羅曼， 鄭朝攀， 吳事海

(1. 深圳市保健委員會辦公室 綜合門診部，廣東 深圳，518020；2. 深圳市人民醫(yī)院 耳鼻喉科，廣東 深圳，518020；3. 深圳市人民醫(yī)院 腫瘤放療科，廣東 深圳，518020)

鼻咽癌是常見的呼吸道惡性腫瘤之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全世界約40%的鼻咽癌患者來自中國[1]。臨床常見的鼻咽癌治療方案為放射治療(簡稱“放療”)，由于鼻腔解剖形狀的特殊性，患者常會在放療后出現(xiàn)不同程度的鼻塞和分泌物增多等癥狀。因此，臨床常采用一次性沖洗球沖洗患者鼻腔，試圖將其鼻腔分泌物沖洗干凈，但鼻腔管道彎曲且細(xì)小，一次性沖洗球并不能將清洗液充分注入狹窄的鼻道內(nèi)，因而對減少分泌物的效果不夠顯著[2]。清洗液經(jīng)氣水式鼻腔洗器注入患者鼻腔，使氣水顆粒與鼻竇內(nèi)的不同部位發(fā)生碰撞，達(dá)到沉積并形成水流的作用，有助于減少鼻腔分泌物的產(chǎn)生[3]。本研究對鼻咽癌患者在接受放療期間采用氣水式鼻腔洗器進(jìn)行鼻咽部沖洗，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)深圳市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，以2019年9月至2020年9月深圳市人民醫(yī)院耳鼻喉科收治的98例接受放療的鼻咽癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合鼻咽癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；② 行鼻咽部位沖洗；③ 精神狀態(tài)正常，有一定的自主溝通能力；④ 患者及其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移；② 合并心臟等重要器官功能障礙；③ 預(yù)期生存時間<1年。將所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組49例。2組間性別、年齡和癌癥分期的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

所有患者均接受放療，在各靶區(qū)外擴(kuò)3 mm范圍內(nèi)采用處方劑量，每周放療5次，共治療1個月。沖洗時間均在放療前30 min和晚上睡覺前，沖洗時間設(shè)定為15～30 min，采用蒸餾水沖洗，將沖洗液量設(shè)定為250 mL，水溫設(shè)置為37～41 ℃。

1.2.1 一次性沖洗球沖洗 對照組患者接受一次性沖洗球(上海上醫(yī)康鴿醫(yī)用器材有限責(zé)任公司，100 mL)沖洗。患者在鼻咽沖洗過程中，身體稍向前傾斜并低頭，同時張口呼吸，下接污物桶，一只手在一側(cè)鼻孔內(nèi)緩慢插入一次性沖洗球的橄欖頭，并稍微向鼻部前庭皮膚貼近后固定，將另一端置于250 mL的鼻咽沖洗液內(nèi)；另一只手握住沖洗球并采用均勻的力道按壓，促使鼻咽部和鼻腔部均能充分進(jìn)入沖洗液，并于另一側(cè)鼻腔(或口腔)流出。交替沖洗兩側(cè)鼻腔，沖洗過程中輕輕擤鼻涕。

1.2.2 氣水式鼻腔洗器沖洗 觀察組患者接受氣水式鼻腔洗器(中山瑞福有限公司，型號：REF-A)沖洗。

1.2.2.1 沖洗前 成立沖洗小組，由科室護(hù)士長擔(dān)任組長，每周對小組成員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容為沖洗相關(guān)的操作方案。護(hù)理人員了解患者的身體狀況，通過疾病宣教告知其沖洗鼻腔的目的、意義、注意事項(xiàng)和不適癥狀等，指導(dǎo)患者保證營養(yǎng)充足，進(jìn)行適宜的體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

1.2.2.2 沖洗中 ① 護(hù)理人員在沖洗瓶內(nèi)加入250 mL的沖洗液體，并與沖洗機(jī)連接起來。設(shè)定合適的壓力和溫度，壓力值根據(jù)患者的耐受程度設(shè)定，一般為50～100 kPa，溫度一般設(shè)置為41 ℃，當(dāng)溫度達(dá)到設(shè)定值時準(zhǔn)備完成。護(hù)理人員矚患者頭部上仰，用口腔呼氣，并用鼻子吸氣，在其吸氣過程中按住泄壓孔，呼氣時打開泄壓孔，保證清洗液從患者的口腔流出。② 護(hù)理人員在選擇患者的左右鼻腔前，首先評估其鼻部情況，選擇分泌物多且鼻塞嚴(yán)重的一端進(jìn)行沖洗，清通鼻部和保持呼吸順暢。操作過程中，護(hù)理人員告知患者用力向上仰頭，利用水流重力原理促使清洗液有效通過鼻腔。將氣水顆?？刂圃?0 μm范圍內(nèi)，氣水顆粒進(jìn)入患者鼻腔后，與鼻竇內(nèi)不同部位發(fā)生碰撞后沉積，從而形成水流，充分沖洗鼻腔內(nèi)各部位。

1.2.2.3 沖洗后 護(hù)理人員告知患者在餐后用0.9%氯化鈉溶液漱口，保證每日適當(dāng)?shù)娘嬎俊．?dāng)患者機(jī)體損傷嚴(yán)重且影響進(jìn)食時，護(hù)理人員可為其配制含有利多卡因的0.9%氯化鈉溶液漱口。當(dāng)患者口腔黏膜出現(xiàn)重度潰瘍時，可局部使用抗菌藥物。對不能進(jìn)食的患者應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)，可通過靜脈輸液或經(jīng)鼻胃管注射營養(yǎng)液行營養(yǎng)支持。護(hù)理人員隨時評估患者的心理狀況，充分掌握其心理狀態(tài)，對出現(xiàn)消極情緒的患者，應(yīng)單獨(dú)進(jìn)行心理輔導(dǎo)，必要時請心理咨詢師進(jìn)行疏導(dǎo)，同時告知家屬多關(guān)心患者。

1.3 觀察指標(biāo)

① 沖洗1個月后，采用放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)[5]評價2組患者的鼻黏膜損傷程度，分為0度(鼻咽部黏膜無改變)、Ⅰ度(出現(xiàn)輕度的黏膜炎癥)、Ⅱ度(出現(xiàn)片狀黏膜炎癥或炎性分泌物)、Ⅲ度(出現(xiàn)纖維性或融合的黏膜炎癥)、Ⅳ度(出現(xiàn)壞死、出血或潰瘍等)。輕度損傷為0～Ⅱ度，重度損傷為Ⅲ～Ⅳ度。重度損傷率=重度損傷例數(shù)/總例數(shù)×100%。② 沖洗1個月后，比較2組患者的鼻腔分泌物黏稠度。0度為鼻腔和鼻咽部的分泌物量較少，且性狀稀??；Ⅰ度為鼻腔和鼻咽部出現(xiàn)易于吸出的黏稠分泌物；Ⅱ度為鼻腔和咽喉部出現(xiàn)不易吸出的黏稠分泌物，需采用藥物溶解后沖洗；Ⅲ度為鼻腔和咽喉部出現(xiàn)極難吸出且黏附牢固的分泌物[6]。③ 沖洗前和沖洗1個月后，采用鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20(SNOT-20)[7]量表中的鼻部癥狀(18分)、相關(guān)癥狀(12分)和睡眠障礙(12分)3個維度對2組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行比較，分值越高表示生活質(zhì)量越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組鼻黏膜損傷程度比較

觀察組的鼻黏膜重度損傷率(8.16%)低于對照組(24.49%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組鼻黏膜損傷程度比較 [例(%)]

2.2 2組鼻腔分泌物黏稠度比較

觀察組的鼻腔分泌物黏稠度顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 2組鼻腔分泌物黏稠度比較 [例(%)]

2.3 2組生活質(zhì)量比較

沖洗前，2組間鼻部癥狀、相關(guān)癥狀和睡眠障礙評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。沖洗1個月后，2組的鼻部癥狀、相關(guān)癥狀和睡眠障礙評分均低于同組沖洗前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表4。

表4 2組SNOT-20評分比較分)

3 討論

鼻咽癌主要發(fā)生于鼻咽黏膜上皮細(xì)胞，臨床表現(xiàn)為患者出現(xiàn)聽力下降、耳鳴或鼻塞等癥狀。臨床治療鼻咽癌以放療為主，但放療后患者常會出現(xiàn)鼻腔分泌物增加或黏稠等不良反應(yīng)[8]。因此，需及時對接受放療的鼻咽癌患者行鼻腔沖洗。一次性沖洗球沖洗是指患者采用均勻的力道按壓洗鼻器，以促使沖洗液充分進(jìn)入鼻咽部和鼻腔內(nèi)，并從另一側(cè)鼻腔(或口腔)流出的方式，該沖洗方式難以促使液體充分進(jìn)入狹窄的鼻道內(nèi)，對降低分泌物黏稠度的效果不佳，且較大的沖力極易造成患者鼻黏膜損傷[9]。氣水式鼻腔洗器沖洗可使氣水顆粒進(jìn)入鼻腔，并使沖洗液進(jìn)入鼻道狹窄處，若將其用于接受放療的鼻咽癌患者中，或許有助于降低分泌物黏稠度和減輕鼻黏膜損傷程度。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的鼻黏膜重度損傷率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明氣水式鼻腔洗器應(yīng)用于鼻咽癌患者可顯著降低其鼻黏膜損傷程度?？赡苁且?yàn)?，氣水式鼻腔洗器沖洗中，護(hù)理人員告知患者餐后采用0.9%氯化鈉溶液漱口，每日保證飲水量，加強(qiáng)口腔沖洗，有助于減輕口腔黏膜組織的嚴(yán)重?fù)p傷。氣水顆粒進(jìn)入鼻腔后，與鼻竇內(nèi)的不同部位發(fā)生碰撞后沉積形成水流，達(dá)到對鼻腔內(nèi)各部位充分沖洗的目的，提高治療效果。由于沖洗液體形成氣水狀，利用微顆粒在呼吸道內(nèi)的運(yùn)動特點(diǎn)和沉積規(guī)律，解決了藥液的溶解和吸收問題，擴(kuò)大了藥液在局部組織的分布范圍，提高了沉積吸收量，從而延長了藥液的有效停留時間，可有效減小液體過大的沖擊力造成黏膜損傷，降低鼻腔黏膜損傷率[10]。本研究結(jié)果顯示，沖洗1個月后，觀察組的鼻腔分泌物黏稠度顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，鼻部癥狀、相關(guān)癥狀和睡眠障礙評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。這說明氣水式鼻腔洗器應(yīng)用于鼻咽癌患者中，可顯著降低其鼻腔分泌物黏稠度，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量?？赡苁且?yàn)椋淮涡詻_洗球是利用壓強(qiáng)方式將沖洗液注入患者鼻腔內(nèi)，難以將液體充分注入鼻腔狹窄位置處，因此不能達(dá)到有效的治療目的。采用氣水式鼻腔洗器行鼻咽沖洗能促使沖洗液成為氣水顆粒，充分進(jìn)入患者的鼻腔狹窄處。在沖洗過程中，護(hù)理人員囑患者將頭部仰起，利用水流重力原理使得清洗液順利通過鼻腔。并利用微顆粒在呼吸道內(nèi)的運(yùn)動特點(diǎn)和沉積規(guī)律，解決了藥液的溶解和吸收問題，從而降低了鼻腔分泌物的黏稠度。鼻咽部損傷嚴(yán)重的患者可用含有利多卡因的0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行漱口，能夠有效減輕疼痛感，也有助于提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，氣水式鼻腔洗器應(yīng)用于鼻咽癌患者中，可顯著降低其鼻黏膜損傷程度，改善其鼻腔分泌物黏稠狀況，提高其生活質(zhì)量。