馬常天

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（菏澤市中醫(yī)醫(yī)院）胸心外科，山東 菏澤274000）

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG，又稱冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）是目前治療冠心病的有效方法，在我國(guó)許多醫(yī)院都已經(jīng)普遍開(kāi)展，積累了較成熟的經(jīng)驗(yàn)。為探索心臟不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（off-pump CABG，OPCAB）的經(jīng)驗(yàn)和方法，提高手術(shù)成功率，現(xiàn)作如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我們選取2016年5月至2018年4月在我院行OPCAB 68例患者的臨床資料進(jìn)分析，男47例，女21例；年齡46～71歲，平均（59.7±5.1）歲，心功能分級(jí)（NYHA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)57例，Ⅲ級(jí)11例。全組患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診，其中四支病變11例，三支病變41例，二支病變16例，冠狀動(dòng)脈狹窄程度75%～100%。陳舊性心肌梗死9例，不穩(wěn)定性心絞痛11例，合并高血壓32例，糖尿病19例。

1.2 圍手術(shù)期處理 術(shù)前控制心率與血壓，心功能不全患者給予改善心功能治療，有肺部病史及吸煙史患者給予相應(yīng)治療、戒煙及呼吸功能鍛煉，糖尿病患者給予監(jiān)測(cè)血糖和控制血糖，不穩(wěn)定性心絞痛患者盡早或急行手術(shù)治療等。術(shù)后全面監(jiān)護(hù)治療，密切監(jiān)測(cè)血壓，中心靜脈壓，血氧飽和度及心律變化；呼吸機(jī)輔助呼吸，加強(qiáng)呼吸道管理，維持循環(huán)穩(wěn)定，防治心律失常，充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，抗生素控制感染，觀察心包縱隔引流量的變化，注意對(duì)取大隱靜脈下肢的護(hù)理等。

1.3 手術(shù)方法 全組患者均在氣管插管靜吸復(fù)合麻醉下行OPCAB，均采用自體血液回收技術(shù)，經(jīng)胸部正中切口，游離左乳內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端及取大隱靜脈覆罌粟堿生理鹽水保存；全身肝素化，保持凝血酶原時(shí)間（ACT）在300s以上；探查前降支、回旋支和右冠及其分支，確定冠狀動(dòng)脈吻合部位，采用心臟固定器固定心臟局部，用硅膠縫線貫穿縫合阻斷吻合口近端，45例采用左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合，23例用大隱靜脈與前降支吻合，然后再按對(duì)角支、鈍緣支和右冠狀動(dòng)脈或后降支順序用大隱靜脈作為橋血管進(jìn)行端側(cè)吻合，吻合線均用7-0prolene線作連續(xù)縫合。最后升主動(dòng)脈置側(cè)壁鉗并打孔，用6-0prolene線作連續(xù)縫合吻合近端；中和肝素后止血關(guān)胸。除3例因靶血管吻合口處出血較多，暴露不清楚，中轉(zhuǎn)體外循環(huán)外，其余65例均行OPCAB。

2 結(jié)果

本組68例患者中，左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合45例，大隱靜脈與前降支吻合23例，對(duì)角支吻合44例，后降支吻合39例，鈍緣支吻合25例，序貫橋7例；總搭橋183支，平均2.69支。治愈62例，治愈率91.18%，治愈患者術(shù)后心絞痛癥狀均有不同程度緩解，心功能均有不同程度恢復(fù)，生存質(zhì)量均有不同程度改善。死亡6例，死亡率8.82%，死亡原因?yàn)閻盒孕穆墒С?例，左心衰竭1例，急性心肌梗塞1例，縱膈感染1例。

3 討論

CABG是治療冠心病，尤其是多支冠狀動(dòng)脈病變的有效方法，該手術(shù)能有效解除或緩解患者的心絞痛癥狀，改善心肌供血，避免心肌梗死的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。CABG最初探索是在心臟跳動(dòng)下進(jìn)行。隨著體外循環(huán)技術(shù)的成熟，許多心臟外科醫(yī)生開(kāi)始選擇在體外循環(huán)下行CABG，即心臟停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（on-pump CABG，ONPCAB）。ONPCAB術(shù)野清楚，定位準(zhǔn)確，并且可以明顯提高吻合速度。但體外循環(huán)對(duì)人體的不良影響也逐步被人們認(rèn)識(shí)，于是OPCAB又重新受到重視并得到進(jìn)一步發(fā)展[1]，有關(guān)OPCAB與ONPCAB比較的研究也不斷出現(xiàn)，但大量研究認(rèn)為OPCAB與ONPCAB血管通暢率無(wú)顯著差異，均為95%～98.6%[2]。但OPCAB可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，避免低溫及體外循環(huán)對(duì)人體的不利影響及相關(guān)并發(fā)癥，創(chuàng)傷小、不用或減少輸血、恢復(fù)快、費(fèi)用低，尤其對(duì)老年冠心病患者這些優(yōu)點(diǎn)更為顯著。

OPCAB有其獨(dú)特的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，因術(shù)中要搬動(dòng)或壓迫心臟以顯露冠狀動(dòng)脈，血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)難以避免[3]，對(duì)手術(shù)操作和麻醉管理提出較高的要求。術(shù)中根據(jù)術(shù)前的冠狀動(dòng)脈造影確定病變血管。這里需要指出的是，OPCAB并非將全部病變冠脈動(dòng)脈及其分支再血管化，對(duì)病變血管狹窄段遠(yuǎn)端雖有彌漫性病變，但血管本身短小且分布范圍較小的非主支血管可予以放棄[4]；重點(diǎn)應(yīng)針對(duì)于分支廣和可能對(duì)室壁運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生重要影響的病變血管進(jìn)行吻合。在操作過(guò)程中要注意以下問(wèn)題（1）首先探查冠狀動(dòng)脈，標(biāo)記病變血管位置并游離病變血管遠(yuǎn)端，小心切開(kāi)心外膜及脂肪組織，游離過(guò)程中避免損傷冠狀動(dòng)脈及伴行靜脈，尋找冠狀動(dòng)脈正常血管段，管腔內(nèi)徑要大于1.5mm，一般不在小于1mm內(nèi)徑處做吻合。（2）取切口時(shí)，切開(kāi)冠狀動(dòng)脈前壁，注意不要損傷后壁，冠狀動(dòng)脈切口長(zhǎng)3～5mm，至少達(dá)動(dòng)脈內(nèi)徑的一倍，和靜脈直徑一樣長(zhǎng)，而且切口邊緣要盡量整齊。（3）將乳內(nèi)動(dòng)脈或大隱靜脈靶血管吻合端剪成斜形切口，用7-0prolene線連續(xù)外翻縫合，縫合從斜形切口腳跟開(kāi)始縫起，應(yīng)注意腳跟及腳尖處縫合不可過(guò)稀，以免產(chǎn)生荷包效應(yīng)使吻合口變小，吻合過(guò)程中要保證血管內(nèi)膜與冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜嚴(yán)格對(duì)位，以達(dá)到吻合口通暢、對(duì)合嚴(yán)密，打結(jié)前要注意橋血管的排氣。OPCAB搭橋的順序一般為首先解決主要功能心肌的供血問(wèn)題為原則，即左室缺血區(qū)域，一般按前降支，對(duì)角支、鈍緣支和右冠狀動(dòng)脈或后降支的順序，操作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確，避免反復(fù)鉗夾或縫合血管。（4）橋血管與主動(dòng)脈側(cè)壁吻合時(shí)，應(yīng)注意主動(dòng)脈有無(wú)鈣化；選擇橋血管的長(zhǎng)度，近端角度以及吻合口的位置也很重要，這些均是保證橋血管的血流通暢的必要條件。吻合時(shí)為便于操作，血壓應(yīng)控制在較低水平。術(shù)中應(yīng)充分考慮患者心臟的耐受性，必須與麻醉師充分配合，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)處理，手術(shù)操作應(yīng)盡量減小對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。

目前，我國(guó)OPCAB技術(shù)已日趨完善，手術(shù)近期死亡率已降至2%以下，但因我們的手術(shù)操作技術(shù)及圍手術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)還存在不足，手術(shù)死亡率較高?？傊琌PCAB治療冠心病是一個(gè)綜合的治療過(guò)程，必須在各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行不斷完善，才能提高手術(shù)成功率。