黃 毅，吳 橋，朱光強，謝 婷，唐鐵龍

（1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，四川 南充 637000；2.彭山區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科，四川 眉山 620800）

放射性膀胱炎（radiocystitis）主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的無痛性血尿，常伴有尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀，嚴重影響患者生命安全及生活質(zhì)量[1]。目前治療放射性膀胱炎方法眾多，常用的治療方案有全身支持治療、膀胱灌注、經(jīng)尿道電凝止血術(shù)、介入止血術(shù)、高壓氧治療等，但標(biāo)準(zhǔn)化治療未達成一致性意見[2]。由于臨床多種因素限制常用膀胱灌注和經(jīng)尿道電凝治療出血性放射性膀胱炎，但兩種治療方案各有其優(yōu)勢。基于此，本研究對國內(nèi)外膀胱灌注和經(jīng)尿道電凝治療出血性放射性膀胱炎臨床研究進行Meta分析，比較兩種不同治療方法的有效性，旨在為臨床治療出血性放射性膀胱炎提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索于EMBASE、Cochrane library、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方、維普和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)庫收集關(guān)于膀胱灌注和經(jīng)尿道電凝治療出血性放射性膀胱炎相關(guān)文章，截至到2020年11月。英文關(guān)鍵詞包括：hemorrhagic radiation cystitis、transurethral electrocoagulation、intravesical instillation、bladder perfusion等；中文關(guān)鍵詞包括：放射性膀胱炎、經(jīng)尿道電凝術(shù)、膀胱灌注。本薈萃分析是根據(jù)系統(tǒng)評價和薈萃分析（PRISMA）聲明的首選報告項目進行的[3]。

1.2 文獻及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：關(guān)于經(jīng)尿道電凝和膀胱灌注治療出血性放射性膀胱炎的相關(guān)研究；②研究對象：確診為盆腔惡性腫瘤且有放療病史的血尿患者；③干預(yù)措施：經(jīng)尿道電凝組采用經(jīng)尿道電凝術(shù)治療，膀胱灌注治療組采用膀胱灌注治療；④結(jié)局指標(biāo)：治療有效率、治療后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型為綜述、病例報告、動物試驗；②無規(guī)定的評價結(jié)局指標(biāo)、無對照試驗組；③診斷不清楚者；④嚴重出血需介入止血者等。

1.3 文獻篩選、資料提取、質(zhì)量評價

1.3.1 文獻篩選和資料提取 由2位評審員獨立按預(yù)先制定好的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進行文獻的的篩選并納入，按照預(yù)先制定好的資料提取表獨自提取研究的基本信息，如有異議時由第3位評審員來解決。資料提取的內(nèi)容包括：第一作者、出版年份、研究類型、研究人群（參與者數(shù)量，有效率、平均年齡）、隨訪時間等。

1.3.2 質(zhì)量評價 由2位評審員獨立對文獻質(zhì)量進行評價。使用Cochrane手冊對納入的5項臨床隨機對照試驗進行質(zhì)量評價，包括以下6方面：是否采用隨機分配、分配方案是否隱藏、是否采用盲法、結(jié)局資料是否完整、是否存在選擇性結(jié)局報道及有無其他偏倚來源。采用Newcastle-Ottawa質(zhì)量評估量表（NOS）[4]對納入的1項回顧性研究進行質(zhì)量評價，得分超過6分的研究被認為是高質(zhì)量的。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，首先進行異質(zhì)性檢驗，若P＞0.1且I2≤50%時采用固定效應(yīng)模型；若P＜0.1或I2＞50%時說明各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，若無明顯臨床異質(zhì)性采用隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)分析并尋找異質(zhì)性來源，若異質(zhì)性過大或者無法尋找異質(zhì)性來源時則放棄進行Meta分析，改用描述性分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及基本特征 納入4項RCT和1項回顧性研究，共357例患者，其中經(jīng)尿道電凝治療組188例，膀胱灌注治療組169例。文獻篩選流程見圖1，納入研究基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入研究的基本特征

2.2 偏倚風(fēng)險評估 使用Cochrane手冊對4項臨床隨機對照試驗偏倚風(fēng)險評估見圖2。使用NOS對1項回顧性研究進行偏倚風(fēng)險評估，評分8星為高質(zhì)量文章。

圖2 納入隨機對照實驗的風(fēng)險偏倚分析

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 治療有效率 納入的5篇文獻[5-9]都報道了膀胱灌注和經(jīng)尿道電凝治療出血性放射性膀胱炎有效率，Meta分析顯示各研究間異質(zhì)性?。≒=0.97，I2=0），故使用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示經(jīng)尿道電凝治療組治療有效率97.0%，高于膀胱灌注治療治療組的80.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=1.21，95%CI：1.12～1.31，P＜0.00001），見圖3。

圖3 兩組治療有效率比較

2.3.2 復(fù)發(fā)率 納入的5篇文獻[5-9]都報道了膀胱灌注和經(jīng)尿道電凝治療出血性放射性膀胱炎復(fù)發(fā)率，Meta分析顯示各研究間異質(zhì)性?。≒=0.99，I2=0），故使用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示經(jīng)尿道電凝治療組復(fù)發(fā)率為2.7%，低于膀胱灌注治療組的19.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=0.14，95%CI：0.05～0.34，P＜0.00001），見圖4。

圖4 兩組復(fù)發(fā)率比較

2.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率 納入的5篇文獻[5-9]都報道了膀胱灌注和經(jīng)尿道電凝治療出血性放射性膀胱炎并發(fā)癥發(fā)生率，Meta分析顯示各研究間異質(zhì)性?。≒=0.96，I2=0），故使用固定效應(yīng)模型，結(jié)果顯示經(jīng)尿道電凝治療組并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%，低于膀胱灌注治療組的18.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=0.17，95%CI：0.07～0.39，P＜0.00001），見圖5。

圖5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

出血放射性膀胱炎是放射治療后比較常見的并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為頑固性血尿常伴有尿頻、尿急、尿痛等下尿路刺激癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量，如不及時治療可能出現(xiàn)諸多并發(fā)癥，甚至可能危及生命。該病病理表現(xiàn)為膀胱全層不同程度的纖維化、病變區(qū)小動脈硬化、閉塞、壞死，側(cè)支循環(huán)廣泛形成，毛細血管擴張充血通透性增加，引起巨大面積的點狀出血甚至難以控制的動脈性出血。臨床將其分為輕度：臨床表現(xiàn)主要為尿頻、尿急、尿痛等，經(jīng)膀胱鏡檢查可見膀胱黏膜充血、水腫；中度：膀胱鏡檢查可見膀胱黏膜毛細血管擴張，可見潰瘍；重度：可出現(xiàn)膀胱陰道瘺。臨床上治療出血性放射性膀胱炎常用的治療方法，如全身支持療法、膀胱灌注、經(jīng)尿道電凝術(shù)、介入栓塞、高壓氧療法等，但幾乎無針對性治療方法，大多數(shù)都是短時間內(nèi)有效[10]。目前采取的各種干預(yù)措施中非手術(shù)效果欠佳，缺乏旨在控制出血性放射性膀胱炎癥狀的研究[11]。

Dellis A等[12]研究表明，盡早使用高壓氧治療出血放射性膀胱炎是一種有效且安全的治療選擇。Oscarsson N等[13]研究表明，高壓氧治療治療能有效改善患者的癥狀。高壓氧治療是指在高壓下將氧氣輸送到目標(biāo)組織，以增加血液中的溶解氧量，從而促進血管新生和組織愈合[14]。但活動性病毒感染及使用順鉑、阿奇霉素進行治療的出血性放射性膀胱炎患者禁止使用高壓氧艙。此外，在使用氧療過程中，由于患者使用抗生素等情況，極易導(dǎo)致患者在治療過程中出現(xiàn)其他并發(fā)癥，影響其療效。因此臨床上常用經(jīng)尿道電凝治療與膀胱灌注治療進行對比治療。本研究結(jié)果顯示，Meta分析顯示，經(jīng)尿道電凝治療組有效率高于膀胱灌注治療組（RR=1.21，95%CI：1.12～1.31，P＜0.00001），復(fù)發(fā)率低于膀胱灌注治療組（RR=0.14，95%CI：0.05～0.34，P＜0.00001），并發(fā)癥發(fā)生率低于膀胱灌注治療組（RR=0.17，95%CI：0.07～0.39，P＜0.00001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明經(jīng)尿道電凝治療出血性放射性膀胱炎較膀胱灌注治療有效性更高，治療后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率更低，與Dautruche A等[15]和Bove P等[16]研究結(jié)論相似，考慮原因為使用甲醛溶液對出血性放射性膀胱炎患者進行膀胱灌注，可抑制膀胱內(nèi)毛細血管擴張，從而起到止血的作用，但該治療方法易起患者出現(xiàn)尿道狹窄、膀胱攣縮及腎積水等癥狀，不利于其預(yù)后；而經(jīng)尿道電凝治療主要利用電凝阻斷曲張的小靜脈，從而達到止血的目的。本研究有一定局限性，雖然納入4篇隨機對照試驗、1篇回顧性研究，但由于全是中文文獻、樣本量小、文獻質(zhì)量參差不齊、未進行亞組分，可能對臨床應(yīng)用造成一定影響。

綜上所述，經(jīng)尿道電凝治療出血性放射性膀胱炎的療效優(yōu)于膀胱灌注治療，且復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率較低。