文/歐陽大彬

疾病分類主要是按照疾病某些特性將疾病依照相應標準進行分門別類，疾病編碼的正確性會對醫(yī)院病案資料統(tǒng)計的準確性產(chǎn)生影響，同時還會在一定程度上對教學、醫(yī)療以及科研資料檢索的準確性帶來直接性影響，且影響著醫(yī)療保險付費的發(fā)展。病案分類在病案管理中是非常重要的環(huán)節(jié)，正確的疾病分類能夠?qū)Σ“感畔⒌暮侠砝闷鸬酱龠M作用，能夠為統(tǒng)計、醫(yī)療以及科研等提供有利的信息保障。但是在病案管理工作中，影響疾病編碼準確性的因素相對較多[1]。因此本文主要針對影響疾病編碼準確性的因素展開分析，見下文。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇本院2019年12月-2020年12月的80份產(chǎn)生編碼錯誤的病案資料展開分析，病案資料中包括男性49例，女性31例，年齡區(qū)間為12-39歲，平均年齡為（47.05±6.71）歲，所有患者均知曉并同意本次研究。

1.2 方法

首先對主導詞進行確定，主要為疾病產(chǎn)生因素、臨床表現(xiàn)以及臨床特征等，其次在索引中尋找編碼，找到以后在ICD-10編碼工具書的卷二類目表格中進行核對，進而保障編碼準確。腫瘤編碼通常需要疾病編碼和性質(zhì)編碼兩個編碼。其中性質(zhì)編碼要依照病理報告的主導詞進行查找，找出后在腫瘤表中抄出疾病編碼，一般是在ICD-10卷三中完成該步驟，并在ICD-10卷一中核對其準確性，通過Excel整理歸納病歷資料中的錯誤編碼，創(chuàng)建數(shù)據(jù)庫，以便對其影響因素進行分析，并提出改進措施。

1.3 觀察指標

整理病案資料中的編碼錯誤，創(chuàng)建數(shù)據(jù)庫，對其中的問題進行分析和記錄，并提出改進對策[2]。

1.4 統(tǒng)計學分析

以SPSS20.0軟件分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)，（%）描述計數(shù)資料、（x± s）描述計量資料，分別行卡方、t檢驗；若組間值P＜0.05，則存在統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病案資料編碼錯誤類型分析

病案資料編碼錯誤類型主要包括主要診斷選擇編碼、腫瘤編碼、合并癥編碼及損傷中毒外因編碼等。詳見表1。

表1 病案資料編碼錯誤類型分析[n(%)]

2.2 病案資料編碼錯誤原因分析

病案資料編碼錯誤原因和醫(yī)生、編碼人員以及編碼字庫等多種因素有關。詳見表2。

表2 病案資料編碼錯誤原因分析[n(%)]

3 討論

疾病編碼在病案首頁管理中有著非常重要的地位和作用，其會影響病案信息檢索，同時還和醫(yī)院質(zhì)量評估、等級之間有著非常緊密的關聯(lián)。臨床中，一旦病案疾病編碼產(chǎn)生錯誤，則會對病歷資料統(tǒng)計的準確性產(chǎn)生嚴重影響，同時還會影響資料檢索、科研工作以及醫(yī)療工作，所以強化對編碼質(zhì)量所進行的管理極為關鍵[3]。

3.1 影響疾病編碼準確性因素

①臨床疾病分類、診斷都存在明顯差異。國際疾病分類法體系，每種疾病都有著其所對應的編碼，而臨床疾病診斷為命名法體系，每種疾病都有著一個命名，因此為了能夠?qū)γ?、分類法矛盾進行有效解決，提高疾病分類準確性極為必要[4]。②編碼工作人員自身專業(yè)性素養(yǎng)不高。編碼工作具有枯燥性、乏味性，由于編碼人員過度依賴電腦系統(tǒng)里的編碼庫進行編碼，沒有對醫(yī)生病案進行詳細閱讀或者是直接應用病案首頁編碼等習慣都會引起編碼失誤，并且還會在一定程度上降低編碼準確性。除此之外，編碼工作技術對編碼人員的專業(yè)性要求較高，需要其具備一定的醫(yī)學知識以及專業(yè)性技能，進而促進編碼以及疾病分類工作的順利進行。還有一些編碼人員專業(yè)知識不足，一旦遇到疾病名相似病癥，則很容易產(chǎn)生混淆現(xiàn)象，比如腺樣鱗癌和腺鱗癌，名稱相近但是其性質(zhì)、形態(tài)完全不同，如果無法對其進行有效鑒別，則會對編碼準確性產(chǎn)生不利影響。③編碼操作程序規(guī)范性不強。在編碼查找程序中，其主要內(nèi)容包括確定主導詞、查找編碼、確定編碼、驗證正確性等，據(jù)此該程序落實編碼工作，能夠使疾病編碼操作的準確性得到有效保障。但是在工作過程中，部分工作人員為了可以節(jié)省時間，及時完成工作，通常會同時操作疾病編碼以及病案首頁錄入，在編碼過程中對計算機分類編碼有著一定依賴性，并沒有依照疾病分類查詢和編碼原則進行，因此很容易產(chǎn)生編碼錯誤現(xiàn)象[5]。④編碼字典庫缺少完善性。計算機內(nèi)編碼字典庫主要采用國際疾病分類標準，其內(nèi)容包括常見手術、疾病編碼，但是其只是包括編碼，無法有效反應ICD編碼要求、規(guī)則等，而醫(yī)療技術的發(fā)展和進步，字典庫詞匯更新緩慢，并不能及時跟隨醫(yī)學發(fā)展進程，因此編碼工作的進行受到了一定影響。⑤主要診斷選擇的準確性。這一問題和患者疾病治療各環(huán)節(jié)息息相關，在選擇主要診斷的過程中，要盡可能選擇耗費醫(yī)療精力多、對健康危害嚴重以及住院時間最長的診斷。

3.2 提高編碼準確性對策

①強化醫(yī)師培訓。評估醫(yī)生對病種編碼目錄以及編碼規(guī)則的了解和掌握情況，將其分為不同小組展開培訓，制定科學有效的方案，是醫(yī)生能夠缺失掌握ICD相關內(nèi)容和編碼規(guī)則，進而將其應用于臨床。同時還要組織醫(yī)生學習對疾病診斷名稱書寫相關規(guī)范以及要求，告知其規(guī)范內(nèi)容，使醫(yī)師能夠及時準確認識疾病編碼分類。②編碼人員專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，ICD-10編碼存在較高的復雜性、規(guī)范性和科學性，其所涉及范圍較廣，所以對編碼人員的要求相對較高，編碼人員不但要具備良好的編碼知識，還要深入了解并掌握專業(yè)醫(yī)學知識。同時臨床還要定期組織編碼人員培訓，指導其和檢驗師、臨床醫(yī)師以及病理檢查師之間的交流，了解并掌握同種疾病類型產(chǎn)生的不同因素，預測可能會產(chǎn)生的癥狀、體征等，進而在編碼期間能夠鑒別疾病名稱類似的病癥。此外，編碼人員還要對ICD-10分類編碼原則進行掌握，深入了解國內(nèi)外醫(yī)學概況以及研究進展，合理應用主導詞，在編碼之前對實驗室輔助檢查資料、手術記錄等進行認真查閱，若依舊無法查到編碼，則要對資料進行閱讀，從中找出一定線索[6]。③創(chuàng)建、完善ICD編碼質(zhì)控制度。依照編碼工作創(chuàng)建病案管理部門，對ICD編碼質(zhì)控制度進行優(yōu)化和完善，提高編碼工作質(zhì)量和工作效率，促進其平穩(wěn)運行。與此同時還需嚴格考核編碼人員對工作質(zhì)量、工作規(guī)范等落實情況，將其于編碼人員工作績效、工資等聯(lián)系起來，進而使編碼人員的自身責任感以及工作主動性得到強化，使編碼準確性得到有效保障。與此同時還要依照衛(wèi)生部門有關規(guī)定切實落實有關制度，使其能夠在編碼工作中獲得充分展現(xiàn)。另外，創(chuàng)建醫(yī)院ICD編碼信息質(zhì)量管控體質(zhì)也是極為關鍵的，通過總結編碼工作落實情況并深入掌握其中不足，指導工作人員展開自我批評、通報批評，進而實現(xiàn)提高工作質(zhì)量、提高工作責任感以及提高編碼準確性的目標。④減少對編碼庫的依賴，編碼人員盡量不要依賴編碼庫，防止由于醫(yī)院ICD編碼維護不及時、編碼不全等產(chǎn)生編碼錯誤等現(xiàn)象。應依照國際疾病分類ICD-10相關編碼原則展開編碼，一旦對臨床診斷存在疑問，則要及時解決并通過搜集資料的形式掌握疾病的產(chǎn)生因素、診斷方式等，避免編碼錯誤，進而促進工作準確性和有效性的進一步提高[7]。⑤正確選擇主要診斷?；颊呔歪t(yī)因素復雜，一些患者病情嚴重，如果患者自身疾病較多需要展開住院治療，則要及時于病案首頁填寫主要診斷。分析研究結果可知，病案資料編碼錯誤類型主要包括主要診斷選擇編碼、腫瘤編碼、合并癥編碼以及損傷中毒編碼等；病案資料編碼錯誤原因和醫(yī)生、編碼人員以及編碼字庫等多種因素有關。表明影響病案編碼準確性因素較多，因此需要依照其產(chǎn)生因素提出干預對策，保障疾病編碼的準確性，進而促進臨床各項工作的順利進行，使醫(yī)療管理工作獲得持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展[8]。

綜上所述，病案疾病編碼錯誤的產(chǎn)生因素較多，因此需要臨床采取有效措施進行解決，進而使疾病編碼的準確性得到有效保障，以便為后續(xù)工作提供便利。