陳小源，鄭耀明，鐘碧瑩，梁婷

（江門市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 江門529023）

隨著人們生活水平的提高以及飲食習(xí)慣的改變，胃腸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢[1]。消化內(nèi)鏡檢查作為胃腸道診斷與治療的重要手段，隨著舒適化醫(yī)療的發(fā)展，靜脈全麻在胃腸鏡術(shù)中能有效減輕患者對侵入性內(nèi)鏡檢查的恐懼與痛苦，提高患者診療的依從性與準(zhǔn)確性，減少胃腸鏡不良反應(yīng)，縮短住院時(shí)間[2]。但全麻后認(rèn)知功能障礙影響患者術(shù)后恢復(fù)[3]，尤其是無痛胃腸鏡患者鏡檢術(shù)后短時(shí)間出院，其認(rèn)知功能恢復(fù)狀態(tài)將對術(shù)后生活與工作有直接影響。本研究觀察不同年齡段患者無痛腸鏡術(shù)后麻醉復(fù)蘇過程中認(rèn)知恢復(fù)程度，旨在為臨床工作提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月至2019年8月在本院進(jìn)行無痛腸鏡檢查患者120例，按年齡分為A組（19～39歲）、B組（40～59歲）和C組（60～79歲），每組40例。3組患者性別、體質(zhì)量等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：文化程度為小學(xué)以上；均對本研究知情同意并簽署知情同意書；術(shù)前神志清楚，美國麻醉師協(xié)會（ASA）I～Ⅱ級；無心腦血管疾病史，無精神障礙；近期未使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物、抗抑郁藥物；無酒精濫用史，無麻醉藥物過敏或禁忌證者；肝腎功能正常；體重指數(shù)≤35 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制（SPO2＜92%，需呼吸機(jī)輔助通氣才能改善）或血流動力學(xué)波動（血壓波動≥30%或心率≤50次/min，并持續(xù)≥1 min）；合并腸道腫物，需即時(shí)行腸鏡下腫物電切術(shù)；中途退出本研究。

表1 3組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data among the three groups

1.2 方法 本研究所有腸鏡操作均由同一名具有15年內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)的消化內(nèi)科副主任醫(yī)師完成，所有麻醉操作均由工作＞7年的麻醉主治醫(yī)師完成。所有患者術(shù)前均行腸道準(zhǔn)備并常規(guī)禁食10 h、禁飲4 h，患者取左側(cè)臥位，開放上肢外周靜脈通道，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量3 L/min），連接監(jiān)護(hù)儀（Mindray-BeneView T6）監(jiān)測動態(tài)心電圖（ECG）、脈搏（P）、無創(chuàng)血壓（BP）、指脈氧飽和度（SPO2)。入鏡前，靜脈泵注丙泊酚中長鏈1 mg/（kg·min）（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20163045，規(guī)格：10 mL:100 mg），至鎮(zhèn)靜深度Ramsay鎮(zhèn)靜分級4級，睫毛反射消失。術(shù)中予靜脈泵注丙泊酚中長鏈2 mg/（kg·min）維持麻醉效果。內(nèi)鏡退出肛門時(shí)停用麻醉藥物，麻醉結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 比較3組患者術(shù)前（T0）、完全清醒時(shí)（T1）、術(shù)后30 min（T2）、術(shù)后1 h（T3）、術(shù)后2 h（T4）簡易智力狀態(tài)量表（MMSE）評分[4]；比較3組麻醉時(shí)間（從麻醉開始用藥至腸鏡退出肛門的時(shí)間）。比較3組麻醉時(shí)間睜眼時(shí)間（從停止麻醉用藥至輕呼名字能自主睜眼的時(shí)間）；比較3組麻醉時(shí)間定向力恢復(fù)時(shí)間（從停止麻醉用藥至患者能按指令正確抬起上肢的時(shí)間；比較3組麻醉時(shí)間完全清醒時(shí)間：從停止麻醉用藥至患者改良Aldrete評分達(dá)9分[5]的時(shí)間）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t/F檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2/Z檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組術(shù)前和術(shù)后心率和動脈壓比較 術(shù)前，3組HR和MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，3組HR和MAP均低于術(shù)前（P＜0.05），見表2。

表2 3組術(shù)前和術(shù)后心率和動脈壓比較（±s）Table 2 Comparison of preoperative and postoperative heart rate and arterial pressure among three groups(±s)

表2 3組術(shù)前和術(shù)后心率和動脈壓比較（±s）Table 2 Comparison of preoperative and postoperative heart rate and arterial pressure among three groups(±s)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

組別A組B組C組例數(shù)40 40 40 HR（次/min）術(shù)前78.7±8.0 76.4±7.3 77.1±6.8術(shù)后67.8±7.3a 65.8±7.5a 66.4±6.8a MAP（mmHg）術(shù)前79.1±6.3 80.2±6.3 82.4±7.7術(shù)后75.5±4.8a 75.7±3.3a 77.0±4.9a

2.2 3 組麻醉與復(fù)蘇恢復(fù)過程比較 各組麻醉時(shí)間、丙泊酚用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C組睜眼時(shí)間、完成指令時(shí)間、清醒時(shí)間均長于A組和B組（P＜0.05），見表3

表3 3組麻醉與復(fù)蘇恢復(fù)過程比較（±s）Table 3 Comparison of anesthesia and resuscitation among three groups(±s)

表3 3組麻醉與復(fù)蘇恢復(fù)過程比較（±s）Table 3 Comparison of anesthesia and resuscitation among three groups(±s)

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05

組別A組（n=40）B組（n=40）C組（n=40）麻醉時(shí)間（min）5.2±1.1 5.5±1.1 5.2±1.0 PRO用量（mg）117.0±18.1 113.8±15.5 120.5±17.1睜眼時(shí)間（min）5.0±1.3 5.5±1.1 7.8±1.6ab完成指令時(shí)間（min）8.3±1.3 9.6±1.9a 11.7±2.1ab清醒時(shí)間（min）12.2±2.0 14.3±2.4a 17.4±2.5ab

2.3 3 組MMSE評分和認(rèn)知恢復(fù)情況比較 術(shù)前各組MMSE評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T1～T4，B組與A組、C組MMSE評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組與B組除T4時(shí)與術(shù)前MMSE評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T1、T2、T3這3個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組T1～T4 MMSE評分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T1時(shí)，B組出現(xiàn)3例，C組出現(xiàn)33例認(rèn)知功能障礙；C組在T2、T3時(shí)仍分別存在23例、2例認(rèn)知功能障礙，3組T4時(shí)均未見出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。T1～T4，C組認(rèn)知能力恢復(fù)度均明顯低于A組與B組（P＜0.05），見表4。

表4 3組MMSE評分和認(rèn)知恢復(fù)情況比較（±s）Table 4 Comparison of MMSE score and cognitive recovery among three groups(±s)

表4 3組MMSE評分和認(rèn)知恢復(fù)情況比較（±s）Table 4 Comparison of MMSE score and cognitive recovery among three groups(±s)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；與B組比較，cP＜0.05

時(shí)間T0 T1 T2 T3 T4 A組（n=40）MMSE評分（分）29.5±0.5 25.2±0.9a 27.1±1.0a 28.6±0.5a 29.4±0.5認(rèn)知能力恢復(fù)度（%）85.6 92.0 97.0 100.0認(rèn)知功能障礙00000 B組（n=40）MMSE評分（分）28.9±0.8 24.6±0.7ab 25.5±1.2ab 28.0±0.8ab 28.6±0.7b認(rèn)知能力恢復(fù)度（%）85.2 88.4b 97.0 99.1認(rèn)知功能障礙03000 C組（n=40）MMSE評分（分）28.3±0.7 19.7±1.3abc 20.1±1.7abc 22.6±1.3abc 25.3±1.4abc認(rèn)知能力恢復(fù)度（%）72.2b 73.4bc 82.7bc 92.6bc認(rèn)知功能障礙0 33 23 20

3 討論

認(rèn)知功能是對定向、注意、知覺、推理、言語、結(jié)構(gòu)、記憶等深層次多維度的大腦綜合能力[6]，當(dāng)某一或多維度出現(xiàn)障礙將影響整個(gè)認(rèn)知能力水平[7]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙臨床表現(xiàn)為定向力障礙，記憶力受損，社會活動能力比如對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的辨別力下降等。本研究中患者腸鏡術(shù)后3～10 min逐漸蘇醒，A組患者最快；且隨年齡增長，患者蘇醒時(shí)間逐漸延長，但均能在30 min內(nèi)完全清醒。而清醒時(shí)3組MMSE評分均較術(shù)前明顯下降，提示各組患者在清醒時(shí)認(rèn)知能力并未能恢復(fù)術(shù)前水平。同時(shí)，清醒時(shí)B組出現(xiàn)3例，C組出現(xiàn)33例認(rèn)知功能障礙，C組至術(shù)后1 h仍存在2例認(rèn)知功能障礙，且MMSE評分僅恢復(fù)術(shù)前水平的82.7%?？梢娀颊咝g(shù)后清醒與術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)并不同步，并隨著年齡增長更易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，這與Hanning[8]的結(jié)論一致。許德獎等[9]研究認(rèn)為，老年人術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率可達(dá)23.9%。本研究顯示2 h后，3組均未見認(rèn)知功能障礙患者，但C組MMSE評分仍較術(shù)前下降，提示即使患者麻醉清醒離院，其認(rèn)知功能逐漸恢復(fù)，但最終仍未完全恢復(fù)到術(shù)前水平，尤其是高齡患者。

目前關(guān)于術(shù)后認(rèn)知功能障礙的病因機(jī)制尚未明確，有研究認(rèn)為全麻藥的中樞作用機(jī)制可能是原因之一[10]。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥，屬于烷基酚類藥物，具有麻醉誘導(dǎo)速度快、效果平穩(wěn)以及麻醉深度易控制的特點(diǎn)，常作為無痛鏡術(shù)及短小手術(shù)的主要麻醉用藥[11]。但有研究指出接受丙泊酚麻醉短小手術(shù)的患者，即使停藥后恢復(fù)意識，數(shù)小時(shí)后仍然存在語言、學(xué)習(xí)以及邏輯判斷等不同程度的認(rèn)知功能的異常[12]，這與本研究結(jié)果相似。楊明友等[13]認(rèn)為丙泊酚麻醉可影響覺醒，而導(dǎo)致認(rèn)知能力下降。而國外也有研究[14-15]認(rèn)為，年齡的增加、缺乏教育、麻醉時(shí)間的延長、多次手術(shù)、術(shù)后感染、炎性介質(zhì)、手術(shù)創(chuàng)傷等不良應(yīng)激反應(yīng)是早期術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。

對于如何改善術(shù)后認(rèn)知功能，有研究[16]指出通過復(fù)合依托咪酯與丙泊酚能夠減輕麻醉用藥對認(rèn)知功能的損害，劉興建等[17]研究中顯示復(fù)合用藥可使無痛胃腸鏡患者蘇醒以及記憶、計(jì)算、定向力恢復(fù)時(shí)間均短于單獨(dú)應(yīng)用丙泊酚和依托咪酯，尤其適合老年患者；但兩者如何配比才能減少藥物注射痛及依托咪酯肌顫等不良反應(yīng)有待觀察[18]。有研究[19-20]認(rèn)為丙泊酚復(fù)合小劑量瑞芬太尼能縮短患者認(rèn)知功能恢復(fù)時(shí)間，減輕疼痛，縮短全麻恢復(fù)時(shí)間，更適合短小手術(shù)，且在胃腸鏡診療中可進(jìn)行術(shù)中喚醒[21]。

綜上所述，無痛胃腸鏡患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)與麻醉蘇醒并不同步，隨年齡增長患者術(shù)后意識恢復(fù)及認(rèn)知功能恢復(fù)越慢，通過運(yùn)用起效快、代謝快、作用時(shí)間短的麻醉藥物可加快術(shù)后認(rèn)知能力恢復(fù)，但仍有待進(jìn)一步的研究探索。