王賀，翟麗麗，王大維，賀永斌，孫鵬?

（1.長(zhǎng)春市傳染病醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春；2.長(zhǎng)春市中心醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春）

0 引言

2019年12月武漢出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎，通過(guò)呼吸道飛沫或接觸傳播，具有發(fā)病率高、傳染性強(qiáng)、傳染迅速等特點(diǎn)，人群普遍易感，對(duì)于中老年人或有基礎(chǔ)疾病人群威脅性較大。臨床表現(xiàn)多樣，早期表現(xiàn)隱匿，確診的金標(biāo)準(zhǔn)是新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，CT檢查具有簡(jiǎn)單、敏感、快速等優(yōu)勢(shì)，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》將CT檢查結(jié)果在疑似病例診斷、臨床分型、解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)中列為重要的判斷依據(jù)?，F(xiàn)就有關(guān)新型冠狀病毒肺炎的早期CT表現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料和方法

回顧性分析2020年1月19日到2020年2月20日，長(zhǎng)春市傳染病醫(yī)院及長(zhǎng)春市中心醫(yī)院共收治臨床確診病人44例。其中男24例，女20例，年齡10～87歲，平均44歲。其中早期病例40例。所有患者均在發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市或其周邊居住或旅行史，或有與新型冠狀病毒肺炎患者密切接觸史，部分呈聚集性發(fā)病史。臨床表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、咳嗽、胸悶、呼吸困難等呼吸道癥狀。均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室核酸檢測(cè)陽(yáng)性（RT-PCR法）。

所有病人均采用菲利普公司生產(chǎn)的64層螺旋CT掃描，掃描范圍為胸廓入口至上腹部，仰臥位，頭先進(jìn)，雙臂上舉，屏氣后掃描；球管電壓120 kV，電流250 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm，所有圖像均常規(guī)1.5 mm層厚及層間距重建。Matrix 512×512，F(xiàn)OV36 cm×36 cm～40 cm×40 cm。

2 結(jié)果

CT征像（圖1～6）主要包括以下幾種情況：（1）病灶分布：病灶以肺外圍背側(cè)為主，以兩肺下葉為著（圖1～3、圖5、圖6），常緊貼胸膜，31例患者出現(xiàn)此種改變。（2）病灶形態(tài)：病灶形態(tài)以三種類型為主，即多葉多灶分布病灶139處（圖1～6），單葉片狀病灶21處和孤立性類圓形病灶5處。（3）病灶密度：所有病例均出現(xiàn)磨玻璃病灶，最低測(cè)得CT值約為600 Hu，病灶內(nèi)血管穿行可清晰顯示（圖1～6），其中表現(xiàn)增粗血管影25處（圖1、圖2、圖5）；磨玻璃病灶與實(shí)性病灶共存8處（圖1、圖4）。（4）細(xì)網(wǎng)格征、碎石路征：在磨玻璃病灶內(nèi)部常可見(jiàn)細(xì)網(wǎng)格狀陰影，類似鋪路石狀，稱為細(xì)網(wǎng)格征或鋪路石征（圖3），本組有38處。（5）結(jié)節(jié)伴暈征：實(shí)性結(jié)節(jié)病灶周圍出現(xiàn)磨玻璃密度影14處，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)邊緣模糊，稱為“暈征”（圖4）。（6）長(zhǎng)軸與胸膜平行：病灶沿著胸膜下呈長(zhǎng)條片狀分布（圖6），一般不引起胸膜反應(yīng)。（7）空氣支氣管征：實(shí)變肺組織內(nèi)可見(jiàn)含氣支氣管正常穿行12例（圖1、圖4～6），未見(jiàn)明顯狹窄和扭曲，少部分病例可以看到支氣管壁增厚，管腔通暢。而晚期病變可以出現(xiàn)支氣管牽拉、扭曲征象。（8）病灶沿支氣管血管束分布：12處病灶可見(jiàn)常沿著支氣管血管束分布，從外周向中央進(jìn)展亦如此表現(xiàn)。（9）血管增粗征：在亞實(shí)性病灶內(nèi)部清晰顯示血管走行，部分血管管徑增粗，甚至比近端更粗，可能提示病理改變?yōu)檠苤車g質(zhì)水腫，并非血管內(nèi)徑增粗（圖2、圖5），本組病例中可見(jiàn)25處。

圖1 雙肺下葉胸膜下多發(fā)斑片狀磨玻璃影，左肺下葉部分病灶緊鄰胸膜，右肺下葉病灶內(nèi)可見(jiàn)空氣支氣管征及增粗血管影（箭）

圖2 雙肺下葉見(jiàn)小片狀磨玻璃影，左肺下葉病灶內(nèi)可見(jiàn)增粗血管影（箭）

圖3 雙肺下葉磨玻璃影，其內(nèi)可見(jiàn)細(xì)網(wǎng)格影，呈“碎石路”征改變

圖4 右肺中葉片狀磨玻璃影，其內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀實(shí)變影，左肺舌葉及雙肺下葉多發(fā)實(shí)性結(jié)，周圍出現(xiàn)磨玻璃影，呈“暈征”改變

圖5 雙肺下葉見(jiàn)小片狀磨玻璃影，其中右肺下葉病灶內(nèi)可見(jiàn)空氣支氣管征（箭）

圖6 雙肺下葉磨玻璃影，沿胸膜下呈長(zhǎng)條片狀分布，長(zhǎng)軸與胸膜平行

3 討論

對(duì)新型冠狀病毒肺炎，其核酸檢測(cè)是主要的檢測(cè)方式，但因存在對(duì)不同的感染病程、取樣方法的異同、檢測(cè)試劑的差異、判讀標(biāo)準(zhǔn)不同等，使檢測(cè)結(jié)果存在滯后性，導(dǎo)致核酸檢測(cè)技術(shù)常常出現(xiàn)“假陰性”結(jié)果。尤其對(duì)于時(shí)間緊促，不同廠家產(chǎn)品的質(zhì)量和穩(wěn)定性差別很大，所生產(chǎn)的試劑會(huì)影響到檢測(cè)效果。另外，對(duì)不同人體在感染病毒后，體液中病毒的數(shù)量、毒性、分布與臨床癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)性尚不明確。

參照《新型冠狀病毒肺炎的放射學(xué)診斷：中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)專家推薦意見(jiàn)（第一版）》[1]，根據(jù)發(fā)病時(shí)間及機(jī)體對(duì)病毒反應(yīng)的不同，推薦將CT影像分為四期。在確診病例動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中，患者起病后CT檢查首次發(fā)現(xiàn)病灶，或者為密切接觸無(wú)癥狀者篩查發(fā)現(xiàn)病灶，且病灶相對(duì)局限（單葉病灶未達(dá)肺葉1/2范圍，多葉多發(fā)病灶且最大病灶未達(dá)到肺段范圍），納入早期范疇；進(jìn)展期指在早期基礎(chǔ)上病灶進(jìn)一步增多、擴(kuò)大[2]；重癥期指病灶發(fā)展達(dá)到高峰，一般在發(fā)病2周左右；消散期指病灶趨于吸收、纖維化過(guò)程。在實(shí)際觀察中也發(fā)現(xiàn)病灶此消彼長(zhǎng)的現(xiàn)象、影像與臨床癥狀并不同步、病灶快速吸收、磨玻璃陰影與纖維病灶并存的案例，但為方便判斷影像演變進(jìn)程，分期仍具有較好的參考意義。

由于普通X線分辨率低，對(duì)早期病例容易漏診，因此常常應(yīng)用CT來(lái)篩查，普通型患者CT多表現(xiàn)為散在分布斑片狀磨玻璃影，以胸膜下區(qū)為主，提示新冠肺炎病變多首先侵犯外周肺組織的細(xì)支氣管及肺泡上皮，病灶分布逐步從外周向中央擴(kuò)展。病灶呈多葉多灶、單葉片狀或呈類圓形孤立性病灶，磨玻璃影多見(jiàn)，可能是由于不同程度的肺泡損傷，肺泡內(nèi)炎細(xì)細(xì)胞浸潤(rùn)所致，早期雙肺下葉為主。右下葉多于左下葉，可能與右下葉支氣管管腔較粗而短、病變更易進(jìn)入有關(guān)，病灶呈間葉。病灶內(nèi)多可見(jiàn)血管走行，部分血管增粗，亦可見(jiàn)空氣支氣管征改變。病灶內(nèi)可見(jiàn)細(xì)網(wǎng)格影，呈“碎石路”征改變，COVID-19患者肺內(nèi)可見(jiàn)以淋巴細(xì)胞滲出為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡間隔毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、肺泡腔內(nèi)液體滲出和小葉間隔間質(zhì)水腫[3]。CT提示小葉間隔增厚，反映間質(zhì)性病變，病灶沿支氣管血管束走行分布，都符合肺部病毒感染病理特性。病灶不沿肺葉或肺段分布，而是沿胸膜下長(zhǎng)軸分布[4]，提示病理改變：病變首先累及皮層肺組織，這對(duì)細(xì)菌性肺炎病灶分布有一定的鑒別意義。同時(shí)，新冠肺炎早期病灶內(nèi)部未見(jiàn)明顯空洞和肺氣囊形成，極少見(jiàn)到樹芽征；早期病例雙側(cè)胸腔未見(jiàn)明顯積液；一般未見(jiàn)明顯縱隔淋巴結(jié)腫大，提示病情較輕微，臨床癥狀不典型而容易漏診[5-6]。

新型冠狀肺炎確診依靠病毒核酸檢測(cè)，但核酸檢測(cè)間隔周期較長(zhǎng)且存在假陰性，影像學(xué)檢查尤其是CT檢查對(duì)于檢出病灶非常敏感，且具有明顯的影像學(xué)特征。

通過(guò)識(shí)別新冠肺炎CT早期征象及動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，結(jié)合流行病學(xué)史及臨床資料，能夠及早發(fā)現(xiàn)病變，觀察病變范圍，評(píng)價(jià)病變嚴(yán)重程度，對(duì)于臨床前期的篩查、診斷及監(jiān)測(cè)治療效果中具有不可替代的作用。