王蓓蓓

巨幼紅細(xì)胞性貧血（MA）指的是維生素B12、葉酸等對核苷酸代謝產(chǎn)生影響的藥品使細(xì)胞核DNA合成受阻所導(dǎo)致的貧血，骨髓增生異常綜合征（MDS）源于造血干細(xì)胞，其主要特征為血細(xì)胞造血異常、高風(fēng)險、可轉(zhuǎn)化為白血病，臨床治療難度較高[1]。以上雖為2 種不同的病癥，但其具有相似的臨床表現(xiàn)，僅通過外周血形態(tài)學(xué)檢查無法分辨，極易造成誤診，目前臨床鑒別診斷兩種病癥的方式主要是細(xì)胞化學(xué)染色以及骨髓象[2]。我院在鑒別診斷骨髓增生異常綜合征和巨幼細(xì)胞性貧血的過程中，應(yīng)用骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)聯(lián)合血液指標(biāo)診斷效果確切，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 現(xiàn)選取2017 年5 月-2019 年5 月入住我院的45 例MDS患者為MDS組，同時期入住我院的45 例MA患者為MA組。患者均知情同意本研究，對照組患者男26例，女19例，年齡21～77歲，平均年齡（48.7±1.3）歲；研究組患者男24例，女21例，年齡22～79歲，平均年齡（50.1±0.8）歲。兩組患者的基本情況及資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。同時本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 利用全自動血液分析儀檢測MCV（紅細(xì)胞平均體積）、RBC（紅細(xì)胞）、RDW（紅細(xì)胞分布寬度）、Hb（血紅蛋白）水平，利用免疫分析儀檢測B12（維生素B12）及SF（血清鐵蛋白），利用生化分析儀檢測LDH（乳酸脫氫酶），檢測過程需按說明書進(jìn)行。通過瑞吉染色進(jìn)行骨髓、血涂片，將骨髓涂片采用普魯士藍(lán)染色法對其進(jìn)行鐵染色，為提升細(xì)胞形態(tài)評估的準(zhǔn)確性，在高倍鏡下計算細(xì)胞數(shù)量，骨髓涂片數(shù)量500 個存在核細(xì)胞，在油鏡下觀察并記錄每張涂片的異常造血情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0 進(jìn)行分析，其中計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗，計量資料進(jìn)行t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血常規(guī)各項指標(biāo)水平比較 兩組患者M(jìn)CV、RBC水平存在差異，且MA組患者M(jìn)CV水平高于MDS組，RBC水平低于MDS組（P＜0.05），兩組患者的RDW、Hb水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者血常規(guī)各項指標(biāo)水平比較（）

表1 兩組患者血常規(guī)各項指標(biāo)水平比較（）

組別 n MCV(fL) RBC(×1012/L) RDW(%) Hb(g/L)MA 組 45 116.2±10.1 1.5±0.5 18.6±4.5 64.5±18.9 MDS 組45 95.8±11.7 2.2±0.9 18.4±4.2 64.8±19.2 t 15.028 16.793 1.683 2.417 P ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者各項生化指標(biāo)水平比較 MA組患者B12、SF水平低于MDS組，LDH水平高于MDS組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各生化指標(biāo)水平比較（）

表2 兩組患者各生化指標(biāo)水平比較（）

組別 n B12(pmol/L) LDH(U/L) SF(μg/L)MA 組 45 37.2±17.1 1703.5±325.2 313.2±138.1 MDS 組 45 495.1±34.1 426.2±183.7 997.6±413.2 t 12.054 13.662 14.209 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者骨髓細(xì)胞形態(tài)紅系異常發(fā)育指標(biāo)比較 兩組患者檢出環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞（≥5%）、巨幼變細(xì)胞的情況存在差異（P＜0.05），MDS組患者易檢出環(huán)狀鐵粒幼紅細(xì)胞（≥5%），不易檢出巨幼變細(xì)胞，見表3。

表3 兩組患者發(fā)育異常各指標(biāo)比較 例(%)

2.4 兩組患者骨髓細(xì)胞形態(tài)巨核系異常發(fā)育指標(biāo)比較 兩組患者檢出小巨核、單圓核細(xì)胞的情況存在差異（P＜0.05），MDS組患者易檢出小巨核、單圓核細(xì)胞，檢出比例是否＞10%、多圓核細(xì)胞的情況無差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者骨髓細(xì)胞形態(tài)巨核系異常發(fā)育指標(biāo)比較 例(%)

2.5 兩組患者骨髓細(xì)胞形態(tài)粒系異常發(fā)育指標(biāo)比較 兩組幼粒巨幼變、核漿發(fā)育不平衡、原粒細(xì)胞≥5%的檢出情況存在明顯差異（P＜0.05），檢出比例是否＞10%無差異（P＞0.05），MDS組不易檢出幼粒巨幼變、易檢出核漿發(fā)育不平衡。見表5。

表5 兩組患者骨髓細(xì)胞形態(tài)粒系異常發(fā)育指標(biāo)比較 例(%)

3 討 論

本研究顯示，兩組患者RBC與Hb的表現(xiàn)存在明顯差異，在MA組中，Hb相比RBC明顯增多，但MDS組患者中Hb、RBC的減少較平行。從病因方面分析，MDS屬于克隆性病癥，對紅系產(chǎn)生抑制作用，血紅蛋白濃度及紅細(xì)胞數(shù)量降低較平行，而MA主要是細(xì)胞核發(fā)育障礙導(dǎo)致紅細(xì)胞數(shù)量降低。從形態(tài)方面分析MCV值，MS組患者的大部分為大紅細(xì)胞，MCV變大，MDS組患者的紅細(xì)胞大多處于參考值范圍之內(nèi)，但體積不同[3]。研究顯示，兩組RDW水平都有所升高，MDS組病變紅細(xì)胞大部分表現(xiàn)為小、大細(xì)胞、正細(xì)胞，MA組病變紅細(xì)胞大多為巨紅細(xì)胞溶血導(dǎo)致的破碎紅細(xì)胞，兩組紅細(xì)胞大小的差異都有所增大。

MDS屬于白血病前期病癥，其SF（血清鐵蛋白）出現(xiàn)升高的原因和惡性腫瘤相似。同時鐵利用降低、紅細(xì)胞生成數(shù)量減少可造成鐵過載，使血清鐵蛋白升高，部分致癌因子也能對鐵代謝產(chǎn)生間接影響或直接影響，鐵過載還能導(dǎo)致基因突變[4]。而MA患者因骨髓細(xì)胞增生異常，加速了紅細(xì)胞系統(tǒng)的破壞及增生，使血清鐵蛋白水平升高。B12是診斷MA的一項重要指標(biāo)，但需注意的是可能存在MDS伴隨發(fā)生B12缺乏的現(xiàn)象，此次研究中，有2 例患者存在B12缺乏，早期診斷為MA，接受治療后貧血癥狀未得到明顯改善，后經(jīng)病理和骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷為MDS[5]。乳酸脫氫酶（LDH）屬于糖酵解酶，是一種細(xì)胞代謝酶，在機(jī)體組織內(nèi)有廣泛分布。在健康者的血清內(nèi)也存在少量LDH，如果組織細(xì)胞受損，組織細(xì)胞內(nèi)的LDH可釋放入血，使LDH水平提升，血清中的LDH水平相比紅細(xì)胞內(nèi)的LDH水平低出近百倍。由于MDS及MA都增多了巨幼紅細(xì)胞破壞，因此，兩組患者的LDH水平都有所提升。

MDS與MA的LDH水平升高來源有所差異。MDS主要因細(xì)胞出現(xiàn)基因突變，使細(xì)胞受損、能量代謝異常，導(dǎo)致來自腫瘤細(xì)胞的LDH水平升高，但MA幼紅細(xì)胞內(nèi)的LDH水平高于成熟紅細(xì)胞中的LDH水平，在原位溶血后來自幼紅細(xì)胞的LDH水平出現(xiàn)升高，而后者的升高程度更為明顯。MA大紅細(xì)胞及巨幼細(xì)胞的生存期較短，其破壞程度明顯高于MDS，因缺乏B12、葉酸所產(chǎn)出的多種酶異常也可使LDH水平升高。本研究顯示，MA組患者B12、SF水平低于MDS組，LDH水平高于MDS組（P＜0.05），表明B12、SF、LDH水平可用于鑒別診斷MA及MDS。MCV可反映紅細(xì)胞體積及其集中趨勢，MCV出現(xiàn)變化可提示血紅蛋白合成存在異常。RDW能更準(zhǔn)確、客觀的觀察紅細(xì)胞的大小及形態(tài)。RDW水平提升可說明紅細(xì)胞存在壽命縮短及破壞增多。因MA患者幼紅細(xì)胞核存在發(fā)育障礙，增大了紅細(xì)胞體積、降低了細(xì)胞分裂速度、無法與細(xì)胞漿發(fā)育同步、表現(xiàn)為形態(tài)和功能都存在異常的巨幼樣變化，經(jīng)外周血象檢查顯示為MCV水平顯著提升，大細(xì)胞正色素性貧血。研究顯示，兩組患者的RDW、MCV水平都超出正常參考范圍，但MA組MCV水平高于MDS組（P＜0.05），究其原因，MDS患者可能存在紅系巨幼樣變化，但并非所有MDS患者存在紅系巨幼樣變化，不同于MA患者。

因貧血嚴(yán)重，增大了MA、MDS幼紅細(xì)胞溢出血髓屏障的可能。骨髓中的巨幼變紅細(xì)胞在脫核后可形成巨紅細(xì)胞，因發(fā)生病變的紅細(xì)胞具有不穩(wěn)定胞膜，極易被破碎，進(jìn)而形成異形紅細(xì)胞，因此，兩組都可檢出以上3 類細(xì)胞，相比MA，巨幼紅細(xì)胞在MDS中更具意義。在MDS中，常見粒系核漿不平衡發(fā)育，其主要表現(xiàn)為胞漿存在成熟的特異性顆粒，胞核染色質(zhì)較疏松，核仁顯露，此種表現(xiàn)屬于腫瘤細(xì)胞活躍異常、細(xì)胞增生異常。

綜上所述，在鑒別診斷骨髓增生異常綜合征和巨幼細(xì)胞性貧血的過程中，應(yīng)用骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)聯(lián)合血液指標(biāo)診斷效果顯著，值得在臨床上推廣與應(yīng)用。