吳玉萍 張洪

作者單位:430071 湖北武漢,武漢大學(xué)中南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

顯微鏡下多血管炎(microscopic polyangiitis,MPA)與肉芽腫性多血管炎和嗜酸性肉芽腫性多血管炎一起構(gòu)成抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(antineutrophil cytoplasmic antibodies,ANCA)相關(guān)性血管炎[1]。研究發(fā)現(xiàn)[2],MPA多見于歐美國家,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、無特異性,以肺部及腎臟受累最為常見。雖然近年來國內(nèi)也有報道累及肺部和腎臟的MPA病例,但以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)癥狀的MPA病例罕見。筆者報告一例武漢大學(xué)中南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、以急性腦梗死為首發(fā)癥狀的MPA患者。

一、病例資料

患者男性,29歲,因“右側(cè)肢體麻木無力7 d、加重2 d”于2019年8月3日入院。患者在入院1周前突然出現(xiàn)右側(cè)手腳乏力、活動困難。右上肢表現(xiàn)為不能寫字、不能使用鼠標(biāo);右下肢表現(xiàn)為跛行;伴有右側(cè)肢體麻木不適。入院2 d前患者癥狀加重,右手握不住筷子,右上肢不能平舉,右下肢無法行走。發(fā)病過程中無發(fā)熱、咳嗽、頭痛、嘔吐、視物模糊和意識障礙,大小便正常。既往史中無高血壓、高血脂、糖尿病和心臟病病史,近期無疫苗接種史,沒有抽煙、飲酒、喝茶及喝咖啡等嗜好。入院體檢:體溫36.8℃,呼吸20次/min,脈博69次/min,血壓131/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心肺腹部體檢未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:神清,右側(cè)鼻唇溝較左側(cè)淺，頸軟，右上下肢肌力Ⅲ級,左上下肢肌力Ⅴ級,右上下肢痛溫覺較左側(cè)減退,雙側(cè)肢體病理征陰性。腦部CT可見左側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度病灶(圖1),頭頸部CTA無異常,以“急性腦梗死”收住院診治。入院后輔助檢查結(jié)果提示:三大常規(guī)和血生化全套未見異常;風(fēng)濕、類風(fēng)濕全套、凝血象全套、傳染病四項、腫瘤標(biāo)志物正常。免疫學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)血蛋白酶3抗體陽性。淋巴細(xì)胞亞群結(jié)果提示T淋巴細(xì)胞增高(72.26%),輔助/誘導(dǎo)性T淋巴細(xì)胞增高(40.47%),B淋巴細(xì)胞正常(22.88%),NK細(xì)胞下降(3.50%)。心臟超聲波檢查沒有異常發(fā)現(xiàn)。入院后3 d腦部MRI+DWI+ADC提示左側(cè)基底節(jié)異常信號(圖2);入院后5 d腦灌注增強(qiáng)和波譜成像提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)病灶邊緣少許中度強(qiáng)化(圖3a),考慮為低級別膠質(zhì)瘤或感染性病變可能。胸部、腹部及盆腔CT未見異常;全脊柱MRI平掃和增強(qiáng)未見異常。入院后7 d腦脊液結(jié)果外觀正常,壓力正常;蛋白質(zhì)含量稍高(0.54 g/L)、糖和氯化物含量正常,細(xì)胞數(shù)正常;細(xì)胞染色正常;腦脊液電泳未見寡克隆帶。入院后12 d在神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)助下,用腦立體定向技術(shù)對左側(cè)基底節(jié)區(qū)進(jìn)行活檢,穿刺組織為腦白質(zhì)成分,可見反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增生及散在組織細(xì)胞,小血管見廣泛鈣化,部分血管壁破壞及炎性細(xì)胞構(gòu)成的套狀結(jié)構(gòu);結(jié)合免疫組化和特殊染色結(jié)果考慮病理診斷為血管炎伴血管壁鈣化(圖4)。全身PET-CT未見到明顯惡性腫瘤病變征象,左側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度灶、代謝不高,考慮多為ANCA相關(guān)性血管炎所致改變。本例患者臨床診斷為MPA。治療上停用腦梗塞藥物;予以甲強(qiáng)龍沖擊治療,初始劑量為500 mg、1次/d靜脈滴注,每3 d劑量減半,當(dāng)劑量減至60 mg時改為強(qiáng)的松口服治療;靜脈滴注免疫球蛋白20 g/d、連續(xù)5 d;環(huán)磷酰胺600 mg 靜脈滴注1次。入院后40 d復(fù)查腦部MRI發(fā)現(xiàn)左側(cè)基底節(jié)區(qū)病灶邊緣強(qiáng)化較前縮小(圖3 b)。患者右側(cè)肢體肌力達(dá)到IV級,于入院后53 d出院,隨診患者病情穩(wěn)定。

圖1 頭部CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度灶

圖2 入院后3 d頭部MRI影像圖

圖3 頭部MRI增強(qiáng)影像比較

圖4 左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦組織活檢病理結(jié)果(HE染色 10×40)

二、討論

1923年Wohlwill[3]首次將兩名患者描述為“結(jié)節(jié)性周圍性動脈炎的顯微鏡下改變”，這種疾病現(xiàn)在稱為MPA,是一種原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎,其特征是小口徑血管的炎癥和循環(huán)中中性粒細(xì)胞胞漿抗體的存在。1985年Savage等[4]首次提出MPA是一種以系統(tǒng)性血管炎為特征的特發(fā)性自身免疫疾病。MPA的發(fā)病率低,以男性為主,其病因未明，有家族遺傳傾向[5]。雖然MPA是由臨床和病理學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)來定義,研究發(fā)現(xiàn)近80%的MPA患者可檢測到抗蛋白酶3(proteinase 3,PR3)抗體、或抗髓過氧化物酶(myeloperoxidase,MPO)抗體。病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[2],在MPA中最常受影響的器官是腎臟和肺,迅速進(jìn)行性腎衰竭可顯示壞死性和新月性腎小球腎炎。對已發(fā)表的累及腎臟的文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)[2],MPA臨床上容易被誤診為腎盂腎炎、腎綜合征出血熱、慢性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、慢性腎功能不全或尿毒癥。通過分析已發(fā)表的文章發(fā)現(xiàn)[2],累及肺部的MPA容易誤診為上呼吸道感染、支氣管肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺部感染、間質(zhì)性肺炎、重癥肺炎、肺炎并心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、肺部炎癥合并肺間質(zhì)纖維化、肺部炎癥合并胸膜增厚、慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺結(jié)核、咳嗽變異性哮喘、肺出血-腎炎綜合征。值得一提的是,在國外研究中[6-7],雖然皮膚、胃腸道、耳、鼻和喉的表現(xiàn)常不被認(rèn)為是MPA的主要癥狀,但在多數(shù)患者的描述中發(fā)現(xiàn)耳、鼻和喉部癥狀的比例出乎意料的高。國外的研究報道以中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的是腦血管意外[8],如蛛網(wǎng)膜下腔出血[9-10]、脊髓硬膜內(nèi)出血和腦出血[11-12]、腦梗死[13]、橋腦梗死[14]、延髓梗死[15]、頸脊髓炎[16]。

在國內(nèi)文獻(xiàn)中,有些MPA患者被誤診為急性闌尾炎、消化道出血、慢性胃炎、 急性胃腸炎、肝炎、關(guān)節(jié)炎和貧血[17-18]。國內(nèi)MPA患者表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例報道很少。2008年張文等[19]首次在國內(nèi)期刊描述3例MPA患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,表現(xiàn)為腦實質(zhì)病變,沒有病理檢查結(jié)果。2014年包國慶等[20]報告1例MPA患者以言語不清、左側(cè)肢體偏癱,左側(cè)偏身麻木為表現(xiàn),曾診斷為多發(fā)性腦缺血,后經(jīng)腎臟穿刺病理學(xué)檢查診斷MPA。2018年段紅莉等[21]報告1例MPA患者,表現(xiàn)為腦梗死、合并左側(cè)橈神經(jīng)損害,患者未做病理活檢。本例患者以急性右側(cè)肢體偏癱為首發(fā)癥狀,頭部CT提示左基底節(jié)區(qū)低密度灶,接診時疑似“急性腦梗死”的診斷。

目前MPA尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷主要由臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、ANCA抗體檢測以及腎和肺活檢來確定[22-23]。診斷要點:(1)中老年男性多見。(2)累計腎臟、肺、消化道、皮膚、關(guān)節(jié)、神經(jīng)等多個系統(tǒng)的癥狀或體征。(3)實驗室或影像學(xué)檢查提示各器官系統(tǒng)損害的證據(jù)。(4)ANCA檢測陽性。(5)腎臟或肺活檢提示小血管炎的病理改變。針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變,腦組織活檢對腦部病灶明確診斷具有關(guān)鍵性的作用,抗PR3/C-ANCA 抗體陽性可資MPA的臨床診斷。有研究發(fā)現(xiàn)[24],在MPA的患者中,IgM PR3-ANCA抗體的檢測率為41.1%,且與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。另有文獻(xiàn)報道[25],在MPO-ANCA血管炎中?？吹狡つw和腎臟損害的表現(xiàn)，而在PR3-ANCA血管炎中常有黏膜、眼、耳鼻喉和腎臟損害表現(xiàn)，但在3個AAV類別之間,肺和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)無明顯差異。本例患者為年輕男性,既往無特殊病史,患者沒有出現(xiàn)肺部和腎臟異常表現(xiàn),在排除心源性、血液源性、動脈粥樣硬化性、風(fēng)濕類風(fēng)濕性以及脫髓鞘性病變和腫瘤外,通過核磁共振影像或PET掃描結(jié)果,ANCA抗體的檢測以及腦部組織病理活檢,最終診斷為MPA。MPA標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案基于環(huán)磷酰胺和皮質(zhì)類固醇,使用這種方案,可以使大多數(shù)患者緩解。本例患者在明確診斷后,得到標(biāo)準(zhǔn)化的治療,出院時患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),右側(cè)肢體肌力得到改善,頭部核磁共振的病灶也有縮小。目前患者病情穩(wěn)定。

通過對本例MPA患者的診療過程,筆者認(rèn)為臨床一線醫(yī)師應(yīng)注意如下問題：(1)要充分認(rèn)識MPA患者復(fù)雜的臨床表現(xiàn),該病常表現(xiàn)為身體多器官系統(tǒng)受累的非特異性癥狀,亦有少數(shù)僅累及一個系統(tǒng)。(2)MPA可在任何年齡段發(fā)病,可急性或者隱匿起病。(3)對于病情復(fù)雜、診斷困難的患者,或用常規(guī)治療方案而臨床療效較差的患者,要考慮自身免疫性疾病的可能,積極完善相關(guān)的免疫學(xué)檢查。(4)及早進(jìn)行病理活檢有助于MPA的確診。盡量避免MPA的臨床誤診誤治,做到早期診斷和早期治療,減少疾病殘疾的發(fā)生,讓患者重返工作或?qū)W習(xí)生活,減輕家庭及社會負(fù)擔(dān)。

總之，MPA臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜，影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，容易誤診。臨床醫(yī)師需提高對MPA的警惕性，拓寬診斷思路，才能減少誤診，縮短確診時間。及早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，才能控制病情，實現(xiàn)良好預(yù)后。