隨著人口老齡化和人們生活方式的改變，2017年全球糖尿病病人已達4.25億人，其中我國糖尿病病人數為1.14億，90%為2型糖尿病[1]。糖尿病常伴發(fā)多種并發(fā)癥，其致殘率、病死率和對個體健康的危害程度僅次于心血管疾病和腫瘤，給社會帶來沉重的經濟與醫(yī)療負擔。作為一種需終身治療的慢性病，盡管已有公認的糖尿病防治指南，但多數專家認為康復效果與病人的自我管理能力密切相關[2-4]。目前，社區(qū)2型糖尿病病人的健康教育主要由社區(qū)的醫(yī)護人員承擔，已有研究證實健康教育可提高糖尿病病人的自我管理能力[5]。然而，因人力與資源有限，目前社區(qū)開展的健康教育滿足不了日益增多的糖尿病病人的需求。同伴支持是指將具有相同疾病、相似生活體驗的病人，通過各種途徑進行信息分享和情感支持的一種服務模式[6]，它不僅能彌補社區(qū)醫(yī)護人員不足的缺憾[6-8]，且已有研究顯示可改善慢性病病人的自我管理水平[9-11]。作為一種生活方式疾病，適當飲食習慣的改變對糖尿病的防治有顯著效果，國內外的糖尿病防治指南一致認為對病人的飲食指導應根據病人的生活環(huán)境、飲食偏好和病程變化定期調整[12-14]。然而，我國大多數社區(qū)2型糖尿病病人未接受過任何規(guī)范的營養(yǎng)指導[11，13]。因此，本研究在同伴支持的基礎上，聯合使用營養(yǎng)咨詢服務，即衛(wèi)生保健專業(yè)人員為了促進病人健康采取的健康飲食行為服務，包括飲食評估、建議和咨詢等方面[15]。本研究探討營養(yǎng)咨詢聯合同伴支持的服務模式對于提高社區(qū)2型糖尿病病人自我管理能力和控制代謝指標等方面的效果，以期為社區(qū)各種慢性病病人的健康管理提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取鄭州市2個社區(qū)，根據每個社區(qū)登記的居民健康檔案選擇確診為2型糖尿病并愿意參加本研究的119例病人作為研究對象，每個社區(qū)采用隨機數字表法將研究對象分至觀察組(1個社區(qū)29例，1個社區(qū)30例)和對照組(2個社區(qū)均為30例)。納入標準：①確診的2型糖尿病病人(按照2017年版《中國2型糖尿病防治指南》為診斷標準[13])；②年齡18～75歲；③有一定的閱讀與書寫能力，能理解并完成問卷調查；④自愿接受社區(qū)衛(wèi)生服務中心的管理；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①伴有嚴重軀體疾病或合并老年癡呆癥；②不能堅持參加營養(yǎng)咨詢和同伴支持活動者；③1年內有異地遷移計劃者。干預6個月后觀察組有1例因住院退出，對照組有3例因個人原因退出(2例突發(fā)急病，1例因故離開本社區(qū))。最終納入研究的糖尿病病人115例，其中觀察組58例，對照組57例。觀察組：男30例，女28例，年齡44～73(50.3±9.1)歲；對照組：男31例，女26例，年齡46～72(52.8±10.3)歲。兩組病人性別、年齡、職業(yè)、文化程度、經濟狀況等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 對照組接受社區(qū)常規(guī)護理健康教育，社區(qū)醫(yī)師和護士每個月進行1次家庭訪視，評估病人的用藥情況、不良反應、飲食和運動等。觀察組在常規(guī)護理健康教育的基礎上實施營養(yǎng)咨詢聯合同伴支持，具體如下。

1.2.1 干預前準備

1.2.1.1 成立研究小組 研究小組由2名社區(qū)醫(yī)生、1名營養(yǎng)師、1名糖尿病?？谱o士和5名社區(qū)護士組成。社區(qū)醫(yī)生負責篩選研究對象、病人的管理與隨訪；營養(yǎng)師負責為糖尿病病人提供飲食指導和營養(yǎng)咨詢服務；營養(yǎng)師和糖尿病?？谱o士負責編寫“同伴支持者培訓手冊”并培訓同伴支持者；社區(qū)護士協助管理病人及收集數據。

1.2.1.2 編制“同伴支持者培訓手冊” 在文獻回顧與討論分析的基礎上編制的培訓手冊內容包括糖尿病疾病知識、飲食與運動指導、同伴支持服務、自我管理4部分內容。①糖尿病疾病知識：包括糖尿病的臨床表現、常見并發(fā)癥、治療方法、護理、預后等基礎知識；②飲食與運動指導：包括適合糖尿病的一日三餐飲食安排和適當的運動建議；③同伴支持服務：包括同伴支持服務模式及要求、負性情緒管理、社交溝通技巧、增強自信訓練、利用社區(qū)資源等；④自我管理：記錄每日飲食內容、運動形式和時間、血糖監(jiān)測數據、用藥時間和不良反應等。

1.2.1.3 招募并培訓同伴支持者[16]由社區(qū)醫(yī)師和護士在社區(qū)糖尿病病人的管理和隨訪中招募同伴支持者。納入標準：①確診的2型糖尿病病人(按照2017年版《中國2型糖尿病防治指南》為診斷標準[13])；②年齡18～65歲；③有較好的閱讀與書寫能力和良好的溝通能力；④自愿承擔同伴支持服務并簽署知情同意書。共招募15名學員，根據“同伴支持者培訓手冊”在社區(qū)衛(wèi)生服務中心的宣教室對15名學員集中進行了10周培訓，每周2次，每次1 h。前8周為理論學習；后2周為實踐操作，2名學員一組分別擔任同伴支持者和病人進行實操練習。具體的培訓內容見表1。1名學員在第6周因個人原因退出培訓。培訓完成后由研究人員對14名學員進行理論知識和實踐能力的考核，11名學員考核合格，分成兩組(1組6人、另1組5人)進入2個社區(qū)進行同伴支持服務。

表1 同伴支持者培訓內容

1.2.2 實施干預 觀察組在常規(guī)社區(qū)護理健康教育的基礎上實施6個月的營養(yǎng)咨詢聯合同伴支持干預。

1.2.2.1 營養(yǎng)咨詢服務 采取營養(yǎng)師與糖尿病病人一對一、面對面的溝通模式，活動地點在社區(qū)衛(wèi)生服務中心專門的辦公室，每周1次，每位病人在檢測血糖后與營養(yǎng)師進行15 min的單獨會談。營養(yǎng)師根據病人每周的血糖代謝指標、三餐安排、飲食偏好、體重和運動情況，為病人進行個性化的飲食指導、解答病人的疑問。

1.2.2.2 同伴支持服務 以面對面小組活動與一對一同伴支持相結合的形式開展，每個社區(qū)分為2個同伴支持小組，每個小組由2名或3名同伴支持者和13例、14例糖尿病病人組成。①小組活動：每周1次，每次60 min左右，活動地點在社區(qū)衛(wèi)生服務中心的宣教室，每3周 1個主題，分別是：一起認識糖尿病、堅持用藥很重要、合理飲食與運動、遇到困難我不怕、監(jiān)測血糖自己來、良好溝通你我他、正確對待并發(fā)癥和相信自己我能行。每次活動均由同伴支持者結合自己的治療經歷和成功經驗進行現身說法，然后每個病人講解自己的疾病經歷和領悟，最后由研究人員進行小組總結。②一對一同伴支持：每個社區(qū)衛(wèi)生服務中心有2名或3名同伴支持者，一名同伴支持者與5例或6例病人建立一對一的同伴支持關系。2人一組，每周1次活動，由同伴支持者安排并負責記錄每次會面內容，每次60 min左右。活動地點在社區(qū)衛(wèi)生服務中心的專門辦公室。同伴支持者與病人在第一次小組活動后，由研究人員按照年齡、性別、文化背景等因素為每一位病人分配一位同伴支持者。如果病人對分配的同伴支持者的服務不滿意，可告知研究人員重新為其安排同伴支持者。同理，同伴支持者也有選擇更換病人的權利。

1.3 研究工具

1.3.1 一般情況調查表 包括性別、年齡、體重、文化程度、婚姻狀況、月收入、病程、治療方案、是否合并并發(fā)癥、空腹血糖等。

1.3.2 血糖指標數據 在干預前和干預6個月后分別測量兩組病人空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c)值。

1.3.3 糖尿病自我效能與自我管理量表(Diabetes Self-Care Scale，DSCS) 由王璟璇等[17]翻譯引進，量表的Cronbach′s α值為0.92，有良好的信效度。包括6個維度，即飲食管理、運動鍛煉、遵醫(yī)囑用藥、血糖監(jiān)測、足部護理和處理高低血糖。共26個條目，每個條目1～5分，總分26～130分，得分越高說明病人的自我效能與自我管理行為越好。

1.4 質量控制 所有調查員均經過研究人員的統一培訓，掌握調查目的、問卷調查的原則與注意事項并通過考核。一對一、面對面發(fā)放問卷，調查結束后質控人員審核問卷，標記不確定信息并通知調查員進行核實與完善。

2 結果

表2 兩組病人干預前后空腹血糖、餐后2 h血糖和HbA1c值比較

表3 干預前后兩組病人的自我管理行為得分比較 單位：分

3 討論

3.1 同伴支持對社區(qū)2型糖尿病病人的自我管理與血糖指標的影響 同伴支持能提高社區(qū)2型糖尿病病人的自我管理能力，改善血糖指標，本研究結果與劉宏杰等[11,18-22]對于糖尿病病人進行同伴支持的研究結果一致。同伴支持服務模式使社區(qū)2型糖尿病病人有更多的時間和機會與生活經歷相近的同伴之間接觸，同伴支持者因相似的疾病經歷更理解病人，能通過同情和接納將情感支持傳遞給病人，使病人真正體會有人能從他們的角度考慮。同伴支持者能夠充分利用自己與糖尿病抗爭的經歷，在面對面小組活動時經過自我經歷的講述與小組內的病人產生共鳴，與病人分享自己遇到困難與壓力時的有效應對途徑，使小組內的病人更有歸屬感，為病人自我管理主觀能動性的發(fā)揮提供幫助[23]；另外，一對一的同伴支持模式克服了集體活動時病人因面子等各種原因不愿意暴露內心想法的弊端，為同伴支持者與病人的深入溝通與解決問題提供支持[6]。因此，病人從同伴處獲得康復的希望，更好地激發(fā)了他們的康復信心，榜樣的力量驅動著病人積極地探索自己的康復路徑，在榜樣的作用下病人在日常生活中能保持學習疾病康復知識的勁頭并能與時俱進，逐漸建立適合個體的飲食方式與習慣，能夠接受同伴的建議每日規(guī)律地鍛煉身體，并能每日3餐前后按時監(jiān)測血糖指標，注意足部護理與保健。另外，從每周的同伴支持服務中，病人可以從同伴的康復經歷中意識到藥物治療的重要性，從而更愿意遵醫(yī)囑服用降糖藥物或注射胰島素[24]，并及時地處理與預防高低血糖的發(fā)生。同伴支持者在每周與病人的小組活動與一對一溝通中，能對病人的病情變化有早期發(fā)現，這樣他們就能幫助病人一起面對糖尿病的發(fā)展和處理并發(fā)癥過程中遭遇的一系列問題；同時，同伴把病人的動態(tài)變化和表現及時反饋給社區(qū)醫(yī)護人員，在工作中他們就成了連接護患溝通的紐帶。這樣，短期效果可以顯示出病人的各項自我管理能力提高了，長期效果能顯示病人的各項血糖代謝指標得到了明顯的改善。由此說明在社區(qū)開展的同伴支持活動，能讓同伴支持者成為2型糖尿病病人日常生活中的重要社會支持系統，同伴對病人的理解、支持和幫助能有效提高病人的各項自我管理行為。

3.2 營養(yǎng)咨詢對社區(qū)2型糖尿病病人的自我管理與血糖指標的影響 營養(yǎng)咨詢對社區(qū)2型糖尿病病人的自我管理與血糖指標同樣具有極其重要的積極影響。本研究結果顯示病人在飲食管理、運動管理和血糖監(jiān)測方面的能力得到了明顯提升。適當的生活方式和飲食習慣的改變對糖尿病的防治有明顯效果，營養(yǎng)療法一直是國內外糖尿病病人防治管理的重要組成部分，且對病人的飲食指導應根據病人的生活環(huán)境、飲食偏好和病程變化定期調整。然而，我國大多數糖尿病病人未接受過任何規(guī)范的營養(yǎng)指導，也沒有真正有效地進行科學健康的飲食行為[25-26]。因同伴支持者的飲食指導知識在病人看來不夠權威，本研究采用的營養(yǎng)咨詢服務是由專業(yè)營養(yǎng)師在每周病人檢測血糖時，通過一對一地評估與指導方式進行的。營養(yǎng)師根據每位病人的文化背景、飲食習慣和自控能力，對病人糖類的攝入量進行個體化指導。糖類是影響病人餐后血糖指標的重要因素，高品質的糖類食物應富含天然膳食纖維和維生素，添加糖和脂肪含量較低[27]。沒有理想的營養(yǎng)素組合對于糖尿病病人有廣泛適用性[28]，本研究強調食物選擇的個性化，營養(yǎng)師幫助病人優(yōu)化食物選擇和科學安排進食時間，并為他們提供日常膳食計劃的實用小工具。體重管理是飲食指導的一個目標，營養(yǎng)師幫助病人制訂飲食計劃時還要提供適合個體運動的建議，尤其是對于超重或肥胖的病人，營養(yǎng)師在為其制訂能量限制性的個性化飲食計劃時更要考慮對其生活方式進行指導與干預，督促其進行有氧運動鍛煉[29]。因此，營養(yǎng)咨詢可以改善糖尿病病人的血糖指標，提高其自我管理能力尤其是在飲食管理、運動管理和血糖監(jiān)測方面。

綜上所述，營養(yǎng)咨詢聯合同伴支持有助于提高社區(qū)2型糖尿病病人的自我管理行為，幫助病人建立良好的行為習慣，更好地控制代謝指標。因此，營養(yǎng)咨詢聯合同伴支持是提升社區(qū)慢性病管理服務質量的新契機，同時為我國基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心的有關慢性病的防治工作展開了新思路，需要以后進一步研究。然而，本研究也有一定局限性和不足。首先，研究對象是通過社區(qū)居民健康檔案招募的自愿參加的糖尿病病人，他們本身就有強烈的恢復健康與管理疾病的愿望與動機。因此，本次研究結果不一定能代表所有的社區(qū)2型糖尿病病人。另外，本研究招募的病人都是有一定文化程度的城鎮(zhèn)病人，而農村病人因文化程度較低、對身體保健不夠注重且對健康教育知識的理解較差，今后的同伴支持服務模式研究應擴大研究對象，進一步在農村糖尿病病人中進行相關研究以評估其效果。