張 健

（中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院泌尿外科，安徽 安慶246003）

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見病與多發(fā)病，對于較大負(fù)荷結(jié)石患者，由于這類患者使用輸尿管軟鏡治療時，長時間的腔內(nèi)碎石可增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，多次碎石手術(shù)也增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，臨床對于較大負(fù)荷腎結(jié)石患者采用輸尿管軟鏡治療尚未形成統(tǒng)一的意見[1]。因此，在術(shù)前通過一定的技術(shù)篩選出適合輸尿管軟鏡治療的患者，對于保證治療效果，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要的意義。結(jié)石CT值測定可較好地判斷結(jié)石成分與部位，可幫助醫(yī)生選擇更合理的術(shù)式。為合理、有效地對腎結(jié)石患者采用輸尿管軟鏡治療，本研究對43例較大負(fù)荷腎結(jié)石患者采用結(jié)石CT值測定聯(lián)合輸尿管軟鏡治療，探討其療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年3月至2020年3月收治的43例較大負(fù)荷腎結(jié)石（CT值1000～1300HU，直徑≥2cm）的患者，配合結(jié)石CT值測定檢查，給予輸尿管軟鏡治療，43例患者一般資料，患者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1

表1 本項(xiàng)研究患者一般資料

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究已經(jīng)我院倫理會批準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合《腎結(jié)石診療指南（2014版）》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）結(jié)石直徑或累計(jì)直徑在2cm及以上者；（3）結(jié)石CT值測定1000～1300HU的患者者[3]；（4）依從性良好；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)（1）泌尿系統(tǒng)畸形者；（2）認(rèn)知功能障礙者；（3）腎臟重度積水者；（4）既往腎臟手術(shù)使者；（5）凝血功能障礙者。

1.3 方法 先對43例較大負(fù)荷腎結(jié)石患者實(shí)施CT檢查，檢查方法如下：患者取仰臥位，使用寶石能譜64排螺旋CT機(jī)掃描，層厚與層距設(shè)置為1.25mm。對直徑＜15mm的結(jié)石患者，實(shí)施1mm薄層掃描。取最大層面測量結(jié)石核心和邊緣的位置，記錄患者CT值。根據(jù)術(shù)前所計(jì)算出的最大CT值預(yù)估結(jié)石成分與部位，判斷患者手術(shù)指征。經(jīng)術(shù)前檢測，40例患者CT值＜1000HU，給予手術(shù)治療。術(shù)前2周，在局麻膀胱鏡引導(dǎo)下，以逆行方式置入4.7FDJ支架管，使得患者輸尿管擴(kuò)張。術(shù)前30min給予抗生素，建立靜脈通路。待患者成功麻醉后，取截石位，將支架管拔除，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下，置入電子輸尿管軟鏡，利用200μm光纖碎石，將大碎塊取出。留置導(dǎo)尿管以及4.7FDJ管。術(shù)后1～2d進(jìn)行KUB的復(fù)查，1個月后對患者泌尿系統(tǒng)進(jìn)行CT檢查，準(zhǔn)確判斷臨床療效。若患者結(jié)石＜4cm，無尿路感染，可拔除雙J管，結(jié)束治療。若殘塊≥4mm，需要留置雙J管，術(shù)后1個月再行CT檢查。仍然發(fā)現(xiàn)≥4mm的碎石，需給予體外沖擊波碎石治療，直至CT檢查無≥4mm的碎石塊。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)KUB未發(fā)現(xiàn)有明顯結(jié)石影，CT平掃可見殘塊直徑在4mm以內(nèi)的為手術(shù)成功。

1.5 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者的手術(shù)時間、手術(shù)成功率、二次手術(shù)率、一次進(jìn)鏡成功率、平均住院時間。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括發(fā)熱、感染、輸尿管穿孔以及輸尿管出血。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，使用t和檢驗(yàn)資料，（P＜0.05）視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo) 患者手術(shù)時間（70.21±5.64）min，手術(shù)成功35例（87.5%），二次手術(shù)5例（12.5%），一次進(jìn)鏡成功40例（100.0%），平均住院時間（3.06±1.25）d，組間差異顯著（P＜0.05）。見表2

表2 患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥情況 患者中，有1例（2.5%）發(fā)熱，無感染、輸尿管穿孔以及輸尿管出血0例（0%），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3

表3 患者術(shù)后并發(fā)癥情況

3 討論

腎結(jié)石是泌尿外科常見病與多發(fā)病，其中以草酸鈣結(jié)石最為常見，在患有腎結(jié)石的個體中，尿液是草酸鈣（腎結(jié)石最常見的成分）的過飽和溶液，草酸鈣的尿液濃度至少比其溶解度高四倍，腎結(jié)石中草酸鈣的量占70%左右。直徑小于2cm的腎結(jié)石，且CT值低于1000HU，由于其直徑較小且硬度相對偏低，臨床一般對這類患者采用輸尿管軟鏡手術(shù)治療，因碎石時間相對較短，術(shù)后并發(fā)癥少，效果良好。但直徑在2cm及以上的較大負(fù)荷腎結(jié)石且CT值超過1000HU的患者，臨床對于使用輸尿管軟鏡手術(shù)治療存在一定的爭議，AUA指南建議此類患者采用PCNL手術(shù)治療，但這一手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較高，因此也限制了臨床的應(yīng)用[4]。國外有學(xué)者提出較大負(fù)荷腎結(jié)石患者可以多次實(shí)施輸尿管軟鏡手術(shù)治療，并且認(rèn)為這一術(shù)式是可行、有效的，但多次手術(shù)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。輸尿管軟鏡治療效果和患者結(jié)石數(shù)量、成分和大小有密切關(guān)聯(lián)。為了保證一次手術(shù)療效，需利用CT值檢測提前掌握患者腎結(jié)石情況，指導(dǎo)手術(shù)的開展，從而取得良好的結(jié)石清除率，提高一次手術(shù)成功率。

國內(nèi)外諸多學(xué)者認(rèn)為結(jié)石的易碎程度與碎石手術(shù)療效有著密切的聯(lián)系，雖然鈥激光可以粉碎不同成分的結(jié)石，但其在粉碎密度高、硬度大的結(jié)石時，仍存在結(jié)石殘留現(xiàn)象。因此在選擇鈥激光治療較大負(fù)荷腎結(jié)石且CT值較大的患者時，應(yīng)該通過合理的手段去評估結(jié)石的易碎程度，選擇密度與硬度低的結(jié)石患者實(shí)施手術(shù)。而螺旋CT高分辨率的圖像可以幫助醫(yī)生清楚腎結(jié)石患者病灶基本情況，可以使醫(yī)生根據(jù)CT值評價結(jié)石硬度，CT值大小與腎結(jié)石硬度呈正相關(guān)。有學(xué)者應(yīng)用輸尿管軟鏡下碎石術(shù)治療，提出碎石效率和CT值有密切關(guān)聯(lián)，CT值越小，碎石效率也就越高。在研究中指出，在750～1000HU范圍內(nèi)的結(jié)石，碎石效率最高。因此本文以選擇200～1000HU CT值的結(jié)石患者進(jìn)行研究，可得到較高的碎石效率。有研究指出，對于結(jié)石較大的患者，術(shù)中產(chǎn)生的碎石塊過多，體積大的碎石可能在下方沉積，而粉末狀碎石在上方覆蓋，造成沒能及時發(fā)現(xiàn)殘留碎石，研究中指出對于高CT值的患者，建議給予PCNL治療。

本研究中，聯(lián)合應(yīng)用輸尿管軟鏡和結(jié)石CT值測定治療患者，所有患者均一次進(jìn)鏡成功，平均手術(shù)時間為70.21±5.64分鐘，手術(shù)成功率為87.50%，并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，該結(jié)果與洪懷山等人研究基本一致[5]。在對較大負(fù)荷腎結(jié)石實(shí)施結(jié)石CT值測定的基礎(chǔ)上，對較大負(fù)荷腎結(jié)石患者采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)。所有患者均一次進(jìn)鏡成功，且手術(shù)成功率接近90%很大程度上，由于所有患者在手術(shù)治療前均接受了結(jié)石CT值測定，對結(jié)石值低于1000HU的低密度、低硬度較大負(fù)荷腎結(jié)石患者，采用輸尿管軟鏡治療可以減少結(jié)石殘留現(xiàn)象，保證手術(shù)治療效果。對于碎石不完全、CT值較高的患者，應(yīng)用體外沖擊波碎石治療，可有效避免重復(fù)手術(shù)，提高患者治療舒適度，減輕患者痛苦，更有助于規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防術(shù)后各類并發(fā)癥，保證患者安全的基礎(chǔ)上，達(dá)到理想的碎石效果。

由此可見，對較大負(fù)荷腎結(jié)石患者采用輸尿管軟鏡聯(lián)合結(jié)石CT值測定來評估手術(shù)治療指標(biāo)，具有較高準(zhǔn)確性和敏感性。根據(jù)患者CT值決定手術(shù)方式，可預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，改善治療效果。對≤1000HU的較大負(fù)荷結(jié)石患者，應(yīng)用輸尿管軟鏡治療，單次手術(shù)可達(dá)到良好療效，若碎石不完全，可配合體外碎石治療方法，保證碎石效率，避免二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，有利于患者術(shù)后康復(fù)。