袁友紅，劉曉磊，周翠云，張奕文，邢祖民

（南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院/佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528300）

Y型金屬覆膜氣管支架置入（Y-shaped covered metallic tracheal stent insertion）是治療隆突周圍中央氣道復合性病變的有效手段，有研究顯示[1-4]，在DSA下或硬質(zhì)氣管鏡下放置Y型金屬支架治療重度中央氣道復合性病變效果顯著。但是，DSA需要持續(xù)透視引導支架導絲置入氣管，增加了術者和患者受輻射的X線劑量；硬質(zhì)氣管鏡設備昂貴，且技術難度高，臨床上難以廣泛開展。為獲得更高的安全性和療效，本研究回顧性分析我院在2020年1月～8月采取全麻下喉罩通氣纖維氣管鏡直視下行Y型金屬覆膜氣管支架置入術4例，并結合現(xiàn)有文獻，總結Y型金屬覆膜氣管支架置入術的麻醉管理經(jīng)驗，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月～8月在南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科治療的復合性中央氣道病變患者4例，男3例，女1例，年齡71～78歲。所有患者均為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）Ⅲ級，呼吸困難評價按照醫(yī)學研究會呼吸困難量表（MRC）標準評分2級以上，均有不同程度的呼吸困難。術前常規(guī)行胸部螺旋CT、纖維氣管鏡檢查及組織病理檢查明確病因、氣道病變部位及狹窄程度、長度，個體化定制氣道支架，支架由南京微創(chuàng)醫(yī)療科技有限公司定制生產(chǎn)的MTN鎳鈦覆膜Y型鎳鈦記憶合金支架。所有患者和家屬于術前簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備和麻醉前評估 術前完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血氣分析及心電圖等相關檢查。術前對患者進行全身一般情況和氣道進行麻醉評估。

表1 患者一般資料

1.2.2 麻醉方法 患者未使用術前藥。入室開放上肢靜脈，監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。麻醉誘導前頭高位或坐位下經(jīng)加壓面罩純氧吸入，待SpO2＞90%后開始全身麻醉誘導。采用靶控輸注丙泊酚血漿濃度2.5～3.5 μg/ml、瑞芬太尼效應室濃度4～5 ng/ml、順式阿曲庫銨0.06～0.1 mg/kg進行靜脈麻醉誘導，然后經(jīng)口盲探置入4#喉罩。經(jīng)觀察PETCO2及聽診，并行纖維支氣管鏡確定喉罩位置后給氣囊適度充氣固定，喉罩口接T形通氣接頭，麻醉機Y型接管銜接側通氣管容量控制純氧機械通氣，氣管內(nèi)操作過程中改手法控制呼吸。氣管內(nèi)支架釋放過程中，暫停通氣，斷開呼吸回路與喉罩的連接，經(jīng)喉罩腔內(nèi)完成操作。術中靜脈持續(xù)泵注丙泊酚血漿濃度2.5～3.5 μg/ml和瑞芬太尼效應室濃度4～10 ng/ml，Narcotrend監(jiān)測麻醉深度，麻醉深度指數(shù)（NT指數(shù)）維持在D2水平。

1.2.3 手術方法 檢查者將纖維支氣管鏡從T形接頭吸痰孔內(nèi)插入進行檢查，確定狹窄位置，必要時對氣道內(nèi)腫物進行介入治療，清除氣道內(nèi)分必物和壞死物質(zhì)，經(jīng)氣管鏡操作通道分別在左主支氣管、右主支氣管置入導絲，Y型金屬覆膜支架置入器循導絲進入，移動喉罩，循喉罩旁纖維氣管鏡同時進入氣道，在纖維氣管鏡直視下見支架到達氣管隆突部位，旋松安全鎖，握住后手柄保持靜止，后撤前手柄至定位所處，拽出捆綁線釋放支架，待支架左、右分支全部釋放，松開限位鎖，握住后手柄保持靜止，后撤前手柄全部釋放支架，退出置入器，重新循T形接頭吸痰孔內(nèi)進纖維氣管鏡，確定Y型金屬覆膜氣管支架膨脹、在位，氣管、左、右主支氣管顯示。

2 結果

4例患者均成功置入Y型金屬覆膜氣管支架，手術時間25～80 min，麻醉時間45～97 min，支架置入時間（氣道開放無通氣時間）2.5～4.5 min。所有患者在檢查過程中生命體征平穩(wěn)，BP、HR波動于基礎值±20%以內(nèi)，無一例出現(xiàn)明顯心律失常、嗆咳、出血、支架移位，SpO2在支架置入后較基礎值明顯改善，能維持在98%以上，PETCO2術中出現(xiàn)一過性升高，支架置入后下降明顯，術畢12～20 min拔出喉罩，術后呼吸困難立即改善。術后第1天復查纖維氣管鏡未發(fā)現(xiàn)支架移位、氣道出血、黏膜損傷等并發(fā)癥。

3 討論

中央氣道復合性病變?yōu)樵l(fā)或轉移的惡性腫瘤直接壓迫、侵犯或是淋巴結轉移壓迫隆突周圍的中央氣道（氣管下段、左、右主支氣管多支累及），早期無癥狀或者癥狀輕微，故診斷時已經(jīng)是中晚期，可導致患者在臨床上出現(xiàn)不同程度的呼吸困難或窒息死亡。傳統(tǒng)的外科袖狀切除、支氣管切除并行氣道重建等手術適應證窄，手術損傷大，風險高，患者全身狀態(tài)差，多無法耐受外科手術。放置普通直形柱狀支架無法解決氣管狹窄問題，應用Y型支架對于解決這些難題起到立竿見影的效果[5]。研究表明[6]，Y型硅酮支架治療復雜性氣道病變療效好，但是硅酮支架置入需要硬質(zhì)氣管鏡，且硬質(zhì)氣管鏡設備昂貴、對操作者的技術要求較高，故在臨床上未廣泛應用。Y型金屬支架置入技術成熟，多在DSA局麻下操作[3]，但術中患者意外的嗆咳、掙扎躁動會明顯影響支架的準確定位和釋放，因此建議氣道阻塞明顯，呼吸困難嚴重，全身一般情況差，合并心肺功能不全，治療中可能出現(xiàn)大出血，配合度差，以及無法耐受或接受局麻的患者采用全麻[5]。全身麻醉消除了患者的緊張和恐懼心理，患者的耐受性好，術者無后顧之憂，只要在纖維氣管鏡直視下精確定位，準確釋放支架，降低了手術風險，安全性高。

氣道介入的手術操作嚴重影響了麻醉過程中的氣道管理，所以這類手術的麻醉管理風險極高。為使得麻醉和手術的順利進行，麻醉前評估尤其是麻醉前氣道評估顯得尤為重要[7]，是進行手術治療的基礎。術前胸部CT和纖維氣管鏡檢查明確氣管狹窄的部位、狹窄程度、長度、肺不張的部位及合并癥的情況，本組4例均為重度狹窄，1例雙側胸腔積液，左主支氣管開口2/3堵塞，右主支氣管完全堵塞；1例氣管下端、左、右主支氣管重度狹窄合并堵塞性肺炎；1例左主支氣管重度狹窄（狹窄約90%）；1例左主支氣管完全堵塞。4例患者術前均存在不同程度的呼吸困難，按呼吸困難量表（即MRC）評分達到2級以上。根據(jù)患者呼吸困難癥狀的嚴重程度選擇合適的術中通氣工具和合理的通氣管理方式直接關系到患者的安全和手術的成功。阮霞等[8]報道氣管插管下纖維支氣管鏡實時引導金屬支架置入術可迅速解除氣道梗阻。本組中考慮患者氣道內(nèi)狹窄長，病灶距離聲門較近，使用氣管插管可能損傷或遮擋病灶，喉罩不占用患者的氣管內(nèi)空間，對循環(huán)功能影響輕微，本組4例患者均在丙泊酚復合瑞芬太尼誘導后置入喉罩通氣下順利完成手術，術中根據(jù)情況采用容量控制通氣或手法控制通氣，未出現(xiàn)明顯缺氧。雖然喉罩內(nèi)徑較大，給支架置入器提供了充足的通過空間，但由于Y型支架置入器直徑較大，喉罩內(nèi)徑不足以同時通過支架置入器和纖維氣管鏡。本組選擇在喉罩通道循導絲進入支架置入器，移動喉罩循喉罩旁同時進入纖維氣管鏡進入氣道，這給術中的通氣管理帶來一定難度。為了獲得更高的安全性，一是在全身麻醉誘導后，持續(xù)給純氧改善缺氧狀態(tài)、增加氧儲備，延長無通氣手術耐受時間；二是盡可能控制氣管支架置入操作時間，本組最長時間為4.5 min；三是操作過程中密切監(jiān)測喉罩的位置，由于氣管鏡檢查過程中需要反復進出氣道，支架置入操作中需要移動喉罩，均可能導致喉罩下端開口不能正對聲門影響通氣，因此氣管內(nèi)操作過程中手法控制呼吸關注氣道內(nèi)壓力，必要時氣管鏡下調(diào)整喉罩位置。

Y型金屬覆膜氣管支架置入氣道刺激大，且一旦置入不易移動或取出，為了降低氣道刺激性反應，減少嗆咳、氣道痙攣等帶來的支架錯位、移位等風險，我們一是全麻后纖維支氣管鏡過聲門、隆突和操作部位時使用1%利多卡因表面麻醉加強；二是使用Narcotrend監(jiān)測調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼靶濃度維持良好的麻醉深度；三是使用了小劑量的順式阿曲庫銨，這樣可以保持患者完全地制動，便于操作者在纖維氣管鏡直視下精確定位、釋放支架。本組未發(fā)生1例支架移位、出血等手術并發(fā)癥，提高了手術的安全性及支架置入的準確性。有研究認為[9，10]，喉罩通氣處理困難氣道保留自主呼吸，一般認為患者在呼吸困難時可能無法耐受肌松藥，肌松藥的使用導致氣道塌陷進一步加重缺氧。本組均使用了小劑量的肌松藥，術中未出現(xiàn)明顯缺氧，雖然PETCO2術中出現(xiàn)一過性升高，考慮與手術操作過程中暫時停止通氣或通氣量不足所致二氧化碳潴留有關，支架置入后下降，操作結束后順利移除喉罩，無蘇醒延遲和肌松殘余。

綜上所述，纖維氣管鏡直視下行Y型金屬覆膜氣管支架置入術的麻醉風險大，在充分麻醉前評估尤其是麻醉前氣道評估后，通過加強操作中的通氣管理，使用全身麻醉下進行該手術安全有效，明顯改善通氣功能，為進一步綜合治療贏得寶貴的時間。