朱 靜，孫麗敏，楊京新，王碧飛

（深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 深圳 518000）

據(jù)報(bào)道[1]，從1990年至今慢性腎臟病發(fā)病率由214.63/10萬(wàn)人口增加至288.53/10萬(wàn)人口，慢性腎臟病導(dǎo)致的年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率增加了4.39%。終末期腎病成為重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，尋找預(yù)測(cè)血液透析患者不良預(yù)后的指標(biāo)具有重要臨床意義。血清膽紅素是臨床上廉價(jià)、易得的指標(biāo)，本文通過(guò)回顧性分析血液透析患者血清膽紅素與其不良預(yù)后的相關(guān)性，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年6月～2019年12月深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院血液透析中心維持性血液透析患者224例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①維持性血液透析（2～3次/周）)時(shí)間≥6個(gè)月；②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①透析前確診惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病、活動(dòng)性肝病、缺少隨訪數(shù)據(jù)；②改行腹膜透析、腎移植。

1.2 方法 收集患者的一般資料及實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、透析齡、血紅蛋白（HB）、血鉀（K）、血鈉（Na）、血鈣（Ca）、血磷（P）、血清鐵（Fe）、甲狀旁腺素（PTH）、血白蛋白（ALB），血清總膽紅素（TBiL），直接膽紅素（DBiL），間接膽紅素（IBiL），是否發(fā)生不良預(yù)后事件。本研究中的不良預(yù)后事件指的是心腦血管疾病（短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、腦梗死、心絞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常）及全因死亡。根據(jù)患者是否發(fā)生不良預(yù)后事件分為不良預(yù)后組和未發(fā)生不良預(yù)后組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。通過(guò)繪制ROC曲線計(jì)算關(guān)鍵指標(biāo)的診斷效能，使用多因素Logistic回歸分析發(fā)生不良預(yù)后的影響因素。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 共224例患者，不良預(yù)后組84例（全因死亡49例，心腦血管事件35例），未發(fā)生不良預(yù)后組140例。未發(fā)生不良預(yù)后組及不良預(yù)后組年齡、TBiL、DBiL、Na、Fe、PTH、ALB比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、透析齡、IBiL、HB、K、Ca、P比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（n，）

表1 兩組一般資料比較（n，）

注：a 表示Fisher檢驗(yàn)

2.2 多因素Logistic回歸分析發(fā)生不良預(yù)后的影響因素 多因素Logistic回歸分析顯示，血清總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素對(duì)不良預(yù)后無(wú)影響，而年齡、PTH每增加1%，發(fā)生不良預(yù)后的概率分別增加1.069倍、1.018倍；血鈉、血清鐵每增加1%，發(fā)生不良預(yù)后概率下降為原來(lái)的0.858、0.892倍，見(jiàn)表2。

表2 多因素Logistic回歸分析發(fā)生不良預(yù)后的影響因素

2.3 ROC曲線分析血清總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素預(yù)測(cè)不良預(yù)后的診斷效能 血清總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素預(yù)測(cè)不良預(yù)后的ROC曲線下 面 積 分 別 為0.708（95%CI：0.639～0.777，P=0.000），0.617（95%CI：0.541～0.692，P=0.003），0.699（95%CI：0.628～0.769，P=0.000），見(jiàn)圖1。

圖1 血清總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素預(yù)測(cè)不良預(yù)后的診斷效能的ROC曲線圖

3 討論

膽紅素是在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)中產(chǎn)生的紅細(xì)胞分解代謝的最終產(chǎn)物，既有神經(jīng)系統(tǒng)毒性，又可以抑制亞油酸和磷脂的氧化，通過(guò)清除各種生化反應(yīng)產(chǎn)生的過(guò)氧自由基，發(fā)揮抗氧化的功能[2]。對(duì)遺傳性非溶血性高膽紅素血癥的研究表明[3]，此類患者心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)降低并且全因死亡減少50%。對(duì)非透析人群的研究結(jié)果提示[4，5]，血清膽紅素水平降低與較高的冠心病發(fā)生率相關(guān)。透析患者與非透析患者在心血管事件危險(xiǎn)因素方面存在明顯差異。研究表明[6]，降低低密度脂蛋白有助于降低非透析患者的心血管相關(guān)死亡率，但在透析患者中未觀察到這一點(diǎn)，特別是在已經(jīng)存在心血管疾病的情況下。但膽紅素如何影響血液透析患者心腦血管事件及全因死亡的臨床數(shù)據(jù)較少，結(jié)果仍存在爭(zhēng)議。

一項(xiàng)對(duì)885例血液透析患者的研究提示[7]，基線血清IBiL≤3.3 μmol/L的患者全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)比為1.661（95%CI：1.114～2.476，P=0.013）。在腹膜透析方面也有類似的結(jié)果，范瑾瑾等[8]對(duì)880例腹膜透析患者的研究表明，基線血清TBiL≤3.4 μmol/L的腹膜透析患者全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)比為1.702（95%CI：1.093～2.650，P=0.019），心血管事件死亡的風(fēng)險(xiǎn)比為1.760（95%CI：0.960～3.227，P=0.068）。但Su HH等[9]對(duì)臺(tái)灣47,650例血液透析患者的研究表明，高膽紅素水平與長(zhǎng)期血液透析尿毒癥患者的死亡率相關(guān)，死亡的風(fēng)險(xiǎn)比為1.44（95%CI：1.06～1.96，P＜0.01）。另有研究表明[10]，血清總膽紅素水平與年齡、高血壓和2型糖尿病的發(fā)生率呈線性相關(guān)，血清總膽紅素水平與3年死亡率呈u型關(guān)系，血清總膽紅素為8.55～10.28 μmol/L的患者3年死亡率最低。本研究結(jié)果顯示，不良預(yù)后組血清總膽紅素、直接膽紅素均高于未發(fā)生不良預(yù)后組（P＜0.05），但多因素Logistic回歸分析顯示，其對(duì)不良預(yù)后無(wú)明顯影響。而ROC曲線分析顯示，血清總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素預(yù)測(cè)不良預(yù)后的ROC曲線下面積分別為0.708（95%CI：0.639～0.777，P=0.000），0.617（95%CI：0.541～0.692，P=0.003），0.699（95%CI：0.628～0.769，P=0.000）。膽紅素升高與維持性血液透析不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加的原因尚不明確，可能原因有：①紅細(xì)胞的壽命縮短及異常凋亡：膽紅素是紅細(xì)胞代謝的產(chǎn)物，貧血是透析患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，膽紅素的升高可能提示紅細(xì)胞的異常凋亡，影響患者預(yù)后[11]；②心力衰竭：透析患者往往有心功能不全及容量負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致肝臟、胃腸道淤血，引起膽紅素升高[12]；③與蛋白質(zhì)能量消耗相關(guān)：有研究指出[13]，低膽紅素與低體重相關(guān)，低體重對(duì)血透患者往往提示著蛋白質(zhì)能量消耗，導(dǎo)致不良預(yù)后增加；④血液透析本身的影響：膽紅素具有抗氧化應(yīng)激的的作用，能減少心血管死亡[14]。但是血液反復(fù)與透析膜接觸、透析液微生物污染、透析人群維生素C和E水平降低等多種因素導(dǎo)致血液透析患者微炎癥和氧化應(yīng)激水平升高，膽紅素的抗氧化作用難以發(fā)揮[15]。

綜上所述，發(fā)生不良預(yù)后的血液透析患者血清總膽紅素、直接膽紅素比未發(fā)生不良預(yù)后組的高，但其不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于此研究樣本量較少，且為單中心、回顧性研究，存在一定局限性，今后需要前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步證實(shí)膽紅素與透析患者不良預(yù)后的相關(guān)性。