陸瓊梅 梁何嬌 陸建鳳

（信宜市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 茂名525300）

血液凈化是臨床治療腎功能衰竭患者的常用方法。實(shí)施血液凈化首要任務(wù)就是建立有效血管通路，其中靜脈留置導(dǎo)管是常用的血管通路之一。但靜脈導(dǎo)管留置期間，容易發(fā)生留置導(dǎo)管感染、靜脈炎等并發(fā)癥，不僅會(huì)影響治療效果，嚴(yán)重的可能對(duì)患者生命安全構(gòu)成威脅[1]。因此，血液凈化患者留置靜脈導(dǎo)管后的護(hù)理工作至關(guān)重要。分層護(hù)理管理是近幾年臨床運(yùn)用率較高的管理模式之一，其能使護(hù)理工作更加細(xì)化，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，針對(duì)患者個(gè)性化差異實(shí)施護(hù)理管理，預(yù)防并發(fā)癥及各種風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。本文以96例血液凈化靜脈留置導(dǎo)管患者為例，闡述分層護(hù)理管理的實(shí)施及作用，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月至2019年8月我院接受血液凈化留置靜脈導(dǎo)管的患者96例為研究對(duì)象，根據(jù)入院時(shí)間分為對(duì)照組和觀察組各48例。對(duì)照組，男25例，女23例；年齡30～61歲，平均（47.2±1.5）歲，病程1～8年，平均（4.1±1.3）年。觀察組，男26例，女22例；年齡31～62歲，平均（46.3±1.4）歲，病程2～7年，平均（4.3±1.2）年。兩組患者一般資料無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理管理，護(hù)理者向患者宣教血液凈化的實(shí)施過(guò)程及注意事項(xiàng)，叮囑患者日常注意保證科學(xué)飲食，合理睡眠，形成良好生活習(xí)慣等。

1.2.2 觀察組予以分層護(hù)理管理，具體如下（1）在科室內(nèi)建立分級(jí)管理體系，由科室主任和護(hù)士長(zhǎng)組織科室內(nèi)護(hù)理人員學(xué)習(xí)分級(jí)管理知識(shí)和技巧，建立分級(jí)管理小組，組長(zhǎng)由科主任和護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，組員由工作5年以上的主管護(hù)師帶領(lǐng)低年資護(hù)理人員。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)病房、血液凈化治療室的工作監(jiān)督，根據(jù)組員的個(gè)人能力和工作經(jīng)驗(yàn)組織開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)工作，共分為高經(jīng)驗(yàn)和低經(jīng)驗(yàn)的分層管理，高經(jīng)驗(yàn)者主要負(fù)責(zé)危重癥病情者，低經(jīng)驗(yàn)護(hù)理人員則負(fù)責(zé)病情相對(duì)穩(wěn)定的患者。每個(gè)培訓(xùn)層次中配備分組長(zhǎng)1名，與護(hù)士長(zhǎng)共同對(duì)培訓(xùn)工作進(jìn)行執(zhí)行和監(jiān)督，并在實(shí)際執(zhí)行階段對(duì)護(hù)理工作內(nèi)容和質(zhì)量等進(jìn)行分配和考核。每次培訓(xùn)后均需進(jìn)行理論知識(shí)和臨床操作技巧兩類的考核，臨床操作技巧可分為模擬考核和臨床實(shí)踐操作兩種，將考核成績(jī)與工作績(jī)效掛鉤，以此提升護(hù)理人員的主動(dòng)性。在實(shí)際工作時(shí)要明確每名護(hù)理人員的工作內(nèi)容，以其所在崗位為基礎(chǔ)制定崗位責(zé)任管理檔案，各崗位之間不得隨意調(diào)換，每次完成工作時(shí)須在當(dāng)天工作表中簽字，方便在問(wèn)題發(fā)生后尋找責(zé)任人。（2）對(duì)科室收治的開(kāi)展血液凈化治療的患者進(jìn)行調(diào)查，并結(jié)合治療室內(nèi)管理制度和護(hù)理人員具體工作方案，將其設(shè)定A、B、C三個(gè)等級(jí)患者進(jìn)行護(hù)理管理。①A級(jí)患者包括危、重癥者，負(fù)責(zé)護(hù)理管理的人員必須為經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)師，主要開(kāi)展血液凈化治療階段的感染預(yù)防，在實(shí)際操作時(shí)需嚴(yán)格遵照無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)備使用時(shí)涉及的所有導(dǎo)管均需使用濃度為0.2%的金雅典消毒液進(jìn)行消毒，重點(diǎn)為外部裸露部分；對(duì)于管道連接處要進(jìn)行至少2次消毒操作，重點(diǎn)在于固定螺紋接口可能隱藏的血污，在清洗消毒動(dòng)靜脈連接管道兩端時(shí)要進(jìn)行反復(fù)抽吸清理。同時(shí)，觀察管道是否存在阻塞情況。待血路管與導(dǎo)管連接后，選擇一次性無(wú)菌紗布對(duì)導(dǎo)管連接點(diǎn)進(jìn)行包裹，并在外層再覆蓋專用治療巾，以避免凈化治療期間導(dǎo)管口發(fā)生感染。在治療過(guò)程中護(hù)理人員需定時(shí)檢查各導(dǎo)管的連接處是否牢靠，以免出現(xiàn)滲漏感染問(wèn)題。治療完成后，檢查各導(dǎo)管接口是否發(fā)生滲漏，對(duì)外露部分開(kāi)展消毒操作，消毒后使用水脈沖法對(duì)動(dòng)、靜脈導(dǎo)管進(jìn)行推注，溶液為生理鹽水，劑量20mL，沖洗后需使用稀釋肝素進(jìn)行灌注沖洗，最終以肝素帽封閉導(dǎo)管，無(wú)菌紗布反復(fù)包裹肝素帽。②B級(jí)患者病情控制效果良好，但仍有明顯的感染風(fēng)險(xiǎn)，可選擇低經(jīng)驗(yàn)初級(jí)護(hù)理人員開(kāi)展主要工作，高年資護(hù)師從旁輔助即可，實(shí)際操作流程與A級(jí)患者基本相同，需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作流程，加大對(duì)設(shè)備的監(jiān)控力度，開(kāi)展治療前需對(duì)血液凈化治療室內(nèi)進(jìn)行消毒處理，操作過(guò)程需全程佩戴一次性膠手套，并向患者宣教早期感染預(yù)防工作的方法和意義，以取得患者的配合。③C級(jí)患者為病情較輕者或早期發(fā)病者，其護(hù)理工作由低年資護(hù)理人員負(fù)責(zé)，需加強(qiáng)宣教工作力度，使患者了解血液凈化療法的具體過(guò)程，了解感染預(yù)防的意義，提升患者配合的主動(dòng)性。且在治療階段強(qiáng)化心理干預(yù)，緩解緊張情緒，可選擇播放輕音樂(lè)、娛樂(lè)節(jié)目等，治療結(jié)束后需告知患者日常生活中的注意事項(xiàng)和飲食結(jié)構(gòu)，避免出院后發(fā)生感染類并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo) 計(jì)算兩組患者發(fā)生感染的概率。自制評(píng)估問(wèn)卷分析管理前后護(hù)理管理質(zhì)量情況，包括分項(xiàng)有：基礎(chǔ)護(hù)理、藥物管理、專項(xiàng)技能、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估、風(fēng)險(xiǎn)管理。各分項(xiàng)滿分為20分，評(píng)分越高說(shuō)明管理質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件處理分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，（P＜0.05）代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染發(fā)生概率比較 觀察組患者接受分層護(hù)理管理后，感染發(fā)生率相較對(duì)照組明顯更低（P＜0.05）。見(jiàn)表1

表1 感染發(fā)生概率比較

2.2 管理前后管理質(zhì)量評(píng)分比較 未實(shí)施管理前，兩組相應(yīng)評(píng)分較為相近（P＞0.05）；實(shí)施管理后，觀察組各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2

表2 管理前后管理質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

血液凈化是治療腎功能衰竭或障礙疾病的主要方式，其通過(guò)建立體外血液循環(huán)系統(tǒng)用以代替腎臟對(duì)血液中有毒物質(zhì)的過(guò)濾[4]。在實(shí)際治療中，由于受到院內(nèi)病菌、穿刺部位皮膚攜帶病菌、導(dǎo)管材料等多種因素的影響，使患者容易發(fā)生感染類并發(fā)癥，影響治療效果[5]。因此，臨床護(hù)理過(guò)程中，預(yù)防和控制血液凈化靜脈留置導(dǎo)管患者發(fā)生感染成為重中之重。

傳統(tǒng)護(hù)理模式中，血液凈化中心的護(hù)理工作安排不盡合理，如護(hù)理人員職責(zé)分工不明確，高年資護(hù)理人員雖然護(hù)理技術(shù)高超，處理應(yīng)急事件及內(nèi)瘺穿刺能力較強(qiáng)，但受分配制度影響，職責(zé)不清，導(dǎo)致其技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)得不到充分發(fā)揮[6]。而低年資護(hù)理人員，相關(guān)血液凈化程序處置能力欠缺，反而要負(fù)責(zé)許多危重患者的護(hù)理，工作壓力較大，容易發(fā)生各種護(hù)理意外和事件。傳統(tǒng)的護(hù)理模式下，各級(jí)別護(hù)理人員工作潛力無(wú)法合理發(fā)揮，嚴(yán)重制約了我國(guó)血液凈化護(hù)理醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展[7-8]。

分級(jí)護(hù)理管理模式的優(yōu)勢(shì)在于可以對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)和管理，提升人力資源的合理配合，從而保障護(hù)理工作的質(zhì)量[9]。在工作具體實(shí)施時(shí)，應(yīng)注重每名護(hù)理人員自身的特點(diǎn)，根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)分為高經(jīng)驗(yàn)和低經(jīng)驗(yàn)兩類，每類人員所負(fù)責(zé)的患者群體有所不同，就可避免人力資源的過(guò)度或重復(fù)利用。加強(qiáng)分級(jí)管理理念和血液凈化護(hù)理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并建立有效的考核制度。患者也需分三個(gè)不同等級(jí)，根據(jù)病情具體情況，其中病情嚴(yán)重者由高經(jīng)驗(yàn)護(hù)師開(kāi)展護(hù)理，這樣可避免工作中不必要的錯(cuò)誤，還能提升臨床工作效率，保證感染的控制效果[10]。病情相對(duì)穩(wěn)定和早期發(fā)病者可由低經(jīng)驗(yàn)的初級(jí)護(hù)理人員開(kāi)展感染控制，進(jìn)一步積累和提升其工作經(jīng)驗(yàn)，為后期護(hù)理病情較復(fù)雜的中、高級(jí)風(fēng)險(xiǎn)患者提供基礎(chǔ)。

綜上，血液凈化靜脈留置導(dǎo)管患者經(jīng)分級(jí)護(hù)理管理后，能有效預(yù)防感染，提高管理質(zhì)量，值得推廣。