王有龍 金永浩 陳紅波 盧祥婷 馮曉嵐 戴海龍

中國(guó)心血管病患病率處于持續(xù)上升階段。其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患病率位居第二,僅次于腦卒中。城市急性心肌梗死(acute myocardial infarction , AMI)發(fā)病率高于農(nóng)村,城市地區(qū)下降趨勢(shì)明顯(標(biāo)化發(fā)病率為99.89/10萬～50.12/10萬), 然而農(nóng)村地區(qū)呈上升趨勢(shì)(標(biāo)化發(fā)病率為32.68/10萬～43.51/10萬)。農(nóng)村地區(qū)AMI病死率于2012年開始明顯升高,2013、2016年大幅超過城市平均水平。2016年農(nóng)村和城市AMI病死率分別為74.72/10萬和58.69/10萬[1]?？傮w上農(nóng)村患病率、發(fā)病率、病死率均呈上升趨勢(shì),考慮與我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療資源分布不均,很多地區(qū)尚未開展直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention,PPCI)、患者在胸痛方面醫(yī)學(xué)知識(shí)普及不充分相關(guān)[2-3]。

本文通過回顧性分析安寧市人民醫(yī)院胸痛中心建設(shè)前后收治的195例再灌注時(shí)間窗內(nèi)ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者的臨床資料,探索胸痛中心建設(shè)對(duì)基層醫(yī)院AMI救治的影響。

臨床資料與方法

一、研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者均符合急性ST段抬高型AMI 相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。(2)入院前均未診斷其他嚴(yán)重肝、腦、肺等嚴(yán)重疾病。(3)有典型缺血性胸痛表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有其他嚴(yán)重肝、腎或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。(2)各種方式入院后放棄治療和自行轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院的STEMI患者。(3)非再灌注時(shí)間窗內(nèi)的STEMI患者。

共收入安寧市人民醫(yī)院胸痛中心建設(shè)前后(2016年1月至2019年12月)收治的187例再灌注時(shí)間窗內(nèi)STEMI患者為研究對(duì)象，分為對(duì)照組(建設(shè)前)和觀察組(建設(shè)后)，對(duì)照組:選擇胸痛中心建設(shè)前(2016年1月至2017年12月)的STEMI患者73例,其中男性57例(78.1%),女性16例(21.9%);年齡33～90歲,平均(61±13)歲。觀察組:胸痛中心建設(shè)后的STEMI患者114例,其中男性88例(77.2%),女性26例(22.8%);年齡32～90歲,平均(61±13)歲。

二、診斷流程和治療方法

(一)對(duì)照組

胸痛中心建設(shè)前急性胸痛患者對(duì)照組患者入院后予采取常規(guī)診治流程：(1)將患者送入急診室。(2)醫(yī)師查體、問診,護(hù)理人員開放靜脈通道。(3)開具輔助檢查單、家屬繳費(fèi)后行輔助檢查。(4)通知心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診。(5)心內(nèi)科醫(yī)師到達(dá)再次問診。(6)再次完善相關(guān)檢查、心電圖確診、等待其余檢查結(jié)果。(7)確診STEMI后,請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師決定再灌注策略,簽署知情同意書、通知導(dǎo)管室通知導(dǎo)管室。(8)將患者送至導(dǎo)管室。整個(gè)流程中首次醫(yī)療接觸時(shí)間、床旁心肌酶學(xué)檢查、心內(nèi)科會(huì)診時(shí)間、心電圖確診時(shí)間、知情同意時(shí)間及非經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)手術(shù)時(shí)間可能因門診待診患者數(shù)、胸痛危急度、急診醫(yī)師或心內(nèi)科醫(yī)師專業(yè)素質(zhì)不同而導(dǎo)致時(shí)間延遲。

(二)觀察組

觀察組患者使用胸痛中心綠色通道流程:(1)具體流程為:胸痛中心綠色通道進(jìn)入搶救室。(2)心電圖檢查、抽血化驗(yàn)、開通靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)。(3)心電圖出現(xiàn)典型STEMI,通知心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診。(4)心內(nèi)科醫(yī)師到達(dá)后進(jìn)行確診并給予術(shù)前談話。(5)患方同意手術(shù)后30 min內(nèi)激活導(dǎo)管室進(jìn)行PPCI。

三、觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)、時(shí)間窗內(nèi)再灌注率、院內(nèi)病死率、單繞行比例、雙繞行比例、平均住院日,關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)具體包括:(1)發(fā)病到首次醫(yī)療接觸時(shí)間。(2)首份心電圖時(shí)間。(3)心電圖確診時(shí)間。(4)雙聯(lián)抗血小板口服時(shí)間。(5)激活導(dǎo)管室時(shí)間。(6)患者入醫(yī)院大門到導(dǎo)絲通過時(shí)間(D2B)。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者救治關(guān)鍵時(shí)間比較

首次醫(yī)療接觸時(shí)間、首次醫(yī)療接觸-心電圖完成時(shí)間、首份心電圖確診時(shí)間、確診-雙抗口服時(shí)間、首次醫(yī)療接觸時(shí)間-導(dǎo)絲通過(door-to-balloon ， D2B)時(shí)間，在觀察組中分別為(227.46±301.88) min、(2.09±1.00) min、(1.64±1.10) min、(6.66±6.25) min、(79.29±41.12) min，在對(duì)照組中分別為(342.37±397.92) min、(7.70±6.88) min、(2.66±1.67) min、(13.78±14.12) min、(105.03±69.11) min，上訴時(shí)間觀察組均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組急性ST段抬高型心肌梗死患者救治關(guān)鍵時(shí)間比較

二、兩組患者救治情況的比較

觀察組PCI手術(shù)、雙繞行比例(80.70%、18.42%)均高于對(duì)照組(52.05%、6.85%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組院內(nèi)病死率(5.26%)低于對(duì)照組(15.07%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組平均住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組急性ST段抬高型心肌梗死患者救治情況比較(例)

討 論

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是導(dǎo)致冠心病患者死亡的主要原因,主要發(fā)生機(jī)制為易損斑塊破裂或潰瘍合并血栓形成和(或)血管痙攣,引起冠狀動(dòng)脈狹窄程度急劇加重或急性閉塞,進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺血缺氧而受損,包括急性STEMI,急性非 ST 段抬高性心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)。急性STEMI是我國(guó)致死、致殘的主要原因[5]。及時(shí)準(zhǔn)確地做出診斷并給予積極治療是降低急性期病死率、改善長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)鍵。PCI是近幾年來開展的新業(yè)務(wù),挽救了許多頻危患者的生命。早期轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的療效明顯優(yōu)于延遲或晚期轉(zhuǎn)運(yùn)的患者[6]。

安寧市人民醫(yī)院為縣級(jí)市二級(jí)甲等醫(yī)院，自2015年開展STEMI急診介入治療，但由于對(duì)AMI救治理念滯后，存在治療不規(guī)范、院前急救、院內(nèi)綠色通道不暢等原因，救治效率不高。2018年1月安寧市人民醫(yī)院開始胸痛中心建設(shè)，建立區(qū)域內(nèi)協(xié)同救治體系，嚴(yán)格按胸痛中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)流程執(zhí)行，實(shí)現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、非經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療醫(yī)院與院前急救、院內(nèi)綠色通道無縫對(duì)接。具體流程：(1)制定急性胸痛患者就診及診療流程。(2)建立胸痛中心院內(nèi)外清晰標(biāo)識(shí)、標(biāo)志。(3)統(tǒng)一方案和時(shí)間管理制度，設(shè)計(jì)胸痛表格跟隨患者。(4)進(jìn)行院內(nèi)全員培訓(xùn)，核心科室STEMI診療流程同質(zhì)化。(5)與院前“120”簽署合作協(xié)議，開通院內(nèi)外STEMI綠色通道。(6)培訓(xùn)區(qū)域內(nèi)10家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急性胸痛知識(shí)，并簽署綠色通道轉(zhuǎn)診機(jī)制，主要為建立微信群，實(shí)時(shí)協(xié)助診斷和轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)雙繞行(繞行急診，繞行危重病房(critical care unit CCU)。(7)進(jìn)行義診宣傳、發(fā)放5 000余份急性胸痛知識(shí)宣傳資料。(8)進(jìn)行了2 000余人的社區(qū)宣教并發(fā)放急性胸痛知識(shí)宣傳資料。(9)制定院內(nèi)時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制獎(jiǎng)罰機(jī)制，首份心電圖時(shí)間<10 min，心電圖確診時(shí)間<5 min，確認(rèn)STEMI患者心電圖5 min內(nèi)上傳微信群，確診STEMI患者10 min內(nèi)免費(fèi)口服雙聯(lián)抗血小板藥物，心內(nèi)科會(huì)診時(shí)間<10 min。(10)心內(nèi)科、導(dǎo)管室24 h手術(shù)備班制度。(11)要求就診的STEMI患者時(shí)間窗內(nèi)再灌注率達(dá)75%以上，月平均首次醫(yī)療接觸時(shí)間-導(dǎo)絲通過(door-to-balloon，D2B)時(shí)間<90 min比率>75%。(12)落實(shí)急性胸痛患者“先救治、后收費(fèi)”原則。所有診療流程上墻，根據(jù)實(shí)施過程中不足隨時(shí)通過聯(lián)合例會(huì)討論優(yōu)化流程和制度。對(duì)不同來院方式符合急診PCI的患者由心內(nèi)科會(huì)診醫(yī)師決定手術(shù)，并開始手術(shù)知情同意告知，患方同意手術(shù)后30 min內(nèi)激活導(dǎo)管室進(jìn)行PPCI。

我院胸痛中心建立后，患者首次醫(yī)療接觸時(shí)間、首次醫(yī)療接觸-心電圖完成時(shí)間、首份心電圖確診時(shí)間、確診-雙抗口服時(shí)間、D2B時(shí)間均變短(P均<0.05)。上述關(guān)鍵時(shí)間縮短，與區(qū)域內(nèi)協(xié)同救治體系完善、綠色通道的開放密切相關(guān)，其次社區(qū)教育、大型義診明顯提升了群眾對(duì)胸痛的認(rèn)識(shí)，胸痛患者就診意識(shí)增。

胸痛中心凸顯“時(shí)間就是生命”的意義,胸痛中心微信群的建立,使快捷的遠(yuǎn)程會(huì)診得以實(shí)現(xiàn),為院前“120”和院外STEMI確診患者,繞過急診科將患者直接送達(dá),優(yōu)化轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié),綠色通道無縫轉(zhuǎn)診[7-8]。院前急救措施與胸痛中心無縫銜接在急性心肌梗死患者急救中的治療效果良好,能夠在短時(shí)間內(nèi)為患者進(jìn)行有效的院前急救、安全轉(zhuǎn)運(yùn)到胸痛中心[9]。社區(qū)教育、大型義診不僅提升了群眾胸痛知識(shí),也宣傳了我院技術(shù)能力,特別是對(duì)十家網(wǎng)絡(luò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、院前“120”的培訓(xùn)和協(xié)作,真正建立了急性胸痛診治的區(qū)域協(xié)同救治體系。

D2B是評(píng)估及認(rèn)證胸痛中心救治效率的關(guān)鍵指標(biāo)之一,代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)急救能力[10],從所有通過認(rèn)證的胸痛中心的數(shù)據(jù)來看,在通過認(rèn)證后,各單位平均每月 D2B 時(shí)間為(79.9±23.9)min,達(dá)到了< 90 min的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn),較通過認(rèn)證前顯著縮短,這提示胸痛中心認(rèn)證工作促進(jìn)了院內(nèi)綠色通道建設(shè)的進(jìn)一步完善[11]。

縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的胸痛中心認(rèn)證狀態(tài)與急診PCI能力、信息化建設(shè)程度、開展目標(biāo)人群篩查和隨訪管理工作等因素有關(guān)[12]。作為縣級(jí)基層醫(yī)院,是應(yīng)該大量投資導(dǎo)管室或是鼓勵(lì)廣大基層醫(yī)師投入到心肌梗死搶救流程中來,還是先溶栓再早期轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行PCI？顯然選擇后者更符合我國(guó)國(guó)情[13]。

綜上所述,基層醫(yī)院建立系統(tǒng)的急性胸痛標(biāo)準(zhǔn)化診療方案是非常困難的,但有了胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn),按規(guī)定步驟實(shí)施,顯著縮短了患者首次醫(yī)療接觸時(shí)間、首次醫(yī)療接觸-心電圖完成時(shí)間、首份心電圖確診時(shí)間、確診-雙抗口服時(shí)間、D2B時(shí)間;雙繞行、PCI比例升高，患者病死率降低。胸痛中心的建設(shè)使安寧市人民醫(yī)院急性心肌梗死救治能力迅速提高,達(dá)到國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)。