jī)點(diǎn)觸發(fā)試驗(yàn)、咀嚼功能及支配區(qū)感覺功能檢查。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌、止痛、消腫藥物。3組手術(shù)操作均由同一位資深疼痛科醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo)

比較3組手術(shù)時(shí)間、熱凝次數(shù)、術(shù)中Kolcaba舒適度、住院時(shí)間，其中術(shù)中Kolcaba舒適度應(yīng)用Kolcaba的舒適狀況量表進(jìn)行評估，涵蓋生理、環(huán)境、精神、心理、社會多個(gè)維度，各項(xiàng)目分為非常同意、同意、不同意、非常不同意，采用1～4 Likert Scale評分法，分值越高，舒適度越高。采用巴羅神經(jīng)學(xué)研究所(Barrow Neurological Institute，BNI)[15]分級評定標(biāo)準(zhǔn)對3組術(shù)后3 d有效率進(jìn)行評估，其中無疼痛，無需服藥為Ⅰ級；偶有疼痛，無需服藥為Ⅱ級；服藥后偶有疼痛可控制為Ⅲ級；服藥后疼痛較術(shù)前稍有緩解，但難以控制為Ⅳ級；疼痛未緩解為Ⅴ級，將Ⅰ～Ⅲ級納為治療有效，有效率=(Ⅰ級例數(shù)+Ⅱ級例數(shù)+Ⅲ級例數(shù))/總例數(shù)×100%。采用疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale，NRS)[16]、睡眠質(zhì)量(quality of sleep，QS)評分[17]評估3組患者入院時(shí)及術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月疼痛程度和睡眠質(zhì)量，其中NRS評分為 0～10分，分值與疼痛程度呈正相關(guān)；QS評分1分為良好，2分為一般，3分為服藥后睡眠，4分為睡眠差，5分為難以睡眠。比較3組入室時(shí)(T1)、穿刺后(T2)、熱凝1次后(T3)、熱凝完成后(T4)、術(shù)畢(T5)時(shí)刻血流動力學(xué)變化(MAP、HR)。比較3組入院時(shí)及術(shù)后6 h、3 d圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，包括腎上腺素(adrenaline，AE)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、丙二醛(malondialdehyde,MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)。隨訪12個(gè)月，比較3組并發(fā)癥(感覺減退、面部腫脹、角膜反射減弱、患側(cè)咀嚼無力)發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)時(shí)間及患者滿意度評分(patient satisfaction score，PSS)。其中復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后NRS評分≥3分；PSS 0分為滿意度最低，100分為滿意度最高，可回到正常工作與生活。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況

3組患者手術(shù)時(shí)間、熱凝次數(shù)、術(shù)中Kolcaba舒適度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組和C組手術(shù)時(shí)間、熱凝次數(shù)均短/少于A組(P<0.05)，B組和C組手術(shù)時(shí)間、熱凝次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組、B組、C組術(shù)中Kolcaba舒適度評分依次降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組手術(shù)相關(guān)情況比較

2.2 術(shù)后3 d有效率

3組術(shù)后3 d有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組術(shù)后3 d有效率比較[n=46，例(%)]

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)NRS、QS評分

3組術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月NRS、QS評分均顯著低于入院時(shí)(P<0.05)；3組入院時(shí)及術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月NRS、QS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組不同時(shí)間點(diǎn)NRS、QS評分比較分)

2.4 血流動力學(xué)變化

3組T1、T2時(shí)刻MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組和B組T3、T4、T5時(shí)刻MAP、HR波動小于C組(P<0.05)；A組和B組T3、T4、T5時(shí)刻MAP、HR波動比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖1。

2.5 圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

3組術(shù)后6 h、3 d的AE、Cor、MDA水平均高于入院時(shí)，SOD水平均低于入院時(shí)(P<0.05)；A組和B組術(shù)后6 h、3 d的AE、Cor、MDA水平低于C組，SOD水平高于C組(P<0.05)；A組和B組術(shù)后6 h、3 d的AE、SOD、Cor、MDA水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 3組圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.6 術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)及滿意度情況

隨訪12個(gè)月，共失訪5例，其中A組失訪3例，B組失訪2例，C組無失訪病例。3組均無腦脊液漏發(fā)生，A組和B組并發(fā)癥發(fā)生率低于C組(P<0.05)；A組復(fù)發(fā)率高于B組和C組，復(fù)發(fā)時(shí)間短于B組和C組(P<0.05)；B組PSS高于A組和C組(P<0.05),見表6、圖2。

*:與C組比較，P<0.05

圖2 3組復(fù)發(fā)及PSS情況比較

表6 3組并發(fā)癥、復(fù)發(fā)時(shí)間比較

3 討論

3D打印導(dǎo)板輔助卵圓孔定位射頻熱凝術(shù)以數(shù)字模型文件為基礎(chǔ)，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)行數(shù)字化精準(zhǔn)手術(shù)設(shè)計(jì)，應(yīng)用3D打印技術(shù)復(fù)制加工成實(shí)體模板，不僅有助于精準(zhǔn)定位圓孔外口，設(shè)定穿刺靶點(diǎn)，擬定最佳穿刺路徑，對顱底解剖結(jié)構(gòu)變異且穿刺困難患者更有優(yōu)勢，還能縮短手術(shù)時(shí)間，緩解患者術(shù)中疼痛及不適感，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，從而實(shí)現(xiàn)TN患者個(gè)體化精準(zhǔn)治療。但目前對于3D打印導(dǎo)板定位穿刺顱底卵圓孔的下頜神經(jīng)干射頻熱凝治療第1支TN尚處于摸索階段。另外，射頻熱凝術(shù)治療TN主要原理在于通過射頻電流使組織分子產(chǎn)生高速震蕩，制造熱能，毀損目標(biāo)組織[18]。故產(chǎn)生高溫即可毀損目標(biāo)靶神經(jīng)，但隨著射頻熱凝時(shí)間延長，持續(xù)高溫可能會損傷周圍組織，術(shù)后麻木感增加，咀嚼肌力下降，結(jié)膜感染與潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生率升高。因此，臨床需根據(jù)具體病情選擇合適治療時(shí)間，確保有效治療的同時(shí)，最大限度減少并發(fā)癥發(fā)生。

羅高權(quán)等[19]認(rèn)為，脈沖射頻作用時(shí)間為60 s、120 s、180 s對TN的治療效果相當(dāng)。而王培學(xué)[20]指出，70 ℃，120 s，2次射頻熱凝術(shù)可滿足TN的臨床治療需求，保證療效的同時(shí)還能減少不良反應(yīng)發(fā)生，且未進(jìn)一步增加射頻溫度。在此基礎(chǔ)上，本研究通過對比發(fā)現(xiàn)，與A組比較，B組、C組手術(shù)時(shí)間較短、熱凝次數(shù)較少，這可能歸因于以下方面：①3D打印導(dǎo)板輔助卵圓孔定位射頻熱凝術(shù)選取卵圓孔外口為穿刺靶點(diǎn)，卵圓孔外口為三叉神經(jīng)第2支出顱的必經(jīng)通道，神經(jīng)主干位置固定，無解剖變異影響，骨性標(biāo)志確切，無需進(jìn)入圓孔內(nèi)亦可完整阻滯第2支，因此可減少熱凝次數(shù)；②在3D打印導(dǎo)板輔助下，可精準(zhǔn)定位穿刺靶點(diǎn)，減輕穿刺難度，提高穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間；③射頻熱凝溫度控制在75 ℃，即可阻斷自發(fā)性電位與異常電位傳導(dǎo)，保留觸覺神經(jīng)，毀損目標(biāo)靶神經(jīng)[21]，但熱凝時(shí)間較短，難以取得有效阻滯運(yùn)動傳導(dǎo)效果，故需增加熱凝次數(shù)，以獲取理想目標(biāo)區(qū)域神經(jīng)元?dú)p效果，一定程度會延長手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。提示對于TN患者而言，3D打印導(dǎo)板輔助卵圓孔定位射頻熱凝術(shù)中每次熱凝時(shí)間為90 s、120 s具有較好的臨床效果。但術(shù)中每次熱凝時(shí)間為60 s的舒適度最高，可能與射頻針穿刺及熱凝過程中對腦膜中動脈、視神經(jīng)及三叉神經(jīng)其他分支的損傷較輕有關(guān)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，3D打印導(dǎo)板輔助卵圓孔定位射頻熱凝術(shù)中每次熱凝時(shí)間為60 s、90 s、120 s均可取得良好效果，有助于減輕TN患者術(shù)后疼痛程度，改善術(shù)后睡眠質(zhì)量，這肯定了3D打印導(dǎo)板輔助卵圓孔定位射頻熱凝術(shù)在TN中的應(yīng)用價(jià)值。

另有研究指出，射頻熱凝術(shù)穿刺過程中伴有劇烈疼痛，而疼痛刺激上傳至中腦，可激活迷走神經(jīng)背核，導(dǎo)致患者HR加快、血壓升高，血流動力學(xué)波動幅度加劇，從而增加心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者[22-23]。本研究結(jié)果顯示，A組和B組T3、T4、T5時(shí)刻MAP、HR波動小于C組。分析其機(jī)制在于，射頻熱凝溫度控制在75 ℃，時(shí)間保持在60 s、90 s具有毀損范圍較小的優(yōu)勢，有助于避免溫度過高而損傷腦膜中動脈、視神經(jīng)及三叉神經(jīng)其他分支，進(jìn)而減輕患者術(shù)中疼痛及不適感，從而確保治療效果，提高操作安全性。由此可見，3D打印導(dǎo)板輔助卵圓孔定位射頻熱凝術(shù)中每次熱凝時(shí)間為60 s或90 s對維持TN患者血流動力學(xué)穩(wěn)定具有一定的積極效應(yīng)。同時(shí)，越來越多的研究證實(shí)，當(dāng)疼痛刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，AE、Cor、MDA大量分泌并釋放入血，導(dǎo)致抗氧化因子與促氧化因子平衡紊亂，機(jī)體分解代謝增加，從而對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生一定抑制，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[24-25]。本研究結(jié)果表明，3D打印導(dǎo)板輔助卵圓孔定位射頻熱凝術(shù)中每次熱凝時(shí)間為60 s或90 s有助于減小對TN患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響，可能與一級神經(jīng)元半月節(jié)胞體毀損后，誘導(dǎo)射頻電流和熱刺激敏感的Aδ和C纖維蛋白發(fā)生變性，痛覺傳導(dǎo)沖動停止，術(shù)后疼痛閾值增加，疼痛減輕有關(guān)。為進(jìn)一步明確3D打印導(dǎo)板輔助卵圓孔定位射頻熱凝術(shù)中不同熱凝時(shí)間治療TN患者的安全性，本研究通過對比發(fā)現(xiàn)，3D打印導(dǎo)板輔助卵圓孔定位射頻熱凝術(shù)中每次熱凝時(shí)間為90 s的并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均較低，且患者滿意度最高，這可能是由于術(shù)中每次熱凝時(shí)間為90 s能最大程度保留Aα、Aβ纖維神經(jīng)功能，降低神經(jīng)修復(fù)的可能性，繼而減少射頻熱凝術(shù)后疼痛的復(fù)發(fā)。此外，實(shí)施3D打印導(dǎo)板輔助卵圓孔定位射頻熱凝術(shù)的同時(shí)應(yīng)注意：①應(yīng)在CT引導(dǎo)下對卵圓孔進(jìn)行穿刺，防止視神經(jīng)、動眼神經(jīng)損傷及頸內(nèi)動脈海綿竇瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；②控制射頻針進(jìn)入卵圓孔中后緣深度在0.8～1.6 cm，同時(shí)保留64層螺旋CT影像學(xué)資料，便于為判斷治療效果及隨訪研究提供依據(jù)。

綜上可知，3D打印導(dǎo)板輔助卵圓孔定位射頻熱凝術(shù)中不同熱凝時(shí)間的效果相當(dāng)，均能有效改善TN患者疼痛程度和睡眠質(zhì)量，術(shù)中每次熱凝時(shí)間設(shè)置為90 s在縮短手術(shù)時(shí)間、減少熱凝次數(shù)、獲取滿意舒適度、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)等方面效果更佳，且不會增加圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，安全可靠，患者滿意度最高。