姜麗娟 楊小麗 張學(xué)梅 崔秋霞 陳天喜

嚴(yán)重創(chuàng)傷是指突然發(fā)生的創(chuàng)傷導(dǎo)致軀體的系統(tǒng)功能?chē)?yán)重受損[1-2],是當(dāng)今世界的公共健康問(wèn)題,約占全球病死率的12%,且在36歲以下人群死因中居第一位[3]。如何在第一時(shí)間對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行創(chuàng)傷控制,是提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者存活率的關(guān)鍵。損傷控制(damage control,DC)理念起源于嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治,該理念將止血、控制污染和穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境作為搶救過(guò)程的首要目標(biāo)[4],是近年來(lái)頗受重視的一種外科治療新理念[5]。尹虎等[6]認(rèn)為損傷控制理念能有效控制患者傷情,減輕損傷,利于患者術(shù)后康復(fù)。賈巧葉[7]認(rèn)為損傷控制理念宗旨為優(yōu)先處理致命傷,早期快速的傷情評(píng)估,并行確定性處理,對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治具有重要意義。急救護(hù)理中應(yīng)用損傷控制理念提高創(chuàng)傷患者的生存質(zhì)量是目前嚴(yán)重創(chuàng)傷的研究熱點(diǎn)[8-10]。南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診科2019年7月至2020年6月遵循損傷控制理念對(duì)45例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者實(shí)施急救護(hù)理,以縮短患者從分診到入院或急診手術(shù)時(shí)間,提高搶救成功率,降低急診并發(fā)癥的發(fā)生率,為后續(xù)治療建立基礎(chǔ)、改善預(yù)后,取得較滿(mǎn)意的效果,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有明確的外傷史。(2)符合嚴(yán)重創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)年齡8歲～75歲。(4)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)接受確定性治療護(hù)理。(5)無(wú)心、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者或家屬不愿配合研究或隨訪。(2)基礎(chǔ)疾病處于活動(dòng)期或有重要臟器功能障礙。

選取2019年7月至2020年6月45例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者為研究組,其中男性25例,女性20例;年齡14～74歲,平均36.8歲。致傷原因:交通傷21例,高處墜落傷13例,砸壓傷6例,其他傷5例。傷后0.25～1 h就診,平均0.5 h。以2018年7月至2019年6月43例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者為對(duì)照組,其中男性22例,女性21例;年齡13～75歲,平均37.8歲。致傷原因:交通傷22例,高處墜落傷11例,砸壓傷5例,其他傷5例。傷后0.25～1 h就診,平均0.51 h。兩組患者損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity score,ISS)[11]25～52分,平均(31.1±8.5)分,在致傷因素、損傷嚴(yán)重程度、傷后就診時(shí)間、年齡、性別等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。全部患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(S20200305-042)。

二、分組及方法

(一)對(duì)照組

按照臨床指南[12]和常規(guī)急救護(hù)理措施進(jìn)行處理,急救器材完好備用,護(hù)理人員接受常規(guī)急救護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)。患者入院后急救護(hù)理人員通知醫(yī)師,進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)、建立靜脈通道、配合搶救等,按醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)前處理,最后送入手術(shù)室或病房。

(二)研究組

在DC理念指導(dǎo)下,2018年7月成立創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì),由急診外科(創(chuàng)傷外科)、重癥醫(yī)學(xué)科、各專(zhuān)科創(chuàng)傷組、麻醉科醫(yī)師及急診科創(chuàng)傷急救護(hù)理成員組成。創(chuàng)傷急救護(hù)理組除按臨床指南、常規(guī)落實(shí)急救護(hù)理措施外DC的重點(diǎn)在救治時(shí)間、醫(yī)源性損害及疾病本身帶來(lái)?yè)p害等方面。

三、具體措施

(一)成立創(chuàng)傷急救護(hù)理小組

對(duì)創(chuàng)傷急救護(hù)理組成員進(jìn)行創(chuàng)傷救治培訓(xùn)。院內(nèi)培訓(xùn)包括DC理論、制度、流程及新設(shè)備使用的培訓(xùn),定期參加創(chuàng)傷急救演練等。外出培訓(xùn)包括創(chuàng)傷高級(jí)生命支持(advanced trauma life support,ATLS)或中國(guó)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)(China trauma care train,CTCT)、災(zāi)難救援培訓(xùn)等并取得證書(shū)。

(二)完善應(yīng)急保障

急診建有創(chuàng)傷復(fù)蘇單元和急診手術(shù)室,優(yōu)化急救設(shè)備,在原有床旁超聲創(chuàng)傷的超聲重點(diǎn)評(píng)估(focused assessment with sonography for trauma,FAST)、X線(xiàn)片、呼吸機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備基礎(chǔ)上增加多功能搶救床、移動(dòng)無(wú)影燈、血?dú)夥治鰞x、凝血與血小板功能分析儀、加溫輸液系統(tǒng)等設(shè)備。建立院前與院內(nèi)預(yù)警聯(lián)動(dòng)系統(tǒng),在急診的顯著位置建立急救無(wú)線(xiàn)終端,通過(guò)系統(tǒng)終端了解患者情況及預(yù)計(jì)到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間,最快速度啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。

(三)應(yīng)用DC理念

建立嚴(yán)重創(chuàng)傷患者綠色通道,制定創(chuàng)傷救治流程:包括傷情評(píng)估、傷者轉(zhuǎn)運(yùn)與交接、院內(nèi)急救等環(huán)節(jié)。患者進(jìn)入院內(nèi),急診創(chuàng)傷急救護(hù)理成員立即組織參與創(chuàng)傷患者的搶救,聯(lián)合急診、急診(創(chuàng)傷)外科醫(yī)師進(jìn)行早期快速的傷情評(píng)估,優(yōu)先處理致命傷,做好動(dòng)態(tài)再評(píng)估,有效控制患者傷情,積極完善術(shù)前準(zhǔn)備,與急診手術(shù)室或病房有效銜接,將DC理念應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者搶救全過(guò)程中。

(四)時(shí)間控制

2017年7月起,醫(yī)院組建創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì),通過(guò)信息系統(tǒng)對(duì)創(chuàng)傷患者救治進(jìn)行時(shí)間上的質(zhì)控,縮短創(chuàng)傷患者在急診的滯留時(shí)間。創(chuàng)傷患者從分診至作出最終處置決定(住院、急診手術(shù)、介入或轉(zhuǎn)院),通過(guò)信息系統(tǒng)進(jìn)行全程計(jì)時(shí)。主要時(shí)間節(jié)點(diǎn)包括啟動(dòng)創(chuàng)傷救治小組<10 min,創(chuàng)傷早期評(píng)估和救治時(shí)限<30 min,分診到入院或急診手術(shù)時(shí)限<60 min。

(五)疾病本身及醫(yī)源性DC

創(chuàng)傷急救護(hù)理組員及時(shí)控制創(chuàng)傷帶來(lái)的心理、生理?yè)p害,做好患者心理安慰、指導(dǎo),配合醫(yī)師完成失血性休克控制、骨折固定、并發(fā)損傷的控制及檢查過(guò)程、急診搬動(dòng)或轉(zhuǎn)運(yùn)患者過(guò)程中的DC。

四、觀察指標(biāo)

綜合分析觀察兩組創(chuàng)傷患者從分診到入院或急診手術(shù)時(shí)間符合率(目標(biāo)時(shí)間60 min);采用我院設(shè)計(jì)的滿(mǎn)意度調(diào)查表,包括非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意、非常不滿(mǎn)意,“一般”以下視為不滿(mǎn)意,滿(mǎn)意度=(非常滿(mǎn)意+滿(mǎn)意)/總調(diào)查人數(shù)×100%;比較分析嚴(yán)重創(chuàng)傷患者治療效果及急診期間并發(fā)癥發(fā)生率。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組嚴(yán)重創(chuàng)傷患者急救時(shí)間、住院時(shí)間比較

觀察組患者從分診到入院或急診手術(shù)時(shí)間(54.7±7.3)min短于對(duì)照組(108.9±8.5)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

二、兩組嚴(yán)重創(chuàng)傷患者預(yù)后及滿(mǎn)意度比較

觀察組救治有效率97.78%高于對(duì)照組86.05%。急診期間對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥8例,其中休克加重6例,壓力性損傷2例,觀察組發(fā)生并發(fā)癥2例,均為休克加重。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,滿(mǎn)意度97.78%高于對(duì)照組79.07%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果、急診期間并發(fā)癥發(fā)生率及滿(mǎn)意度比較[例(%)]

討 論

一、時(shí)間控制-縮短了救治時(shí)間,提高了救治有效率

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者病情復(fù)雜,變化快,治療矛盾多,難度大,并發(fā)癥發(fā)生率高,病死率高。創(chuàng)傷后出血患者每延緩搶救10 min,存活率下降10%[13],所以必須以最快的速度讓患者在出現(xiàn)創(chuàng)傷“致死三聯(lián)征”[14]即“低體溫、代謝性酸中毒、凝血障礙”前給予最合理的救治。而這些醫(yī)療措施得以實(shí)施的前提保證是熟練的護(hù)理評(píng)估和技術(shù)配合以及完善的創(chuàng)傷救治流程。朱騰飛等[15]指出成功的損傷控制需要一個(gè)多科協(xié)作技術(shù)過(guò)硬的專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)。我們創(chuàng)傷急救護(hù)理組成員在接到急救指令后,立即啟動(dòng)綠色通道,迅速接診,通知?jiǎng)?chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì),在醫(yī)師帶來(lái)前快速評(píng)估傷情,監(jiān)測(cè)生命體征、采集血標(biāo)本、建立靜脈通道、保暖等預(yù)見(jiàn)性操作,醫(yī)師到來(lái)后配合醫(yī)師傷情判斷,確定患者傷情后遵循先救命后治傷、先重后輕、先急后緩的原則[16],及時(shí)施救,確定手術(shù)后立即術(shù)前準(zhǔn)備,達(dá)到損傷控制理念的最終目的即縮短受傷到手術(shù)或進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房時(shí)間,從而實(shí)現(xiàn)“早期確定性救治”[17],爭(zhēng)取啟動(dòng)創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)到確定病情入院或手術(shù)治療60 min內(nèi)完成。結(jié)果顯示,觀察組從分診到入院或急診手術(shù)時(shí)間[(54.76±7.29)min]短于對(duì)照組[(108.99±8.54)min],觀察組救治有效率97.78%高于對(duì)照組86.05%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

二、疾病本身及醫(yī)源性損害控制-減少了并發(fā)癥發(fā)生率

突發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷給患者帶來(lái)嚴(yán)重的心理、生理?yè)p害引起一系列并發(fā)癥,積極穩(wěn)定患者情緒,鼓勵(lì)患者及時(shí)告知、表達(dá)不適感可以避免漏診和誤診及并發(fā)癥發(fā)生。診療活動(dòng)時(shí)救護(hù)人員的言談、操作不慎等均可造成患者生理或心理上的損傷[18],在診治的過(guò)程中要對(duì)患者癥狀及體征的變化謹(jǐn)慎判斷和分析,積極配合處理活動(dòng)性出血及初步的包扎固定等。診查過(guò)程中不恰當(dāng)搬動(dòng)和體征檢查也可能損傷患者,要注意控制急診檢查、搬動(dòng)、轉(zhuǎn)運(yùn)中體位變動(dòng)引起再次損傷?；顒?dòng)性出血觀察處理不及時(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)搬動(dòng)等可以導(dǎo)致患者休克加重。另外,患者較長(zhǎng)時(shí)間臥于狹窄的轉(zhuǎn)運(yùn)床上不易翻身導(dǎo)致皮膚壓力性損傷。結(jié)果顯示,觀察組患者急診期間即接診到確定病情入院或手術(shù)治療期間并發(fā)癥發(fā)生率4.44%低于對(duì)照組18.60%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

三、提高了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者和家屬的滿(mǎn)意度

通過(guò)對(duì)患者和家屬發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷的方式了解滿(mǎn)意度,問(wèn)卷內(nèi)容包括急救的及時(shí)性、技術(shù)、設(shè)施、環(huán)境、急救人員的服務(wù)態(tài)度等方面,接受調(diào)查的患者或家屬在年齡、性別、學(xué)歷等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),結(jié)果具有較好的信度和效度。隨著創(chuàng)傷中心建設(shè)要求,醫(yī)院成立了創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì),完善了創(chuàng)傷救治設(shè)備,急診創(chuàng)傷急救護(hù)理組成員相對(duì)固定,通過(guò)院內(nèi)、院外集中培訓(xùn)、考核,人人獲得CTCT證書(shū),理論、技能得到進(jìn)一步提高。在創(chuàng)傷急救中做到正確評(píng)估和快速識(shí)別嚴(yán)重創(chuàng)傷,準(zhǔn)確施救,并與院前急救、各專(zhuān)科救治團(tuán)隊(duì)有效銜接,提高了救護(hù)效率,也提高了患者和家屬的滿(mǎn)意度。結(jié)果顯示,觀察組患者和家屬的滿(mǎn)意度97.78%高于對(duì)照組79.07%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

四、小結(jié)

London等[20]提出傷后1 h是挽救生命、減少致殘的“黃金時(shí)間”?！包S金1 h”是從創(chuàng)傷到入院或手術(shù)室內(nèi)給予確定性處理的理想時(shí)間，縮短院內(nèi)處理時(shí)間是提高救治水平的關(guān)鍵，而短時(shí)間做出比較正確的判斷需要一支經(jīng)過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練的急救醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，要有標(biāo)準(zhǔn)化的創(chuàng)傷救護(hù)培訓(xùn)制度，完善的急救體系，創(chuàng)傷救治中心的發(fā)展都將改變創(chuàng)傷死亡的高峰分布。因此，DC理念應(yīng)用于急診嚴(yán)重創(chuàng)傷患者護(hù)理的全過(guò)程中，因其實(shí)施有效護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)而有利于提高患者存活率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，該理念也被越來(lái)越多急救醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可和重視。但如何建立現(xiàn)代創(chuàng)傷救治體系，如何形成完善的損傷控制護(hù)理理論，提高嚴(yán)重創(chuàng)傷的救護(hù)水平，在正確的時(shí)間讓嚴(yán)重創(chuàng)傷患者獲得確定性的急救，值得進(jìn)行進(jìn)一步研究。