郭俊龍，曹海鷹

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬甘美醫(yī)院暨昆明市第一人民醫(yī)院肝膽外科，云南 昆明 650000）

終末期肝?。╡nd stage liver disease）是指由各種慢性肝損傷所造成的肝病晚期階段，嚴重時可使肝功能極度減退甚至導(dǎo)致肝衰竭，進而危及患者生命安全，肝移植手術(shù)是其首選治療方式，但因終末期肝病患者肝臟代謝及合成功能受損嚴重，蛋白質(zhì)合成減少、流失增加，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。此外，移植過程中供體肝臟出現(xiàn)冷、熱缺血及再灌注損傷，一定程度上會加重蛋白的丟失，進而導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)緩慢，延長入住ICU時間[1,2]，因此，有效、安全的營養(yǎng)支持方法對肝移植患者至關(guān)重要。本研究主要比較肝移植術(shù)后全腸外營養(yǎng)（TPN）和腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)（EN+PN）對患者肝功能指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月～2020年12月昆明市第一人民醫(yī)院收治的肝移植術(shù)后患者75例作為研究對象，均為重型肝炎后肝硬化接受肝移植患者，肝功能Child-pugh分級C級，行同種原位異體肝移植手術(shù)，排除術(shù)前一般情況極差，接受肝移植后死亡的患者。完成肝移植手術(shù)患者根據(jù)不同營養(yǎng)方式分為術(shù)后全腸外營養(yǎng)組（TPN組）37例和術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)組（EN+PN組）38例。TPN組男28例，女9例；年齡42～60歲，平均年齡（50.00±3.00）歲。EN+PN組男31例，女7例；年齡41～65歲，平均年齡（52.00±4.00歲）。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審批，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般處理 ①術(shù)前綜合評估患者全身營養(yǎng)狀況；②術(shù)后常規(guī)使用激素及口服抗排斥藥物（他克莫司、嗎替麥考酚酯）進行抗排斥免疫抑制治療；③術(shù)后予患者預(yù)防感染、護肝、補充各種電解質(zhì)、微量元素等常規(guī)治療。

1.2.2 營養(yǎng)支持方法 TPN組：按公式：術(shù)后能量補給=基礎(chǔ)代謝率×活動系數(shù)×應(yīng)急系數(shù)（基礎(chǔ)代謝率=66.473+13.751×體重+5.0033×身高-6.7550×年齡）計算患者術(shù)后每日能量總補給，其中非蛋白熱量按1～2 g/（kg·d）補給，糖/脂為1～1.5 g/d補給，非蛋白熱量/氮為150 ml/（kg·d）補給；蛋白熱量按1.5～2.0 g/（kg·d）補給，術(shù)后第1天開始經(jīng)深靜脈導(dǎo)管緩慢補充營養(yǎng)物質(zhì)到術(shù)后第7天。EN+PN組術(shù)后第1天開始自外周淺靜脈置管補給營養(yǎng)物質(zhì)（脂肪乳，葡萄糖，各種微量元素等），術(shù)后3天內(nèi)開始經(jīng)胃管或經(jīng)口腔開始進行腸內(nèi)營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，流質(zhì)飲食等），并且聯(lián)合外周靜脈補給營養(yǎng)，隨之緩慢逐日減少外周靜脈補給營養(yǎng)能量的同時逐漸每日緩慢增加腸內(nèi)營養(yǎng)補充。

1.3 觀察指標 分別記錄術(shù)前1天及術(shù)后第1、3、5、7天TP、ALB變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后TP水平比較 EN+PN組術(shù)后第1、5、7天TP高于TPN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；TPN組術(shù)前1天、術(shù)后第3天TP高于EN+PN組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后TP水平比較（，g/L）

表1 兩組術(shù)后TP水平比較（，g/L）

2.2 兩組術(shù)后ALB水平比較 EN+PN組術(shù)后第5天ALB水平高于TPN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；TPN組術(shù)后第1、3、7天ALB水平高于EN+PN組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后ALB水平比較（，g/L）

表2 兩組術(shù)后ALB水平比較（，g/L）

3 討論

近年來乙肝肝硬化患者發(fā)病率居高不下，大多數(shù)終末期肝病需要接受肝移植[3]，對于肝移植這類創(chuàng)傷極大的手術(shù)，圍術(shù)期的營養(yǎng)管理也成為了臨床更為重視的問題。肝移植患者由于供肝冷、熱缺血和灌注保存的關(guān)系，致使完成肝移植后受體可能出現(xiàn)糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝變化，出現(xiàn)糖耐量下降，蛋白質(zhì)合成減少，脂蛋白合成障礙導(dǎo)致脂肪堆積形成肝脂肪浸潤，甚至機體消耗增加[4]，因此，術(shù)后應(yīng)早期經(jīng)外周循環(huán)或深靜脈給予患者葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑補充足夠營養(yǎng)物質(zhì)。

肝功能中TP、ALB是評估患者圍術(shù)期全身營養(yǎng)狀況最直觀的指標。本研究結(jié)果顯示，EN+PN組術(shù)后第1、5、7天TP高于TPN組（P＜0.05）；TPN組術(shù)前1天、術(shù)后第3天TP高于EN+PN組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；EN+PN組術(shù)后第5天ALB水平高于TPN組（P＜0.05）；TPN組術(shù)后第1、3、7天ALB水平高于EN+PN組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），考慮原因為術(shù)后TPN患者不能經(jīng)過消化道吸收營養(yǎng)，營養(yǎng)獲取途徑單一，且吸收緩慢，胃腸道不能得到有效的反饋刺激，功能逐漸減弱甚至停滯，導(dǎo)致營養(yǎng)缺失[5]。術(shù)后EN+PN方式具有一定的優(yōu)越性、合理性，在一定程度上可快速、有效的恢復(fù)術(shù)后肝功能及胃腸道功能。研究表明[6]，EN+PN聯(lián)合營養(yǎng)支持屬于人體正常的營養(yǎng)獲得和吸收途徑，可以直接刺激胃腸道對消化液的分泌和釋放，加快胃腸蠕動功能，促進營養(yǎng)的全面吸收，做到肝移植術(shù)后有效的快速康復(fù)，因此EN+PN聯(lián)合營養(yǎng)方式優(yōu)于TPN。

綜上所述，肝移植術(shù)后患者EN+PN較TPN是更健康、更合理的營養(yǎng)支持方法，可促進術(shù)后肝功能恢復(fù)。因此，針對肝移植術(shù)后的患者，若無明顯腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，應(yīng)早期給予充分的腸內(nèi)營養(yǎng)支持。