于 波，李 冬

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南250014）

肱骨近端骨折是臨床上十分常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，約占骨折發(fā)病率的4%～5%［1］，發(fā)病率逐年增加。好發(fā)于老年骨質(zhì)疏松患者，多為低能量損傷。目前普遍采用肱骨近端內(nèi)固定鎖定（proximal humeral internal locking system,PHILOS）接骨板內(nèi)固定治療，但因骨質(zhì)疏松、骨折塊移位較大以及缺乏內(nèi)側(cè)支撐等原因?qū)е碌男g(shù)后復(fù)位不良、螺釘切出、骨折不愈合、感染及功能活動(dòng)受限等并發(fā)癥居高不下［2］。老年患者及復(fù)雜骨折出現(xiàn)并發(fā)癥及失敗概率更高［3］。因此減少PHI?LOS接骨板術(shù)后并發(fā)癥，降低失敗率成為亟待解決的臨床問(wèn)題。

恢復(fù)肱骨近端肱骨距的解剖，并加強(qiáng)內(nèi)側(cè)支撐是PHILOS 接骨板治療成敗的關(guān)鍵［4］。Theopold 等［5］在肱骨近端缺乏內(nèi)側(cè)支撐尸體肱骨標(biāo)本上對(duì)內(nèi)側(cè)支撐螺釘與結(jié)節(jié)間溝內(nèi)附加鋼板進(jìn)行生物力學(xué)對(duì)比，證明輔助鋼板可以提供有效的內(nèi)側(cè)支撐。He等［6］通過(guò)有限元分析也證實(shí)使用內(nèi)側(cè)輔助鋼板提供有效的內(nèi)側(cè)支撐，具有更好的穩(wěn)定性。在PHILOS接骨板基礎(chǔ)上，Park等［7］將T型鋼板置于肱骨近端內(nèi)側(cè)，Choi等［8］將輔助鋼板（橈骨遠(yuǎn)端鋼板）置于肱骨近端頸軸區(qū)域后側(cè)，Theopold等［9］將1/3管型鋼板倒置于肱二頭肌結(jié)節(jié)間溝內(nèi)輔助PHILOS接骨板治療粉碎性肱骨近端骨折，均取得了良好的療效。從生物力學(xué)及臨床研究均表明在PHILOS接骨板的基礎(chǔ)上聯(lián)合輔助鋼板可以提供有效的內(nèi)側(cè)支撐，減少內(nèi)翻畸形、螺釘穿出及復(fù)位丟失等并發(fā)癥。但輔助鋼板的類(lèi)型、放置位置及方式仍需探討。

肱骨近端結(jié)節(jié)間溝的解剖復(fù)位及完整性對(duì)于術(shù)后恢復(fù)有著巨大影響［10，11］，結(jié)節(jié)間溝是肱骨近端骨折手術(shù)治療過(guò)程中的復(fù)位標(biāo)志，肱骨近端骨折復(fù)位時(shí)結(jié)節(jié)間溝準(zhǔn)確的解剖對(duì)位是手術(shù)滿(mǎn)意與否的重要指標(biāo)之一。在經(jīng)過(guò)與人體肱骨標(biāo)本比對(duì)后，筆者依照肱骨近端結(jié)節(jié)間溝外側(cè)解剖特點(diǎn)，將1/3管狀鋼板預(yù)彎處理構(gòu)建肱骨近端結(jié)節(jié)間溝解剖型鋼板做為輔助鋼板，取得了良好的治療效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科2018年1月～2019年12月收治的14例肱骨近端骨折患者納入本研究。男4例，女10例，年齡56～75歲，平均（69.07±5.76）歲。檢查術(shù)前行X線(xiàn)片及CT檢查。經(jīng)CT、X線(xiàn)片檢查確診為肱骨近端骨折Neer分型為三部分或四部分骨折。排除病理性骨折、開(kāi)放性骨折、無(wú)法耐受手術(shù)或有手術(shù)禁忌證者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉或臂叢麻醉后，仰臥位，患肩墊高。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，取前內(nèi)側(cè)切口長(zhǎng)約10 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、筋膜，從胸大肌與三角肌間隙分離進(jìn)入，注意保護(hù)頭靜脈，顯露骨折端，清除骨折端軟組織及血凝塊后，以克氏針撬撥肱骨頭恢復(fù)頸干角后臨時(shí)復(fù)位固定斷端，顯露肱二頭肌肌間溝，將預(yù)彎塑形后的輔助鋼板貼附于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)指導(dǎo)復(fù)位，因個(gè)體差異可在術(shù)中調(diào)整角度，在不妨礙PHILOS接骨板放置前提下，5孔鋼板即可，鋼板頂端應(yīng)放置于大結(jié)節(jié)頂端下5 mm，鋼板遠(yuǎn)近端各打入2枚鎖定螺釘，此時(shí)可拔除克氏針，多角度C形臂透視見(jiàn)復(fù)位良好后，外側(cè)以PHILOS鎖定鋼板行內(nèi)固定，依據(jù)骨折處缺損情況適當(dāng)植入同種異體骨，透視下螺釘鋼板位置無(wú)誤后，以肌腱縫線(xiàn)縫合肩袖。沖洗、縫合切口，無(wú)菌敷料包扎，切口置引流管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后2周，1、2、3、6個(gè)月復(fù)查X線(xiàn)片，測(cè)量頸干角，評(píng)估骨折愈合情況。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)定疼痛情況；采用肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能。優(yōu)85～100分，良70～85分，差<70分。采用患者主觀滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)滿(mǎn)意情況（不滿(mǎn)意0～2分，一般3～5分，滿(mǎn)意6～7分，特別滿(mǎn)意8～9分）。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間80～125 min，平均（104.14±14.07） min；術(shù)中出血量 200～450 ml，平均（315.71±64.77）ml；切口均一期愈合，術(shù)后患肢胸前懸吊固定4～6周，并在醫(yī)師指導(dǎo)下行功能鍛煉。

2.2 隨訪(fǎng)結(jié)果

所有患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6～14個(gè)月，平均（9.64±2.12）個(gè)月。14例患者骨折均獲得愈合。愈合時(shí)間（14.14±1.68）周，無(wú)肱骨頭缺血性壞死或復(fù)位丟失，末次隨訪(fǎng)X線(xiàn)片示肱骨頸干角（126.85±5.52）°，術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分（3.42±1.11）分，肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分（89.21±2.90）分，患者主觀滿(mǎn)意度（7.42±1.17）分。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者，女，69歲，右肱骨近端骨折（Neer分型四部分骨折），行philos鋼板聯(lián)合結(jié)節(jié)間溝外側(cè)輔助鋼板手術(shù)治療1a,1b:術(shù)前X線(xiàn)片、CT示右肱骨近端骨折 1c:術(shù)中鋼板放置 1d,1e:術(shù)后正側(cè)位X線(xiàn)片示骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置良好

3 討論

在治療肱骨近端三、四部分骨折過(guò)程中，骨質(zhì)疏松以及缺乏內(nèi)側(cè)支撐是導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥以及手術(shù)失敗的重要原因［12，13］，采用雙鋼板治療方式提供了有效的額外支撐與把持力，可糾正肱骨近端頸干角、后傾角，以達(dá)到解剖復(fù)位同時(shí)做到堅(jiān)強(qiáng)固定。Majed等［14］通過(guò)研究肱骨近端標(biāo)本的不同區(qū)域骨皮質(zhì)厚度發(fā)現(xiàn)：骨皮質(zhì)厚度值范圍為0.33～3.5 mm，大結(jié)節(jié)（最?。⒔Y(jié)節(jié)間溝和小結(jié)節(jié)（最厚）之間皮質(zhì)厚度逐漸增加，而肱骨近端骨折線(xiàn)容易沿著皮質(zhì)變薄線(xiàn)發(fā)生，結(jié)節(jié)間溝外側(cè)是肱骨近端相對(duì)骨皮質(zhì)較薄區(qū)域，因此在結(jié)節(jié)間溝外側(cè)放置輔助鋼板則能提供更加牢固的固定。

將輔助鋼板置于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)的意義在于：（1）以結(jié)節(jié)間溝作為復(fù)位標(biāo)志輔助解剖復(fù)位；（2）對(duì)于肱骨近端骨皮質(zhì)較薄易發(fā)生骨折的結(jié)節(jié)間溝區(qū)域增加輔助鋼板加強(qiáng)固定，輔助鋼板及角度螺釘提供了多向力學(xué)穩(wěn)定性；（3）結(jié)節(jié)間溝外側(cè)術(shù)中易于暴露；（4）術(shù)中首先放置輔助鋼板臨時(shí)固定后，可以去除用以維持復(fù)位的克氏針，便于多個(gè)角度透視，縮短手術(shù)時(shí)間。但輔助鋼板的預(yù)彎仍然存在個(gè)體差異，因此在術(shù)中可以依據(jù)實(shí)際情況對(duì)于輔助鋼板形態(tài)進(jìn)行角度調(diào)整，使之更加貼合解剖形態(tài)。

總之，在臨床實(shí)踐中PHILOS接骨板聯(lián)合結(jié)節(jié)間溝外側(cè)輔助鋼板在治療肱骨近端粉碎骨折時(shí)可以提供有效的內(nèi)側(cè)支撐，幫助解剖復(fù)位，簡(jiǎn)化手術(shù)過(guò)程，堅(jiān)強(qiáng)固定，減少術(shù)后并發(fā)癥，但目前納入病例數(shù)較少，長(zhǎng)期療效仍需大量樣本量驗(yàn)證。