杜 佳

（1.中國科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/浙江省腫瘤醫(yī)院檢驗科，浙江 杭州 310000；2.中國科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與腫瘤研究所，浙江 杭州 310022）

肺炎克雷伯菌（Klebsiellapneumoniae）為一種棒狀革蘭陰性菌，是腸桿菌科克雷伯菌屬中的重要成員，同時也是社區(qū)和院內(nèi)獲得性感染的重要致病菌，可引起肺炎、菌血癥、尿道及傷口感染[1]。1983年首次檢出了產(chǎn)超廣譜β 內(nèi)酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases，ESBLs）的肺炎克雷伯菌，該細(xì)菌對多種β 內(nèi)酰胺類抗菌藥物和奎諾酮類抗菌藥物耐藥[2]，給臨床感染治療帶來極大挑戰(zhàn)[3，4]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，碳青霉烯類抗菌藥物成為治療產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌的首選藥物，但是隨著抗菌藥物不合理使用，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant K.pneumoniae，CRKP）相繼在世界范圍內(nèi)被報道[5]。由于缺乏有效的治療措施，CRKP感染成為了臨床感染患者高死亡率的重要原因之一[6]。目前針對CRKP感染可采用替加環(huán)素和多粘菌素進(jìn)行治療，但是效果并不理想[7]。因此，為了解我院臨床分離的肺炎克雷伯菌的標(biāo)本來源及耐藥特性，本研究對2018年～2019年我院臨床分離的肺炎克雷伯菌進(jìn)行菌株鑒定，以期為臨床用藥提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集杭州某三甲醫(yī)院2018年～2019年臨床分離的784株肺炎克雷伯菌，統(tǒng)計標(biāo)本類型及藥敏資料。

1.2 儀器與試劑 細(xì)菌鑒定GN卡和藥敏試驗GNS卡購自法國梅里埃公司，全自動微生物分析儀購自法國梅里埃公司，藥敏紙片購自英國OXOID有限公司。

1.3 方法 將待測的肺炎克雷伯菌臨床分離株及質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922接種于哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基，37 ℃培養(yǎng)18～24 h。按照VITEK全自動生物分析儀操作規(guī)程，挑取在新鮮血平板上培養(yǎng)的單個菌落，用無菌生理鹽水調(diào)至0.5麥?zhǔn)蠞岫染鷳乙海缓筮x擇GNS藥敏檢測卡，將經(jīng)VITEK充液器充液完成的藥敏檢測卡置于讀數(shù)器中，最后得到菌株對抗菌藥物的藥敏結(jié)果，結(jié)果判讀參照CLSI2015標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來源情況 784株肺炎克雷伯菌主要來源于痰液標(biāo)本（50.51%）、其次是血液標(biāo)本（15.22%）、尿液標(biāo)本（13.91%），其他標(biāo)本包括傷口、膽汁、排泄物、腹腔引流液、留置管和膿腫等共占20.36%，見圖1。

圖1 標(biāo)本來源情況

2.2 兩年間耐藥情況 兩年間總體耐藥情況存在緩慢上升趨勢。ESPLs檢出率由2018年的19.81%上升到2019年的21.62%。頭孢菌素類藥物中，對頭孢唑林和頭孢曲松耐藥率較高，分別為46.82%和44.15%，對頭孢他啶、頭孢吡肟和頭孢替坦耐藥率較低，分別為32.75%、27.65%和22.05%；碳青霉烯類藥物中，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率較高，分別為24.05%和23%，對厄他培南的耐藥率較低（14.95%）；氨基糖苷類藥物中，阿米卡星、慶大霉素和妥布霉素的耐藥率較低，分別為17.75%、28.15%和21.75%，對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥率較高，分別為33.85%和33.10%，本次分析未檢出替加環(huán)素耐藥肺炎克雷伯菌，見圖2。

圖2 兩年間耐藥情況

3 討論

近年來肺炎克雷伯菌成為了醫(yī)院獲得性感染和免疫缺陷患者感染的常見的病原菌之一，同時也是革蘭陰性桿菌引起血流感染的第二大常見病原菌。隨著科技的進(jìn)步，侵入性檢查的增多，細(xì)菌感染風(fēng)險也隨之增加。當(dāng)機(jī)體免疫力下降或長期使用抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)時可引起肺炎、肝膿腫、腦膜炎、眼內(nèi)炎、敗血癥、傷口及泌尿道感染等[9，10]。2005年～2014年CHINET細(xì)菌耐藥性檢測結(jié)果顯示克雷伯菌屬主要分離自呼吸道標(biāo)本（約占60%），其次為尿液標(biāo)本（約占14.9%），血液標(biāo)本（約占8.3%），傷口、膿液和分泌物標(biāo)本（約占6.4%），且各年分離率波動幅度較小[11]。本次研究中784株肺炎克雷伯菌主要來源于痰液標(biāo)本（50.51%）、其次是血液標(biāo)本（15.22%）、尿液標(biāo)本（13.91%），其他標(biāo)本包括傷口、膽汁、排泄物、腹腔引流液、留置管和膿腫等共占20.36%，本次研究除了血流感染標(biāo)本外，基本與CHINET標(biāo)本分離率結(jié)果一致，本研究中血液標(biāo)本分離率較高可能與本院侵入性檢查多及血液標(biāo)本送檢高有關(guān)。

本次實驗藥敏結(jié)果顯示，2018年～2019年分離的784株肺炎克雷伯菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢。ESPLs由質(zhì)粒介導(dǎo)的，可通過結(jié)合、轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)移的方式在菌間傳播，能水解大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，在臨床上波及范圍比較廣，危害嚴(yán)重，給治療帶來極大挑戰(zhàn)[12，13]。本院ESPLs檢出率由2018年的19.81%上升到2019年的21.62%，也反映出細(xì)菌耐藥現(xiàn)象逐年加劇，提示耐藥菌的流行趨勢應(yīng)得到有效控制。

碳青霉烯類藥物屬于非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素，目前廣泛應(yīng)用于治療多重耐藥革蘭陰性菌引起的感染。但是隨著碳青霉烯酶的出現(xiàn)，使得耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌的出現(xiàn)越來越得不到有效控制[6，14，15]。本次研究分離的784株肺炎克雷伯菌對對亞胺培南和美羅培南的耐藥率較高，分別為24.05%和23%，對厄他培南的耐藥率較低（14.95%）；頭孢菌素類藥物中，對頭孢唑林和頭孢曲松耐藥率較高，分別為46.82%和44.15%，對頭孢他啶、頭孢吡肟和頭孢替坦耐藥率較低，分別為32.75%、27.65%和22.05%；氨基糖苷類藥物中，阿米卡星、慶大霉素和妥布霉素的耐藥率較低，分別為17.75%、28.15%和21.75%，對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥率較高，分別為33.85%和33.10%；本次分析未檢出替加環(huán)素耐藥肺炎克雷伯菌。從結(jié)果可以看出，本院肺炎克雷伯菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、第一/二代頭孢菌素耐藥率較高，對第三/四代頭孢菌素耐藥率也呈上升，且本次分離菌株平均耐藥率為33.33%，說明本院肺炎克雷伯菌耐藥情況比較嚴(yán)重，應(yīng)加強(qiáng)控制措施。

綜上所述，該院分離的肺炎克雷伯菌的感染類型多樣化，耐藥情況較嚴(yán)重，呈緩慢上升趨勢，并沒有出現(xiàn)某些藥物耐藥率下降現(xiàn)象。為控制細(xì)菌耐藥率進(jìn)一步上升，應(yīng)加強(qiáng)院感控制，科學(xué)合理規(guī)范用藥。臨床應(yīng)針對不同個體采取不同的用藥措施，根據(jù)藥敏結(jié)果做到有針對性的治療。另外，臨床工作者應(yīng)對容易產(chǎn)生ESPLs的肺炎克雷伯菌做到快速鑒定，避免ESBLs菌株的廣泛傳播。