張丁丁 馬華萍 徐 昭

腦卒中，是一組急性腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中，是臨床常見的腦部疾病之一。具有患病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、病死率高等特點(diǎn)[1]。據(jù)統(tǒng)計，腦卒中幸存者的殘疾率約75%[2]。而有研究[3]發(fā)現(xiàn)這種高致殘率不僅與卒中的損傷部位和程度有關(guān)，還與患者病情穩(wěn)定后是否發(fā)生肢體痙攣密切相關(guān)。痙攣是腦卒中患者中樞性癱瘓時上運(yùn)動神經(jīng)元損傷導(dǎo)致的并發(fā)癥之一，可引起疼痛、運(yùn)動功能障礙、姿勢控制障礙等問題[4]，不僅增加了康復(fù)難度，給患者造成極大的精神生理痛苦，也增加了家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。因此，腦卒中所引起的肢體痙攣問題，亟待解決。近年來大量的臨床研究表明中醫(yī)推拿聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后肢體痙攣效果較好，但缺乏二者聯(lián)用的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因此本研究匯總兩者聯(lián)用治療腦卒中后肢體痙攣的文獻(xiàn)，并對其進(jìn)行系統(tǒng)評價，以期為臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略通過計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、Web of science、Cochrane Library、PubMed，并檢索 Clinical Trials. gov臨床試驗注冊系統(tǒng)。檢索時間: 從建庫至 2020年9月30日。語種為中文和英文。中文檢索詞:“卒中”“中風(fēng)”“腦梗死”“腦血栓形成”“腦栓塞”“腦出血”“蛛網(wǎng)膜下腔出血”“腦血管病”“腦血管意外”“偏癱”“痙攣”“肌張力增高”“推拿”“按摩”“康復(fù)”等。英文檢索詞: “stroke”or“cerebral infarction”or“cerebral thrombosis”or“cerebral embolism”or“encephalorrhagia”or“subarachnoid hemorrhage” or “cerebrovascular disease”or“cerebrovascular accident”or“hemiplegic paralysis”；“spasm” or “hypermyotonia”; “tuina” or “chirapsia”or “massage”；“rehabilitation”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①隨機(jī)對照研究,無論是否采用盲法；②腦卒中診斷參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[6]或《2014 中國急性缺血性腦卒中診治指南》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱 CT 或磁共振確診；③干預(yù)措施：試驗組使用推拿聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練，對照組為現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練；④各研究組間資料基線可比。結(jié)局指標(biāo)：①有效率，有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。顯效：治療后患者改良Ashworth痙攣分級下降程度不低于2級；有效：痙攣分級下降1級；無效：治療后肌張力無明顯改善，甚至升高。②改良Ashworth痙攣評定量表(MAS)。③臨床痙攣指數(shù)(CSI)。④肌電圖。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①數(shù)據(jù)或信息不全的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③綜述及其他不相關(guān)的研究；④干預(yù)措施不符合的研究；⑤結(jié)局指標(biāo)不符合的研究。

1.4 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取由2名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)檢索，并將初檢文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 進(jìn)行篩重和管理，在閱讀文獻(xiàn)題目和摘要后，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。使用Excel 2016設(shè)計文獻(xiàn)信息匯總表，提取以下信息：第一作者姓名和發(fā)表年份、隨機(jī)對照方法、試驗組和對照組的樣本量、干預(yù)措施及療程、結(jié)局指標(biāo)、不良反應(yīng)等。交叉核對結(jié)果，如果出現(xiàn)意見不統(tǒng)一，則由第三方討論解決。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的“偏倚風(fēng)險評估工具”進(jìn)行風(fēng)險評估，包括7條評估條目(隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、對研究者和受試者施盲、研究結(jié)果盲法評價、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果和其他偏倚來源)，分別將所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行上述7條“低風(fēng)險”“不清楚”“高風(fēng)險” 的評價。并運(yùn)用RevMan 5.3 軟件制作質(zhì)量評價圖。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用RevMan 5.3 對本研究進(jìn)行Meta分析。二分類變量統(tǒng)計量為相對危險度(Odds Ratio，OR)，設(shè)置95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)；連續(xù)性變量統(tǒng)計量為加權(quán)均數(shù)差(weighted mean different，MD)，和95% CI。當(dāng)統(tǒng)計結(jié)果為P≥0.1，I2<50%，即研究間無異質(zhì)性或異質(zhì)較小，可選用固定效應(yīng)模型(Fixed)進(jìn)行分析；當(dāng)統(tǒng)計結(jié)果為P<0.1，I2≥50%，即研究間異質(zhì)性較大，則進(jìn)行亞組分析或敏感性分析探討其異質(zhì)性來源；若確定無明顯異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型(Random)進(jìn)行分析；若研究間存在明顯異質(zhì)性則不進(jìn)行效應(yīng)量合并，采用描述性分析。并為納入分析的文獻(xiàn)≥10篇的組繪制漏斗圖評估發(fā)表偏倚風(fēng)險。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果初檢中文文獻(xiàn)562篇；英文文獻(xiàn)10篇，經(jīng)排除重復(fù)文獻(xiàn)、綜述類、動物實(shí)驗、干預(yù)措施不符合、信息不完整、無法獲取全文、結(jié)局指標(biāo)不符合及其他文獻(xiàn)后，最終納入17篇文獻(xiàn)[8-24]，具體文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)基本特征本研究共納入17篇文獻(xiàn)，均為已發(fā)表的中文文獻(xiàn)?？倶颖玖繛?488例，試驗組741例，對照組747例。其中男性711例，女性477例，3項研究[10，13，22]未說明性別分布。具體文獻(xiàn)信息見表1。

表1 納入文獻(xiàn)信息提取表

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價所有文獻(xiàn)均提及隨機(jī)分組，5項[9，15，16，18，22]研究使用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分組，1項[24]研究采用硬幣隨機(jī)，其余研究未說明隨機(jī)產(chǎn)生方法。2項研究[12，16]以密封不透光的信封隱藏分配方案，余研究未說明分配隱藏方法。所有研究均未描述盲法。1項研究[18]對結(jié)局評價人員使用盲法，余未說明對評價人員盲法。2項研究報告脫落情況[22，24]，余無相關(guān)說明。所有研究均明確納排標(biāo)準(zhǔn)，說明基線情況且可比，未出現(xiàn)選擇性報告。納入研究文獻(xiàn)整體質(zhì)量一般，具體質(zhì)量評價見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評估圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 有效率11項研究[10-13，15，17，20-24]根據(jù)改良Ashworth痙攣分級下降程度進(jìn)行療效評價，試驗組539例，對照組為543例，其中8項[10，11，13，15，17，20，23，24]研究療程為1個月，2項[12，21]研究療程為2個月，1項[22]研究療程為6周。研究間無異質(zhì)性(P=0.99，I2=0)，故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示OR=3.17，95% CI[2.21,4.56]，P<0.00001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明推拿聯(lián)合康復(fù)優(yōu)于單用康復(fù)。見圖3。并制作漏斗圖評估發(fā)表偏倚，結(jié)果示漏斗圖兩側(cè)不對稱，存在發(fā)表偏倚可能。見圖4。

圖3 推拿&現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練vs現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練有效率Meta分析結(jié)果

圖4 漏斗圖

2.4.2 MAS量表評分4項研究[8，12，16，18]結(jié)局指標(biāo)對上肢進(jìn)行MAS量表評分，異質(zhì)性檢驗結(jié)果示異質(zhì)性較小(P=0.31，I2=16%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：MD=0.35，95% CI[0.23，0.48]，P<0.00001；差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明推拿聯(lián)合康復(fù)在改善上肢MAS評分(即上肢肌張力)方面優(yōu)于單用康復(fù)。結(jié)果見圖5。3項研究[16，18，24]結(jié)局指標(biāo)對下肢進(jìn)行MAS量表評分，異質(zhì)性檢驗結(jié)果示異質(zhì)性較小(P=0.34，I2=7%)，采用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：MD=0.35，95% CI[0.13, 0.57]，P=0.001；差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明推拿聯(lián)合康復(fù)在改善下肢MAS評分(即下肢肌張力)方面優(yōu)于單用康復(fù)。見圖5。

圖5 推拿&現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練vs現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練MAS評分 Meta分析結(jié)果

2.4.3 CSI評分2項研究[14，19]報道了治療前后的CSI評分，各研究間異質(zhì)性較大(P=0.06，I2=72%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=1.73，95% CI[0.40,3.05]，P=0.01)，即推拿聯(lián)合康復(fù)在降低CSI評分方面優(yōu)于單用康復(fù)。見圖6。

圖6 推拿&現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練vs現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練CSI評分 Meta 分析結(jié)果

2.4.4 肌電圖Hmax/Mmax值納入文獻(xiàn)中有1項研究[9]比較了治療前后上肢肌電圖Hmax/Mmax值變化，分析結(jié)果表明與對照組相比，推拿聯(lián)合康復(fù)可有效降低腦卒中后患者上肢肌電圖Hmax/Mmax值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=14.40，95% CI[10.72,18.08]，P<0.00001)。見圖7。

圖7 推拿&現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練vs現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練上肢肌電圖 Meta 分析結(jié)果

3 討論

卒中后肢體痙攣可歸屬于中醫(yī)“痙證”“筋痹”等范疇，病位在筋，多由氣血不通，筋脈受損，筋失濡養(yǎng)而致拘緊。推拿是目前醫(yī)學(xué)界較公認(rèn)的、能有效緩解卒中后肢體痙攣的中醫(yī)特色療法之一，具有調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的功效；早在《靈樞·九針論》中就有中風(fēng)偏癱采用推拿療法的相關(guān)記載：“筋絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥”[25]。推拿方法以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，隨癥選擇合適的手法(一指禪推法、法、拿法、運(yùn)動關(guān)節(jié)類手法等)，通過在腦卒中患者身體上循著經(jīng)絡(luò)走向施行推拿手法，并重點(diǎn)刺激一些特定穴位，促使肢體局部氣血流通，有利于肢體筋脈得到充分濡養(yǎng)，從而減輕患肢痙攣、改善肢體功能[26]。

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)通常將重建運(yùn)動功能作為康復(fù)治療的關(guān)鍵。通過予以患者體位康復(fù)、肢體主被動訓(xùn)練等能夠有效調(diào)節(jié)肌肉協(xié)調(diào)性，改善痙攣狀態(tài)的運(yùn)動模式，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。但單純給予患者康復(fù)訓(xùn)練尚未達(dá)到理想效果，患者病情的改善仍有較大的提升空間。因此通過中醫(yī)推拿與現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練協(xié)同發(fā)揮作用，有效地抑制肢體異常的肌張力及運(yùn)動模式，從而達(dá)到控制肢體肌群痙攣的目的[27]。

本次Meta分析結(jié)果顯示：推拿聯(lián)合康復(fù)治療腦卒中后肢體痙攣療效較好(OR=3.17，95% CI[2.21,4.56]，P<0.00001)；在改善卒中后患者上肢(MD=0.35，95% CI[0.23，0.48]，P<0.00001)、下肢(MD=0.35，95% CI[0.13, 0.57]，P=0.001)MAS評分、CSI評分(MD=1.73，95% CI[0.40,3.05]，P=0.01)及上肢肌電圖(MD=14.40，95% CI[10.72,18.08]，P<0.00001)方面，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，推拿聯(lián)合康復(fù)均優(yōu)于單用康復(fù)訓(xùn)練；安全性方面，所有研究均未報道不良反應(yīng)，推拿及現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練安全性較好。

本研究存在的不足之處：①納入研究較少，總樣本量較少，質(zhì)量一般；②CSI評分項中異質(zhì)性較高，但因納入研究僅2項，無法探究異質(zhì)性來源；③除1項[16]研究有陰性結(jié)果，其余均為陽性結(jié)果，有偏移風(fēng)險可能；④本次納入文獻(xiàn)中，多數(shù)研究未描述隨機(jī)分組方法，除2項[12，16]研究說明采用信封進(jìn)行分配隱藏，其余均未詳細(xì)說明分配隱藏方案及盲法，故研究中的數(shù)據(jù)結(jié)論在實(shí)施、測量等方面可能存在偏倚；⑤本研究僅檢索中英文主流數(shù)據(jù)庫，且納入的均為中文文獻(xiàn)，可能存在國家或地區(qū)偏倚。因此研究結(jié)論有待高質(zhì)量、設(shè)計科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、多中心、長期隨訪的研究來進(jìn)一步驗證。