劉霞，張永祥，尹鳳先，范明鑫，劉亞男

（首都醫(yī)科大學大興教學醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，北京102600）

支氣管哮喘簡稱哮喘，治療的目標為控制癥狀，減少急性發(fā)作風險，降低病死率。然而目前我國哮喘的控制水平仍不樂觀，且有一定地域及城鄉(xiāng)差別，原因主要為患者所在地區(qū)哮喘的教育管理、依從性差及醫(yī)療資源差異性等有關，近年來，慢病管理越來越受到國家的重視，大興區(qū)地處北京南郊區(qū)，哮喘患者較多。本研究旨在調(diào)查本地區(qū)成人哮喘患者控制情況，了解其影響其控制的相關因素，為本地區(qū)基層社區(qū)進一步的有效控制及管理哮喘提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集在大興區(qū)人民醫(yī)院及其醫(yī)聯(lián)體下屬6家社區(qū)醫(yī)院2017年4月至2018年3月就診的306例哮喘患者的臨床資料。納入標準：符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組制訂的哮喘診斷標準[1]；均完成由專門負責的醫(yī)師面對面進行問卷調(diào)查；研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準；患者均簽署知情同意書。排除標準：單純性慢性阻塞性肺疾??；慢性心功能不全；泛細支氣管炎、支氣管擴張癥及其他慢性氣道疾病，肺實質(zhì)疾病如肺結核、肺癌等；認知障礙，無法完成問卷。

1.2 方法 問卷調(diào)查表參照亞太地區(qū)哮喘控制測試（AIR）[2-4]問卷及我國中日友好醫(yī)院相關問卷調(diào)查表，并結合本地區(qū)實際情況適當補充和修改，具體內(nèi)容：患者人口學資料；支氣管哮喘患者的控制現(xiàn)狀（包括過去1年急性加重次數(shù)、誤工誤學時間、住院次數(shù)、是否堅持規(guī)律應用吸入藥物、是否使用峰流速儀自我監(jiān)測、是否有專科醫(yī)師指導、是否規(guī)律隨訪、藥物使用情況等）；收集近3個月的肺功能數(shù)據(jù)包括第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%pred)、用力肺活量占預計值百分比（FVC%pred）、第1秒用力呼氣量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）及呼出氣一氧化氮（FENO）結果。問卷采用通俗語言描述，便于患者理解。

1.2.1 哮喘控制水平評估 使用2種評估方法對哮喘控制水平進行評估，醫(yī)生參照全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）制定的哮喘控制標準對患者進行評估，分為控制、部分控制、未控制?；颊甙凑誂CT自我評估控制水平：完全控制為25分，良好控制為20～24分，未控制＜20分。

1.2.2 控制水平相關因素分析 將部分控制、完全控制合并為良好控制組，以控制是否良好作為因變量，以吸煙、居住地、文化程度、醫(yī)療保障、合并疾病、規(guī)律吸入基于ICS藥物、規(guī)律隨診、專職醫(yī)生為自變量，并予賦值行相關性分析。

1.3 觀察指標 評估支氣管哮喘患者控制情況及相關影響因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2/Z檢驗，應用Spearman相關分析及多因素非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義

2 結果

2.1 臨床資料分析306例支氣管哮喘患者中男146例（47.7%），女160例（52.3%）；平均年齡（56.8±12.9）歲；平均病程（13.3±13.8）年。吸煙96例（31.4%），其中49例(16.0%）目前仍在吸煙，吸煙量每年平均（16.3±15.7）包，不吸煙210例（68.6%）。大專及以上學歷者98例（32.0%），中專及高中學歷者152例（49.7%），初中及以下學歷56例（18.3%）。在職人員137例（44.8%），離退休人員95例（31.0%），待崗11例（3.6%），其他63例（20.6%）。公費醫(yī)療28例（9.2%），社保180例（58.8%），商業(yè)保險14例（4.6%），自費84（27.4%）。居住在城市101例（33.0%），農(nóng)村205例（67.0%）。無合并性疾病142例（46.5%），合并過敏性疾病或其他疾病164例（53.7%）[合并過敏性疾病109例（35.7%），合并其他疾病55例（18.0%）]。基于吸入激素ICS患者193例（63.1%）。

2.2 哮喘患者控制水平

2.2.1 急性加重情況 曾出現(xiàn)急性加重143例（46.7%），其中因急性加重住院69例（22.5%），共137例次，每例哮喘患者每年平均住院次數(shù)0.45次；因急性加重急診就診74例（24.2%），共156例次，平均每年急診就診次數(shù)0.51次。急性加重患者中有63例存在請假誤工誤學，平均誤工誤學時間（10.5±8.2）d。依據(jù)GINA評分：完全控制71例（23.2%），部分控制119例（38.8%），未控制116例（38.0%）。依據(jù)ACT評分：完全控制105例（34.3%），良好控制83例（27.1%），未控制118例（38.7%）。306例患者ACT自我病情評估，48例（15.7%）高估了病情的控制程度（44例部分控制患者高估為完全控制，1例未控制患者高估為部分控制，3例未控制患者高估為完全控制）。18例（5.9%）患者低估了自身的控制病情（12例控制患者低估為部分控制，5例部分控制患者低估為未控制，1例控制患者低估為未控制），240例評估一致（78.4%），見表1。

表1 哮喘控制水平[n（%）]Table 1 Data of asthma control[n(%)]

2.2.2 不同年齡分層哮喘控制水平比較 各年齡組急性加重率比較差異有統(tǒng)計學意義（Z=4.838，P=0.023），且≥60歲組高于40～49歲組、50～59歲組（χ2=5.134，P=0.014；χ2=5.086，P=0.016）；＜40歲組與40～49歲組、50～59歲組、≥60歲組控制情況比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.736，P=0.011；χ2=9.413，P=0.009；χ2=10.543，P=0.004），但40～49歲組、50～59歲組、≥60歲組組間比較差異無統(tǒng)計學意義；＜40歲組基于吸入激素比例最高（71.8%），≥60歲組比例最低（56.4%），＜40歲組、40～49歲組均高于≥60歲組（χ2=5.634，P=0.013；χ2=4.086，P=0.026），見表2。

2.3 Spearman相關分析 吸煙、是否居住在農(nóng)村、文化程度、是否有醫(yī)療保障、是否有合并疾病、是否規(guī)律吸入基于ICS藥物、是否規(guī)律隨診、是否有專職醫(yī)生為哮喘控制水平相關的變量（P＜0.05），見表3。多因素非條件Logistic回歸分析顯示吸煙、是否有合并疾病、是否規(guī)律吸入基于ICS藥物、是否規(guī)律隨診、文化程度等有相關性（P＜0.05），見表4。

表2 各年齡組臨床資料、控制水平及肺功能、FENO比較Table 2 Comparison of demographic data,asthma control,lung function and FeNO in different age groups

表3 哮喘控制情況Spearman相關分析Table 3 Spearman correlation analysis of asthma control

3 討論

支氣管哮喘是呼吸內(nèi)科慢性氣道疾病中常見病及多發(fā)病，全球約有3億哮喘患者，據(jù)現(xiàn)有流行病學調(diào)查結果顯示，我國哮喘總體患病率約1.24%[5]，2010年至2011年北京地區(qū)＞14歲人群哮喘患病率調(diào)查顯示，北京市市區(qū)患病率為1.09%，郊區(qū)人群患病率高于市區(qū)，為1.40%[6]。大興區(qū)位于北京市南郊，2017年數(shù)據(jù)顯示，常駐人口約176.1萬，約有哮喘患者2.47萬例。近年來,國內(nèi)有學者對我國多個省市城區(qū)哮喘控制情況及相關因素進行了調(diào)查[7-8]，其納入病例均為就診于三級甲等醫(yī)院的城區(qū)患者，對二級及以下醫(yī)院就診的郊區(qū)及農(nóng)村哮喘患者控制情況及相關因素調(diào)查較少。

表4 喘控制情況的多因素分析Table 4 Multivariate analysis of asthma control

本研究結果顯示，應用GINA評估患者的完全控制率23.2%，部分控制率38.8%，未控制38.0%，因急性加重住院22.5%（69/306）,因急性加重急診就診24.2%（74/306），其控制率及部分控制率均低于我國2015年至2016年30個省市城市門診哮喘患者的控制水平（28.5%、50.4%）[8]，急性加重率與上述調(diào)查結果相似?？刂撇患言蚩赡転榛颊邅碓床煌?，本研究中患者大部分來源于郊區(qū)，其中67.0%（205/306）居住地為農(nóng)村，文化程度、醫(yī)療保障情況以及對疾病的認知程度均較城區(qū)患者差，且一級醫(yī)院醫(yī)生對哮喘管理的規(guī)范程度差，導致控制率低于中心城區(qū)。ACT自我評估顯示，完全控制者占34.3%（105/306），良好控制者占27.1%（83/306），未控制者占38.7%（118/306），其中48例（15.7%）高估了病情的控制程度（44例部分控制患者高估為完全控制，1例未控制患者高估為部分控制，3例未控制患者高估為完全控制）。只有18例（5.9%）患者低估了自身的控制病情?？傮w高估病情的患者較多，表明患者對疾病控制管理認知偏倚及理解的偏差較大，可能與郊區(qū)患者普遍存在對疾病認知不足、期望低、易高估病情，導致病情控制率下降,這可能是導致郊區(qū)患者總體控制率低的另一個重要因素，因此，加強郊區(qū)患者的教育與管理，提高患者對疾病的認知水平和對哮喘控制預期，對提高哮喘的控制率至關重要，近年來，我國哮喘患者的控制水平較之前明顯提高，其核心內(nèi)容仍是強調(diào)患者的教育及規(guī)范管理[9]。

為進一步了解本地區(qū)哮喘患者的控制情況，本研究對所調(diào)查人群進行年齡分層進一步分析哮喘控制情況發(fā)現(xiàn)，年齡分層分析表明，急性加重率從高到低依次為≥60歲組、＜40歲組、50～59歲組、40～49歲組，各年齡組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；＜40歲組與≥40歲控制情況比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；＜40歲組基于吸入激素比例比例最高（71.8%），≥60歲年齡組比例最低（56.4%）。＜40歲年齡組患者控制率較好、基于吸入激素的比例較高的原因，可能與該年齡段患者文化層次相對較高，對吸入藥物及對疾病的認知情況較好有關，而對≥60歲患者，控制率較差，吸入激素比例低，可能與患者年齡偏大，存在并發(fā)癥較多，經(jīng)濟因素、文化程度及心理因素如焦慮、抑郁等因素有關，需進一步行相關的研究及分析。

疾病控制的相關影響因素分析表明，吸煙、是否有合并疾病、是否規(guī)律吸入基于ICS藥物、規(guī)律隨診、文化程度是影響哮喘患者控制水平的相關因素（P＜0.05）。研究表明吸煙會使患哮喘的危險性增加3倍[10]，且吸煙可削弱吸入糖皮質(zhì)激素的治療效應，增加急診哮喘的風險[11]，本研究中吸煙患者占31.3%，與近期對我國8省市年齡＞14歲人群調(diào)查結果顯示，哮喘患者中34.5%結果相近[12]。此外，本研究中患者基于吸入激素的治療為63.1%，與我國10個一線城市三級甲等醫(yī)院門診哮喘患者調(diào)查顯示門診基于吸入ICS率65.0%相似[5]，但控制水平仍較低，其原因一方面可能為郊區(qū)患者文化教育程度偏低，對疾病控制及藥物應用認知不足，對藥物的安全性或依賴性存在憂慮，不能規(guī)律的按照指南推薦應用藥物，用藥劑量不足[13]；另一方面基層醫(yī)生繼續(xù)教育短缺，對于哮喘患者的治療不能規(guī)范化和正確指導患者的自我管理[14]，因此，在郊區(qū)及農(nóng)村患者中吸煙、合并疾病、規(guī)律吸入ICS藥物、文化程度對哮喘控制的綜合影響較大，在2010年至2011年北京地區(qū)哮喘患病率調(diào)查中結果也表明郊區(qū)患者教育程度越低，哮喘患病率越高[6],與本研究結果一致。

綜上所述，目前北京市大興區(qū)支氣管哮喘控制率較城區(qū)低；吸煙、有合并疾病、規(guī)律吸入基于ICS藥物、規(guī)律隨診、文化程度是影響哮喘控制的主要相關因素。隨著慢病管理的進一步實施，未來基層醫(yī)院將可能成為患者教育和管理哮喘防治的重要場所。