毛禮煒

（江西省上饒市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 上饒334000）

腦卒中后認知障礙（PS-CI）是指急性腦血管病導(dǎo)致的各種類型和程度的認知障礙，包括自血管性輕度認知障礙到癡呆的一大類綜合征[1]。PS-CI可分為腦卒中后非癡呆性認知障礙（PS-CIND），表現(xiàn)為腦卒中后多認知域損害的輕度認知障礙和腦卒中后癡呆PSD。早期識別PS-CIND并進行積極有效的干預(yù)對于防治癡呆有重要的臨床意義[2]。本研究旨在利用SPECT/CT腦灌注顯像和半定量分析方法，檢測PS-CIND患者各感興區(qū)（region of interest，ROI）的腦血流量，并探討PS-CIND患者的認知損害與腦血流量特征的關(guān)系，為PSCIND的早期診斷提供影像學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月至2021年1月本院收治的卒中后非癡呆性認知障礙患者24例（PS-CIND組），并選取同期健康體檢者20名作為正常對照組（normal control，NC組）。

1.2 PS-CIND診斷標(biāo)準[3]參照加拿大健康與衰老研究的非癡呆型血管性認知障礙（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）診斷標(biāo)準：①存在認知減退；②經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)評估證實，蒙特利爾認知量表（montreal cognitive assessment，MoCA）評分＜26分，且臨床癡呆評定量表（clinical dementia rating，CDR）等級為可疑癡呆，CDR=0.5分；③未達到美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第四版（DSM-IV）的癡呆診斷標(biāo)準；④認知障礙由腦血管病及其危險因素導(dǎo)致。

1.3 納入及排除標(biāo)準PS-CIND組納入標(biāo)準：①符合PSCIND診斷標(biāo)準；②6個月內(nèi)有腦卒中病史包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分≤3分；③存在腦血管危險因素（如高血壓、糖尿病、血脂異?；蛭鼰煹龋虎苡跋駥W(xué)檢查有腦血管病變的證據(jù)；⑤Hachinski缺血評分（Hachinski ischemic score，HIS）＞7分；⑥影像學(xué)檢查存在腦血管病變的證據(jù)。排除標(biāo)準：①早期表現(xiàn)為記憶缺損，漸進性加重，或其他認知功能障礙如失語、失用、失認等，但臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查無相應(yīng)的局灶性損害；②由腦血管病以外的其他原因?qū)е碌恼J知障礙（如中樞系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病、帕金森、癲癇、精神發(fā)育遲滯、肝腎功能不全、甲狀腺功能低下、酒精性腦病或藥物濫用等）；③嚴重的視力、聽力障礙，共濟失調(diào)，嚴重失語，嚴重精神癥狀，意識或肢體功能障礙而影響檢查者；④HIS＜4分。NC組納入標(biāo)準：主訴無認知損害者；MoCA評分≥26分，CDR=0分者。排除標(biāo)準：存在腦卒中病史（包括TIA）者；存在其他嚴重影響認知功能者。

1.4 方法

1.4.1 神經(jīng)心理學(xué)評估 所有受試者在SPECT/CT檢查前由同一位神經(jīng)心理醫(yī)師進行成套的神經(jīng)心理評估。包括蒙特利爾認知量表、前瞻性記憶（prospective memory test，PMT）、Stroop色詞測驗（Stroop color-word test，SCWT）、連線測驗（trail making test，TMT）、語義流暢試驗、數(shù)字符號編碼測驗（digit symbol coding subtest，DSCT）、數(shù)字廣度測驗（digit span test，DST）和相似性測驗。

1.4.2 顯像儀 顯像劑99Tcm-雙半胱乙酯（99Tcm-Double cysteine ethyl ester，99mTc-ECD）由上海鑫科醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)提供。顯像設(shè)備為德國西門子公司產(chǎn)SymbiaT6雙探頭型SPECT/CT儀，配低能通用型準直器。

1.4.3 檢查方法 ①檢查前準備：取受檢者仰臥位，頭部以頭托固定，眥耳線（OM線）垂直于地面，頭頂位于探頭邊緣內(nèi)側(cè)，主動脈弓體表標(biāo)志必須包括在探頭內(nèi)，以過肩繞頸的原則設(shè)置旋轉(zhuǎn)半徑，使探頭盡量貼近，并給被檢者戴眼罩及塞耳。②動態(tài)顯像：常規(guī)經(jīng)右肘靜脈彈丸式注射99Tcm-ECD 1 110 MBq，注射體積＜l mL，注射后即刻動態(tài)采集1幀/s，矩陣為128×128，放大倍數(shù)為1的100幀連續(xù)圖像，視野范圍包括腦和主動脈弓的區(qū)域。③斷層采集顯像：30 min后行腦部斷層采集，采集條件為每幀120 Kcounts，矩陣為128×128，放大倍數(shù)為1，單探頭旋轉(zhuǎn)180°，每幀6°，共計60幀投影像；保持頭位不動，常規(guī)行頭顱CT平掃檢查，矩陣為256×256，放大倍數(shù)為1，層厚2 mm。

1.4.4 結(jié)果分析 ①在動態(tài)顯像結(jié)果中得到心、腦血流灌注動態(tài)圖像，調(diào)用Patlak Plot程序模塊，并勾畫出主動脈弓和雙側(cè)大腦半球ROI，得出大腦半球平均腦血流量（mean cerebral blood flow，mCBF）。②腦斷層投影像結(jié)果首先進行疊代重建，得到腦組織的SPECT及CT的OM線平面、冠狀面及矢狀面三種斷層圖像，對SPECT圖像數(shù)據(jù)行Changs’法自動衰減校正并與CT圖像融合，得到SPECT/CT融合圖像。調(diào)用Lassen程序模塊，參照融合圖像勾畫相應(yīng)腦區(qū)ROI，得出各個腦區(qū)局部血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）。③半定量分析：參照OM線斷層融合圖像，分別勾畫出左右額葉，顳葉，頂葉，枕葉，紋狀體，丘腦及小腦ROI，各取3～6個斷面，層厚4 mm，計算各腦區(qū)平均放射活度計數(shù)與雙側(cè)小腦及同側(cè)半球平均放射活度計數(shù)的比值（radio activity ratio，RAR），分別記為RAR1和RAR2，均為反映該腦區(qū)腦血流灌注指標(biāo)。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組RAR結(jié)果，并對PS-CIND組神經(jīng)心理測評成績與RAR值進行Spearman相關(guān)分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，比較采用χ2檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料以及神經(jīng)心理評估結(jié)果比較 兩組性別、年齡和受教育年限比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。PS-CIND組MoCA總分、DST測試倒背部分、Stroop色詞C部分、相似性測試和TMT測驗B部分成績均低于NC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），兩組語義流暢性測驗和數(shù)字符合編碼測驗成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組臨床資料及神經(jīng)心理評估結(jié)果比較Table 1 Comparison of clinical data and neuropsychological evaluation results between the two groups

2.2 兩組腦血流量和相關(guān)指標(biāo)比較PS-CIND組小腦、左側(cè)半球、右側(cè)半球腦血流量均低于NC組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；PS-CIND組左側(cè)紋狀體、左側(cè)丘腦局部腦血流量低于NC組，兩組RAR1值比較差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；兩組RAR2值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但與NC組比較，PS-CIND組患者左側(cè)頂葉RAR1值較小而RAR2值較大，左頂葉血流有相對代償性升高的趨勢；兩組小腦、雙側(cè)額葉、雙側(cè)頂葉、雙側(cè)顳葉、雙側(cè)枕葉、右側(cè)丘腦及紋狀體腦血流量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2～3。

表2 兩組腦血流量比較（±s，mL）Table 2 Comparison of cerebral blood flow between the two groups(±s,mL)

表2 兩組腦血流量比較（±s，mL）Table 2 Comparison of cerebral blood flow between the two groups(±s,mL)

腦區(qū)小腦左側(cè)半球右側(cè)半球PS-CIND組（n=24）68.80±7.64 35.49±3.26 35.97±3.03 NC組（n=20）69.00±4.85 39.26±5.35 40.14±6.46 t值0.078 1.736 1.635 P值0.939 0.121 0.145

表3 兩組腦血流量指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of cerebral blood flow indexes between the two groups(±s)

表3 兩組腦血流量指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of cerebral blood flow indexes between the two groups(±s)

腦區(qū)左紋狀體右紋狀體左側(cè)丘腦右側(cè)丘腦左側(cè)顳葉右側(cè)顳葉左側(cè)枕葉右側(cè)枕葉左側(cè)額葉右側(cè)額葉左側(cè)頂葉右側(cè)頂葉RAR1 PS-CIND組0.81±0.11 0.86±0.14 0.76±0.08 0.77±0.11 0.82±0.12 0.84±0.12 1.12±0.15 1.14±0.12 0.77±0.18 0.77±0.17 0.85±0.11 0.89±0.12 NC組0.92±0.08 0.90±0.08 0.81±0.10 0.80±0.09 0.80±0.11 0.84±0.08 1.15±0.16 1.19±0.14 0.76±0.08 0.77±0.05 0.85±0.19 0.90±0.09 t值-2.551-0.864-2.107-0.658 0.427-0.020-0.418-0.941 0.154-0.156-0.012-0.148 P值＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05 RAR2 PS-CIND組1.66±0.17 1.63±0.23 1.43±0.19 1.47±0.19 1.59±0.24 1.61±0.21 2.08±0.27 2.17±0.29 1.42±0.21 1.43±0.17 1.66±0.17 1.69±0.16 NC組1.61±0.23 1.54±0.26 1.31±0.26 1.35±0.19 1.42±0.27 1.48±0.27 2.05±0.38 2.09±0.37 1.35±0.13 1.36±0.18 1.51±0.25 1.58±0.29 t值0.812 1.207 1.091 1.381 1.478 1.261 0.234 0.575 0.863 0.953 1.703 0.966 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 Spearman相關(guān)分析PS-CIND組左側(cè)大腦半球局部腦血流與MoCA評分、相似性測試、TMT測驗B部分得分存在相關(guān)性（r=0.52、0.42、-0.59，P＜0.01），右側(cè)大腦半球mCBF與MoCA總分、相似性測試、TMT測驗B部分得分存在相關(guān)性（r=0.45、0.51、-0.54，P＜0.01），見表4。局部腦血流量指標(biāo)和神經(jīng)心理學(xué)量表得分結(jié)果顯示，左側(cè)紋狀體、左側(cè)丘腦血流量減少和TMT測驗B部分得分呈負相關(guān)（r=-0.59、-0.56，P＜0.01），左側(cè)丘腦腦血流量減少和MoCA評分呈正相關(guān)（r=0.42，P＜0.01），左側(cè)額葉腦血流量減少和Stroop卡片C部分得分呈負相關(guān)（r=-0.40，P＜0.01），見表5。

表4 PS-CIND組MoCA及部分量表成績與腦血流量的Spearman相關(guān)分析（r值）Table 4 Spearman correlation analysis between the scores of MoCA and some scales in PS-CIND group and cerebral blood flow(r value)

表5 PS-CIND組MoCA及部分量表成績與腦血流量指標(biāo)的Spearman相關(guān)分析（r值）Table 5 Spearman correlation analysis between the scores of MoCA and some scales in PS-CIND group and cerebral blood flow indexes(r value)

3 討論

PS-CIND是PSD的臨床前階段，其認知障礙具有波動性進展的特征，部分PS-CIND患者認知功能可恢復(fù)正常[2]。因此，早期識別PS-CIND具有重要的臨床意義。目前國內(nèi)尚無有關(guān)PS-CIND的SPECT/CT研究報道。本研究結(jié)果顯示，兩組左右半球mCBF均低于正?？赡芘c年齡增長、腦血管病危險因素等相關(guān)[4]；PS-CIND組mCBF小于NC組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。PS-CIND組雙側(cè)大腦半球mCBF與MoCA總分、相似性測試、TMT測驗B部分得分顯著相關(guān)，提示mCBF減少可能是PS-CIND患者產(chǎn)生認知障礙的基礎(chǔ)，隨著mCBF的下降并在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)不同區(qū)域rCBF的進一步下降，從而導(dǎo)致不同認知域的損害和不同程度的總體認知功能障礙。Erkinjuntti T[5]提出，腦血管性危險因素導(dǎo)致大腦血流灌注減低，將緩慢地引起腦神經(jīng)元功能下降并出現(xiàn)認知障礙，腦卒中引起的局部腦血流量下降促進認知障礙的發(fā)生和發(fā)展。本研究結(jié)果不僅證實了這一觀點，且研究過程中也顯示了SPECT/CT的優(yōu)越性。隨著研究的深入，定量檢測腦血流的變化，并研究這一變化與認知功能損害間的關(guān)系，必將成為認知損害研究領(lǐng)域的趨勢。

以往國內(nèi)外許多基于SPECT圖像的研究[6-7]表明，腦卒中合并有認知障礙患者前扣帶回、雙側(cè)丘腦、尾狀核頭部、顳上回、額前葉及左側(cè)海馬旁回均有明顯的腦血流灌注不足，雙側(cè)丘腦及基底節(jié)區(qū)腦缺血代償能力明顯減退。SPECT/CT是SPECT與多排螺旋診斷CT相結(jié)合，精確融合SPECT的功能圖像與診斷CT的圖像，彌補SPECT在解剖定位和分辨率方面的不足。本研究基于SPECT/CT圖像融合結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)PS-CIND患者左側(cè)丘腦及紋狀體血流量顯著減少（P＜0.05），并與患者總體認知功能及執(zhí)行功能受損顯著相關(guān)，提示左側(cè)丘腦及紋狀體低灌注可能是PS-CIND患者特征性的腦血流改變。丘腦與整個大腦皮層間存在廣泛的雙向纖維投射，丘腦內(nèi)不同結(jié)構(gòu)的損害可引起覺醒、定向、注意、學(xué)習(xí)、記憶、執(zhí)行、視覺空間等多種功能異常[8]。國內(nèi)劉娟等[9]磁共振波譜研究亦發(fā)現(xiàn)無癡呆型血管性認知障礙患者存在丘腦神經(jīng)元代謝異常。此外，本研究發(fā)現(xiàn)PS-CIND組患者SPECT/CT圖像上左側(cè)頂葉，尤其是緣上回和角回部位，腦血流量有相對的代償性升高表現(xiàn)。馮亞青等[10]研究亦發(fā)現(xiàn)，腦梗死后認知障礙患者額葉、頂葉、顳葉及基底節(jié)區(qū)等腦區(qū)存在廣泛的腦血流減少，而在梗死部位遠隔區(qū)域的腦血流卻呈高灌注，以大腦皮質(zhì)多見。有學(xué)者認為，左側(cè)頂葉緣上回和角回作為第三級皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)與認知功能密切相關(guān)[11]，血流量相對升高，可能是認知功能的代償作用[12]。

本研究的不足之處為研究的樣本量偏少，樣本間的異質(zhì)性對研究結(jié)果的客觀性有一定的影響，有待今后不斷的積累，以期獲得更客觀的結(jié)果。