張盼奎

慢性心力衰竭(CHF)是由高血壓等多種相關(guān)病因，造成心臟所承受的外周阻力超出極限，導(dǎo)致心臟舒縮無(wú)力為主要過(guò)程的一種心臟疾病。因心臟輸出能力降低，全身組織灌注不足以及肺和(或)體循環(huán)靜脈血液瘀積，引起胸悶、氣喘、心慌、乏力等主要臨床癥狀[1]。近年來(lái)，本病的發(fā)病率逐漸增高，不少患者因心衰不斷發(fā)作、加重，反復(fù)住院治療，且病情進(jìn)展迅速，預(yù)后差，病死率高，給人們的生活帶來(lái)嚴(yán)重威脅[2]。西醫(yī)在治療CHF方面有很多指南可供參考，其中藥物治療主要包括利尿劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心藥物、ACEI/ARB及β受體阻滯劑等，臨床上收到很好的療效，但長(zhǎng)期口服西藥不良作用及不良反應(yīng)較多[3]。隨著對(duì)本病的不斷深入研究，中醫(yī)辨證論治在CHF的治療中發(fā)揮的作用逐漸增多，且在實(shí)踐中有確切的療效[4]。同時(shí)中西藥聯(lián)合，可使西藥使用劑量減低，不良反應(yīng)減少，能夠延緩患者病情進(jìn)展，為CHF的治療提供了更好、更有效、更安全的治療方法。中醫(yī)辨證認(rèn)為本病屬于“水腫”“喘證”范疇，主要病機(jī)是陽(yáng)虛水泛、痰阻血瘀。苓桂術(shù)甘湯原方包含桂枝、茯苓、白術(shù)、甘草等中藥，具有溫陽(yáng)健脾、化瘀利濕的功效。本研究擬探討加味苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合美托洛爾治療CHF的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月—2019年10月許昌市中醫(yī)院收治的112例CHF患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組各56例。觀察組：男性31例、女性25例；年齡50～76歲，平均年齡(64.56±5.22)歲；病程2～8年，平均(4.23±0.22)年；合并高血壓20例、糖尿病15例、擴(kuò)張性心肌病4例。對(duì)照組: 男34例，女22例；年齡 52～74歲，平均年齡 (63.53±4.95)年；病程3～9年，平均(5.04±0.25) 年；合并高血壓22例、糖尿病18例、擴(kuò)張性心肌病6例。治療前上述基線資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中CHF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；中醫(yī)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，臨床表現(xiàn)為胸悶支滿、心悸目眩，短氣而咳，舌苔白滑，脈弦滑或沉緊。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①凡符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在40～80歲; ②自愿參加研究并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性左心衰、先心病、急性心梗伴心衰患者; ②肝腎功能不全患者；③精神異常不能配合治療；④妊娠或哺乳期婦女；⑤對(duì)研究配方中相關(guān)藥物過(guò)敏者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法在常規(guī)基礎(chǔ)治療上(不包括使用β受體阻滯劑)，對(duì)照組口服酒石酸美托洛爾片(25 mg)，每次25 mg，早晚各1次(依照患者血壓、心率調(diào)整用量)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予加味苓桂術(shù)甘湯治療：茯苓20 g，桂枝15 g，白術(shù)10 g，黃芪30 g，甘草5 g。隨證加減：氣滯者加香附15 g，甘松15 g；痰濕者加法半夏10 g，澤瀉15 g；血瘀者加桃仁、紅花各10 g。水煎服取汁400 ml，分早晚2次溫服。2組均治療3個(gè)月。

1.4.2 觀察指標(biāo)①觀察2組治療后的臨床療效；②比較2組治療后6 min步行距離及心臟超聲中LVEF指標(biāo)的變化；③比較2組治療后生化指標(biāo)NT-proBNP及hs-CRP水平的變化。

1.4.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判。顯效：癥狀消失或明顯改善；有效：癥狀有所改善；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者治療前后6 min步行距離、LVEF指標(biāo)比較治療前：2組6 min步行距離、LVEF指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后：2組6 min步行距離、LVEF指標(biāo)較治療前均升高，且觀察組升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

表2 2組患者治療前后6 min步行距離、LVEF指標(biāo)比較 (例，

2.3 2組患者治療前后NT-proBNP、hs-CRP水平比較治療前，2組NT-proBNP、hs-CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組NT-proBNP、hs-CRP水平較治療前均降低，且觀察組降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后NT-proBNP、hs-CRP水平比較 (例，

3 討論

在臨床中，CHF是因各種心臟病前期不能得到很好的控制，最終發(fā)展到終末期的疾病，也是心臟病最主要的并發(fā)癥[8]。本病患者的心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生變化致使舒縮功能異常，導(dǎo)致心臟泵血能力下降，不能進(jìn)行有效的血液循環(huán)，身體出現(xiàn)缺氧、水液潴留等體征。臨床上本病主要是對(duì)癥治療，美托洛爾是治療CHF的藥物之一。該藥物可以延緩甚至阻止心室擴(kuò)大，使左室無(wú)效容量進(jìn)一步減少，提高患者左室射血分?jǐn)?shù)，還能使心率變慢，降低心肌氧耗，加快心肌血流量，改善癥狀[9]。該藥物雖能降低患者心率和改善遠(yuǎn)期預(yù)后, 但由于該藥物能夠降低心肌收縮能力，單獨(dú)使用有引起心率過(guò)度減慢、血壓降低等不良作用，甚至誘發(fā)心力衰竭加重的可能。

苓桂術(shù)甘湯方中的君、臣、佐、使分別為茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草，共同發(fā)揮溫陽(yáng)健脾、化瘀利濕的功效。其中茯苓：健脾利水、祛濕；桂枝：化氣利水、溫陽(yáng)化飲；白術(shù)：益氣健脾，燥濕利水；甘草：補(bǔ)氣，同時(shí)調(diào)和諸藥。本研究在原方基礎(chǔ)上加黃芪30 g，意在加強(qiáng)補(bǔ)氣溫陽(yáng)作用，氣行則水行，水行則濕除，達(dá)到行氣利水的作用?，F(xiàn)代研究表明，苓桂術(shù)甘湯在CHF的治療中可直接作用于心肌，有阻礙β1受體激動(dòng)的作用，可明顯改善心慌不適癥狀，與美托洛爾合用能夠加強(qiáng)藥力，同時(shí)還能夠少西藥的不良反應(yīng)及毒副作用，甚至能夠逐漸減少美托洛爾的用量[10，11]。更有研究證實(shí)：苓桂術(shù)甘湯可以舒張血管，促使冠脈血液流速增快，加快全身血液回流、增加腎小球?yàn)V過(guò)速度，使尿量產(chǎn)生增多，同時(shí)增加心臟輸出功率、減少心肌細(xì)胞對(duì)氧的需求, 減輕心臟負(fù)荷，能夠很好地緩解心衰癥狀[12]。

CHF患者發(fā)病時(shí)因心功能衰竭、肺淤血，導(dǎo)致活動(dòng)耐力較常人降低，在相同的時(shí)間內(nèi)其運(yùn)動(dòng)能力更差，其評(píng)價(jià)指標(biāo)有6 min步行距離及LVEF值[13]。同時(shí)微炎癥全程參與CHF的發(fā)病，hs-CRP是反映其嚴(yán)重程度的一項(xiàng)重要指標(biāo)，在炎癥刺激下hs-CRP會(huì)異常增高[14]。加味苓桂術(shù)甘湯輔以西藥治療，不僅能夠緩解胸悶、喘息等癥狀，還能很大程度提升患者的6 min步行距離、心臟射血分?jǐn)?shù)和降低微炎癥反應(yīng)程度[15]。NT-proBNP是由心肌細(xì)胞產(chǎn)生，當(dāng)心功能不全時(shí)，由于心臟承受外周阻力增加，心肌受到牽力增大，會(huì)釋放大量NT-proBNP進(jìn)入血液，使血中NT-proBNP的水平增高，能夠從外周血中檢測(cè)出來(lái)，是反映心衰嚴(yán)重程度的重要評(píng)估依據(jù)，其指標(biāo)越高，心衰程度就越嚴(yán)重[16]。

本研究結(jié)果顯示：治療后觀察組患者臨床癥狀改善的總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；治療后觀察組6 min步行距離、LVEF指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；治療后觀察組NT-proBNP、hs-CRP水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。表明加味苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合美托洛爾治療CHF，可明顯減輕患者的癥狀，降低炎癥反應(yīng)，改善心臟功能，提升運(yùn)動(dòng)能力，在臨床上能夠獲得很好的療效。