劉揚，李楠，趙婷婷，張弛

（北京急救中心急救科，北京100031）

北京市各部門響應國家號召，積極做好疫情防控工作，于2020年1月24日啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應機制[1]。北京急救中心不僅承擔新型冠狀病毒肺炎患者轉運工作，而且還要完成日常急救救治任務。在日常急救時，若院前急救人員面對發(fā)熱的患者，應提前做好相應個人防護，但有時前期電話初篩未識別，將導致急救人員到現場后感染風險增加。本研究探究發(fā)熱患者電話初篩未識別對院前急救人員防護的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取北京急救中心2020年1月至2020年3月42例電話初篩未識別的發(fā)熱患者，且院前急救人員到現場后均明確發(fā)熱。

1.2 方法 篩選新型冠狀病毒肺炎疫情期間院前日常出診中，在到達現場前未能識別的發(fā)熱患者42例，即北京市醫(yī)療急救辦公管理系統(tǒng)調度信息中呼叫原因、來電判斷均無發(fā)熱顯示，采集患者情況、初篩識別的癥狀、發(fā)熱時間、后期的隨訪。并對出診的急救人員（醫(yī)生、護士、隨車實習醫(yī)生、駕駛員、擔架員）統(tǒng)計院前未識別發(fā)熱的原因及到現場后能接受的最低防護標準。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計初篩識別的癥狀、體溫情況及后期隨訪情況；對院前出診急救人員采用調查問卷形式統(tǒng)計院前未識別發(fā)熱的原因、到現場后能接受的最低防護標準。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，計數資料采用[n（%）]表示。

2 結果

2.1 臨床資料分析42例患者中，男22例，女20例；年齡26～93歲，平均年齡（72.26±18.31）歲。后期回訪新冠肺炎確診病例2例，疑似病例2例，密接病例1例。呼吸系統(tǒng)（咳嗽、咳痰、呼吸困難）10例，心血管系統(tǒng)（胸悶、憋氣、心悸）5例，神經系統(tǒng)（抽搐、意識不清、頭暈、無力）16例，其他（腹瀉、納差、腰痛、血尿）10例，無癥狀1例；現場明確：低熱23例，中等度熱14例，高熱5例。發(fā)熱時間：＜1 d 26例，1～3 d 10例，＞3 d 6例，見表1～2。

表1 臨床資料分析Table 1 Clinical data analysis

2.2 院前未識別發(fā)熱患者的原因分析 院前未識別發(fā)熱患者的原因分析 電話初篩未能識別的主要原因為患者或報警人瞞報（91.70%）、患者或報警人體溫測量數據不真實（74.39%）和患者身邊無體溫計（46.71%），占前3位，見圖1。

表2 發(fā)熱分級與初篩識別癥狀的分布情況分析[n（%）]Table 2 Analysis of distribution of symptoms identified by fever grade and primary screening[n(%)]

圖1 院前未識別發(fā)熱患者的原因Figure 1 The cause of the fever was not identified before the hospital

2.3 現場急救人員的防護問題分析 到現場后能接受的最低防護標準為普通發(fā)熱病例轉運標準，見圖2。

圖2 現場急救人員的防護問題Figure 2 The protection of first responders

3 討論

發(fā)熱是指機體在致熱原作用下或各種原因引起體溫調節(jié)中樞功能障礙時，體溫升高超出正常范圍?？煞譃榈蜔幔?7.3～38℃）、中等度熱（38.1～39℃）、高熱（39.1～41℃）和超高熱（＞41℃）[2]。新型冠狀病毒肺炎可經呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下、糞便及尿均存在經氣溶膠傳播的可能性。疑似病例也有無明確流行病學史且發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的患者[3-4]。2周內如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現≥2例發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例為聚集性發(fā)病[5-6]。因此，在院前急救出診過程中不確定因素較多，尤其是在接觸患者前未能識別發(fā)熱患者，會加大增加院前急救人員的暴露風險。本研究中，經后期回訪有1例無癥狀和1例初篩識別神經系統(tǒng)癥狀的患者為確診病例，2例患者在1周前從外地返京，1例患者曾接待外省人員。

新型冠狀病毒肺炎流行期間，急救調度員應高度重視因發(fā)熱為主叫原因呼叫救護車的情況，日常急救人員應穿戴個人基礎防護，特別是醫(yī)用口罩或更高級別的N95口罩。但對于不以發(fā)熱原因叫車的患者，經急救人員現場詢問病史，根據實際情況進行合理轉送[7]。本研究中現場急救人員認為電話初篩未能識別患者發(fā)熱的主要原因為患者或報警人瞞報（91.70%）、患者或報警人體溫測量數據不真實（74.39%）和患者身邊無體溫計（46.71%）。疫情期間患者可能會出現疑病、恐慌、焦慮、抑郁、強迫等心理問題[8]。目前很多的日常呼叫患者或家屬擔心告知發(fā)熱后會引起眾多問題，如患者心理壓力過大，出診醫(yī)護人員的防護引起居民的恐慌，社區(qū)和街道的特別關注，到醫(yī)院發(fā)熱門診后傳染的風險及篩查的時間延長造成疾病惡化等。

醫(yī)護人員院前急救中存在的感染傳染病的安全隱患[9]，如現場救治環(huán)境差，救護車內的狹小空間，車輛負壓裝備缺乏，院前與患者和家屬近距離接觸、現場家屬過多等因素都對防護等級有更高的要求。新型冠狀病毒肺炎疫情時期北京急救中心制定了院前值班車組防護標準，將日常急救車組歸納入發(fā)熱門診、呼吸科、急診、兒科等醫(yī)護人員的防護標準。對于電話初篩無發(fā)熱患者穿戴工作服、一次性帽子、一次性醫(yī)用外科口罩、一次性丁腈手套、速干手消毒液（車載手消毒液），視暴露風險加穿個人防護裝備，可加穿隔離衣、醫(yī)用防護口罩、防目鏡、鞋套/靴套等，注意手衛(wèi)生等；對于電話初篩已識別為發(fā)熱患者，應穿戴工作服、一次性帽子、醫(yī)用防護口罩、一次性丁腈手套，并配備速干手消毒液（車載手消毒液），視暴露風險加穿個人防護裝備，可加穿隔離衣、防目鏡、鞋套/靴套等，同時，注意手衛(wèi)生等。但根據上述標準對初篩未能識別的發(fā)熱現場醫(yī)護人員的防護級別未予說明。本研究中院前急救人員對于日常出診的防護級別至少應達到普通發(fā)熱和確診病例輕型、普通型；疑似和無癥狀感染者轉運時需遵循相關防護標準。在急診科對可疑呼吸道傳染病的防護標準建議與我國傳染病管理三級防護一致[10]。但在院前出診常會出現在室外、公共場所，因此，過度防護會給患者造成心理壓力[11]，同時也會引發(fā)社會恐慌。

加強社會對新型冠狀病毒肺炎知識的宣教，使公眾能正確面對發(fā)熱或呼吸道癥狀的疾病，透明發(fā)熱門診、普通急診的環(huán)境、就診流程，以消除患者的恐慌、畏懼感，避免出現瞞報、虛報、不報的現象，從而降低初篩未能識別的發(fā)熱的發(fā)生率，減少院前急救人員因防護裝備不足導致的感染風險。建議提升院前日常急救的防護，即最低標準：穿戴工作服、一次性帽子、醫(yī)用N95防護口罩、一次性丁腈手套、隔離衣、防目鏡，并速干手消毒液（車載手消毒液），視暴露風險加穿個人防護裝備，鞋套/靴套等，注意手衛(wèi)生等，以達到科學、合理的防護標準。