孫健瑋，閆楠，丁丁，田宇，熊政

（昆明醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科，云南 紅河州661000）

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma,PTC）是甲狀腺癌最常見的病理類型，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢[1]。PTC的轉移方式以頸部淋巴結轉移較常見[2]，頸部淋巴結轉移為PTC臨床治療選擇、預后評估的重要參考依據(jù)。本研究通過對PTC頸部轉移性淋巴結的高頻超聲顯像特征結合病理學診斷進行分析，探討高頻超聲在診斷PTC頸部淋巴結轉移的臨床應用價值，旨在為PTC診治和預后提供影像學分析依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年5月至2019年10月在昆明醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院行甲狀腺切除術及淋巴結清掃術的PTC患者79例（87枚淋巴結）作為研究對象，其中男21例（25枚淋巴結），女58例（62枚淋巴結）；年齡25～63歲，平均（42.2±10.6）歲?；颊呒凹覍倬鶎Ρ狙芯恐橥獠⒆栽负炇鹬橥鈺?。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準。

納入及排除標準：手術切除甲狀腺病灶病理確診PTC；術前高頻超聲檢查頸部發(fā)現(xiàn)淋巴結；甲狀腺病灶和淋巴結未進行任何治療；臨床資料完整。排除標準：甲狀腺非PTC的其他惡性腫瘤；存在甲狀腺切除及淋巴結清掃術手術禁忌證；存在導致頸部淋巴結轉移的其他惡性腫瘤，如鼻咽部、消化道、乳腺等。

1.2 方法 使用日立阿洛卡ARRETAR70彩色多普勒超聲診斷儀，9L4高頻線陣探頭，頻率4～9MHz。取仰臥位，頭部保持正中，充分暴露頸部，按美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）標準將頸部淋巴結定位劃分為Ⅰ～Ⅵ區(qū)，其中Ⅵ為中央?yún)^(qū)，Ⅱ～Ⅴ為側頸區(qū)[3]。

1.3 觀察指標 對頸部淋巴結進行常規(guī)超聲掃查，觀察淋巴結的短徑/長徑（S/L）、短徑、長徑、淋巴門結構回聲、皮質內實性異常高回聲團塊、實性高回聲團塊內點狀強回聲（微小鈣化，直徑≤0.2 cm）、淋巴結內部血流分布以及血流Adler分級等8個高頻超聲顯像指標，結合各淋巴結的病理診斷結果進行比較分析。以Adler分級[4]評估結節(jié)血流豐富程度，0級：結節(jié)內無血流信號；1級：1～2個點狀或短棒狀血流信號；2級：1條管壁較清晰的血管或3～4個點狀血流信號；3級：多條網格或片狀的血流信號，或2條管壁清晰的血管。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

79例PTC患者行甲狀腺切除術及頸部淋巴結清掃術，87枚淋巴結根據(jù)術后病理診斷結果分為頸部淋巴結轉移組（MLN，n=31）和頸部淋巴結無轉移組（NMLN，n=56）。MLN組中，PTC轉移淋巴結在頸部Ⅵ區(qū)占51.61%（16/31），在頸部Ⅱ～Ⅴ區(qū)分別占3.23%（1/31）、32.25%（10/31）、6.45%（2/31）和6.45%（2/31）。除頸部Ⅲ區(qū)外，PTC轉移淋巴結在頸部Ⅵ區(qū)占比顯著高于其他頸部各區(qū)（P＜0.05）。NMLN組中，淋巴結在頸部Ⅲ區(qū)占比為41.07%（23/56），在頸部Ⅱ區(qū)及Ⅳ～Ⅵ區(qū)分別占3.57%（2/56）、8.93%（5/56）、10.71%（6/56）和35.71%（20/56）。除頸部Ⅵ區(qū)外，非轉移淋巴結在頸部Ⅲ區(qū)占比顯著高于其他頸部各區(qū)（P＜0.05）。根據(jù)淋巴結內部血流分布，MLN組淋巴結門型、混合型和周圍型血流分布分別占19.35%（6/31）、45.16%（14/31）和35.48%（11/31）；NMLN組淋巴結門型、混合型和周圍型血流分布分別占55.36%（31/56）、17.86%（10/56）和26.79%（15/56）。兩組淋巴結形態(tài)（S/L≥0.5、短徑＞0.5 cm）、淋巴門回聲、皮質區(qū)實性高回聲、皮質區(qū)微小鈣化（鈣化直徑≤0.2 cm）、淋巴結內血流Adler分級≥Ⅱ級等指標比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組淋巴結高頻超聲顯像觀察指標比較（%）

3 討論

頸部淋巴結轉移是甲狀腺乳頭狀癌（PTC）主要的轉移方式，也是導致其復發(fā)的重要因素。超聲檢查對頸部淋巴結轉移的診斷和評估，有助于PTC臨床治療方案的制定并指導術中淋巴結清掃范圍的選擇。毛明鋒等[5]研究顯示，頸部MLN的分布區(qū)域以Ⅳ、Ⅵ區(qū)為主，以中央?yún)^(qū)分布最多（73.8%）。本研究發(fā)現(xiàn)PTC頸部淋巴結轉移以Ⅵ區(qū)所占最高（51.61%），其次為頸部Ⅲ區(qū)（32.25%），頸部Ⅵ區(qū)是PTC發(fā)生淋巴結轉移的主要區(qū)域，與上述研究的部分結果一致。與中央?yún)^(qū)淋巴結位置較深、易受周圍組織影響不同，側頸區(qū)淋巴結具有較高的超聲顯示敏感度而更易被發(fā)現(xiàn)[6]。本研究中MLN在頸部Ⅲ區(qū)同時具有較高的檢出比例，提示在PTC頸部超聲檢查中，對Ⅵ區(qū)和Ⅲ區(qū)的重點觀察并結合其他區(qū)域的掃查有助于轉移淋巴結的檢出。

短徑和短徑/長徑（S/L）是淋巴結形態(tài)評估中較特異的指標之一[7]，本研究結果顯示，MLN組S/L≥0.5 cm和淋巴結短徑＞0.5 cm比例明顯高于NMLN，兩組淋巴結長徑＞1 cm比例比較差異無統(tǒng)計學意義。提示PTC轉移性淋巴結以短徑增大為主，可能與腫瘤細胞對淋巴結組織浸潤、發(fā)生局限性膨脹相關。因此，對于淋巴結出現(xiàn)S/L≥0.5 cm或短徑＞0.5 cm的形態(tài)改變應警惕腫瘤轉移的可能。

本研究發(fā)現(xiàn)MLN的淋巴結內實性高回聲團、皮質區(qū)微小鈣化的比例顯著高于NMLN，與既往研究結果一致[2]。PTC在淋巴結轉移的病灶以實質性高回聲為主，并可出現(xiàn)細點狀的強回聲（微小鈣化，直徑≤0.2 cm），可能與PTC的腫瘤細胞產生甲狀腺球蛋白在淋巴結中沉積，微血管血栓形成、堿性磷酸鈣間質內或細胞內沉積相關，而這種改變較少在良性淋巴結中出現(xiàn)[8]。提示淋巴結內的實性高回聲團塊、微小鈣化可作為高頻超聲診斷PTC頸部淋巴結轉移較特異的表現(xiàn)。

正常淋巴結的血流多為門型樹枝狀分布。本研究結果顯示，MLN的血流分布以混合型為主、且血流豐富程度增加（即門型血流和周圍型血流同時存在、淋巴結內血流Adler分級≥Ⅱ級），而NMLN則以門型血流為主、血流Adler分級多為Ⅰ～Ⅱ級，此結論與其他相關研究[6，9]相符。腫瘤組織生長、血管生成因子等活性物質的釋放導致淋巴結轉移病灶內血流增多、血流分布異常與MLN血流分布呈混合型，且血流較NMLN更豐富。PTC頸部淋巴結局限性血流分布異常和豐富程度的改變可作為進一步提示淋巴結轉移病變的有效指標之一。

綜上所述，對頸部重點區(qū)域的掃查結合淋巴結S/L和短徑變化、淋巴結內部實性高回聲團塊和微小鈣化，以及淋巴結內部血流分布和血流豐富程度的異常改變等高頻超聲顯像表現(xiàn)，有助于PTC頸部轉移性淋巴結的診斷，對臨床診治方案的確定具有重要的臨床應用價值。