葛鵬斌，趙 坤

（西安市高陵區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，陜西 西安 710200）

肱骨近端骨折（fracture of proximal humerus）是臨床常見骨折類型，據(jù)調查[1]，約有20%的肱骨近端骨折患者存在明顯骨折移位，臨床均需要進行手術治療。目前，臨床關于肱骨近端骨折手術方法較多，如常規(guī)切開復位、鎖定鋼板固定、髓內釘固定、肩關節(jié)置換等，其中鎖定接骨板因其具有較強的角穩(wěn)定性，在臨床中廣泛應用[2]。但如何減少肱骨近端骨折鋼板固定術后并發(fā)癥是臨床研究熱點之一，研究發(fā)現(xiàn)[3]，肱骨距穩(wěn)定性是預測術后并發(fā)癥的關鍵因素，因此提出采用鎖定接骨板治療累及肱骨距肱骨近端骨折，但其臨床療效、術后并發(fā)癥以及功能恢復情況尚未完全明確，且存在爭議[4]。本研究結合2017年5月～2020年5月我院接診的98例累及肱骨距的肱骨近端骨折患者臨床資料，研究鎖定接骨板治療累及肱骨距的肱骨近端骨折對其有效支撐、并發(fā)癥和功能恢復的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月～2020年5月西安市高陵區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科接診的98例累及肱骨距的肱骨近端骨折患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各49例。對照組男性28例，女性21例；年齡30～75歲，平均年齡（63.29±9.12）歲；致傷原因：車禍24例，墜落16例，跌傷9例。觀察組男性25例，女性24例；年齡31～75歲，平均年齡（62.19±7.58）歲；致傷原因：車禍23例，墜落18例，跌傷8例。兩組年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合臨床肱骨近端骨折[5]；②累及肱骨距；③經(jīng)CT檢查確診。

1.2.2 排除標準 ①合并肝、腎、心腦血管等嚴重系統(tǒng)疾病者；②合并精神障礙或語言障礙；③存在無法修復的肩袖撕裂者；④合并肩關節(jié)或肩關節(jié)周圍部位出現(xiàn)感染者以及患有關節(jié)炎疾病病史者；⑤隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)切開復位內固定治療：采用全麻[6]，于患者患側胸大肌和三角肌之間的縫隙做10 cm弧形切口，切口過程注意保護頭靜脈，鈍性分離患者肌肉，充分暴露骨折部位。同時切開肱二頭肌長投頭肌腱并提拉遠端保護，骨折復位后，利用克氏針進行臨時固定，在肱骨頭的最高點先用導針確認入釘位置，再在該部位做肩袖切口置入導針，透視確認位置、方向正確后，經(jīng)導針用空心鉆頭開槽，根據(jù)髓腔直徑，插入髓內釘。C型臂X線機確認復位及髓內釘位置滿意后選用長度合適的螺釘固定肱骨近端，選用螺釘對肱骨距進行支撐，操作完畢后進行切口沖洗和常規(guī)縫合，患肢吊帶懸吊。

1.3.2 觀察組 采用鎖定接骨板治療：臂叢麻醉、入路均同對照組，顯露骨折端后，用線縫合大、小結節(jié)肩袖止點處作為牽引線，以便術中控制肱骨頭的位置以及復位大、小結節(jié)骨折塊。注意復位大小結節(jié)骨折塊，臨時使用克氏針固定。將鎖定鋼板放置于結節(jié)間溝外側2～4 mm處，肱骨大結節(jié)頂點下方5～8 mm處。若頸干角低于120°可使用肱骨距螺釘固定。將大、小結節(jié)骨折塊相連的肩袖肌腱縫合至鋼板縫線孔，固定大、小結節(jié)骨折塊，并提高整體穩(wěn)定性。C型臂X線機透骨折復位及內固定物位置滿意后同對照組相同。

1.4 觀察指標 比較兩組臨床手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、肱骨頭高度丟失值、治療效果、肩關節(jié)功能（Constant-Mur1ey）評分、疼痛（VAS）評分以及并發(fā)癥（感染、螺釘切出、股骨頭壞死、神經(jīng)血管損傷、斷板）發(fā)生率。臨床治療效果[7]：①優(yōu)：X片顯示骨折完全愈合，伸屈功能丟失在0°～5°，無疼痛；②良：X片檢查骨折基本愈合，伸屈功能丟失在5°～10°，輕微疼痛；③可：X片檢查骨折線模糊，伸屈功能丟失在10°～15°，疼痛；④差：X片檢查骨折線清晰或者骨不連，伸屈功能丟失＞15°，明顯疼痛；優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。Constant-Mur1ey評分[8]：主要包括疼痛（15分）、肌力（25分）、活動與日常生活（20分）以及肩關節(jié)活動度（40分）4個維度，每個維度評分越高功能越佳。VAS評分[9]：采用VAS數(shù)字疼痛評定量表，0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，評分越高表明疼痛度越大。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 21.0版本對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床治療效果比較 觀察組臨床治療優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組手術指標比較 觀察組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、肱骨頭高度丟失值均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術指標比較（）

表2 兩組手術指標比較（）

2.3 兩組Constant-Mur1ey評分比較 觀察組Constant-Mur1ey各維度（疼痛、肌力、活動與日常生活、肩關節(jié)活動度）評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組Constant-Mur1ey評分比較（，分）

表3 兩組Constant-Mur1ey評分比較（，分）

2.4 兩組疼痛評分比較 觀察組VAS評分為（0.89±0.42）分，低于對照組的（1.23±0.44）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.034，P=0.037）。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

研究表明[10]，肱骨近端骨折患者骨折內側能否獲得穩(wěn)定支持直接影響臨床治療效果。由此可見，累及肱骨距的肱骨近端骨折應重視內側壁的解剖復位、獲得內側柱的有效支撐。肱骨頭的血供主要由旋肱前、后動脈供應，肱骨距區(qū)域的破壞使得肱骨頭血供可能受到破壞[11，12]。而累及肱骨距的肱骨近端骨折，臨床應充分了解肱骨距骨折情況，從而制定最合適的手術方式，以獲得內側柱的有效支撐和肩袖的良好修復。目前，累及肱骨距的肱骨近端骨折治療方式依然存在爭議，但是應遵循最大化保護肱骨距、降低并發(fā)癥，改善預后的原則[13]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、肱骨頭高度丟失值均小于對照組（P＜0.05），提示鋼板接骨板治療累及肱骨距的肱骨近端骨折手術時間短，術中出血量少，對患者創(chuàng)傷小，可促進骨折愈合，縮短骨折愈合時間，同時進一步表明內側住支撐良好，且恢復內側柱的穩(wěn)定及維持肱骨頭的穩(wěn)定，可有效減少肱骨頭高度丟失，為患者的功能恢復奠定基礎。觀察組臨床治療優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），表明鋼板接骨板治療效果確切，骨折恢復優(yōu)良率較高，該結論與Plate JF等[14]研究基本一致，進一步提示鋼板接骨板治療累及肱骨距的肱骨近端骨折具有顯著的有效性。觀察組Constant-Mur1ey各維度（疼痛、肌力、活動與日常生活、肩關節(jié)活動度）評分均高于對照組（P＜0.05），表明鋼板接骨板治療可提高Constant-Mur1ey評分，進一步顯示患者肩關節(jié)功能恢復較佳，分析認為鋼板接骨板可提高肱骨距支撐和固定強度，為功能的恢復提供有利條件。觀察組VAS評分低于對照組（P＜0.05），提示鋼板接骨板術后患者疼痛度小，可為患者功能鍛煉提供條件，進而有效促進患者骨折愈合。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示該手術方式治療安全性良好，術后并發(fā)癥少，具有應用安全性。

綜上所述，鎖定接骨板治療累及肱骨距的肱骨近端骨折具有良好的有效支撐，可縮短骨折愈合時間，減少肱骨頭高度丟失，減輕術后疼痛度，提高骨折愈合優(yōu)良率，促進肩功能恢復，降低并發(fā)癥發(fā)生率。