術(shù)中獲得性壓瘡也稱為手術(shù)壓力性損傷，是指病人術(shù)中皮膚受壓部位與手術(shù)后幾小時至6 d內(nèi)發(fā)生的組織損傷，其中以術(shù)后1～3 d最常見[1-2]。手術(shù)病人在手術(shù)過程中受到各種因素的限制，以及病人的手術(shù)體位受限無法緩解組織壓力，會不可避免地出現(xiàn)壓力性損傷現(xiàn)象，成為圍術(shù)期常見的皮膚安全問題。Schoonhoven等[3]報(bào)道手術(shù)壓力性損傷發(fā)生率達(dá)4.7%～66.0%。國內(nèi)研究顯示23%的院內(nèi)壓力性損傷與手術(shù)有關(guān)[4-5]。因此降低手術(shù)相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率成為手術(shù)室質(zhì)量控制指標(biāo)的關(guān)注焦點(diǎn)，也是圍術(shù)期病人皮膚安全管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但是由于缺乏對術(shù)中獲得性壓力性損傷相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等級及術(shù)前皮膚狀況的深度了解，手術(shù)室護(hù)士只能在發(fā)生壓力性損傷后予以進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的問題，且手術(shù)室護(hù)士在對壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估、防范措施的有效落實(shí)存在差異性。而臨床護(hù)士對術(shù)中獲得性壓瘡的認(rèn)知也有限，被動地接受并照護(hù)病人于術(shù)后出現(xiàn)的壓力性損傷。同時未能對臨床術(shù)中獲得性壓瘡護(hù)理數(shù)據(jù)進(jìn)行有效智能化收集和分析[6-8]。為解決上述問題，2017年8月由手術(shù)室、臨床外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)、智業(yè)軟件股份有限公司成員組成課題小組，設(shè)計(jì)研發(fā)“圍術(shù)期病人術(shù)中獲得性壓瘡安全管理程序軟件”，并于2018年1月實(shí)施臨床應(yīng)用，促進(jìn)手術(shù)病人皮膚安全管理。現(xiàn)將軟件設(shè)計(jì)和應(yīng)用研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 方法

1.1 系統(tǒng)結(jié)構(gòu) 系統(tǒng)以護(hù)理電子病歷為系統(tǒng)主平臺，在醫(yī)院綜合信息平臺下建立模塊，該系統(tǒng)采用展現(xiàn)層、服務(wù)交互層、應(yīng)用邏輯層、數(shù)據(jù)層的4層構(gòu)架[9]。系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)病區(qū)、手術(shù)室病人皮膚護(hù)理數(shù)據(jù)信息共享，進(jìn)行術(shù)中獲得性壓瘡高危預(yù)警提醒，提供相應(yīng)臨床護(hù)理決策支持，從而提高手術(shù)病人壓瘡護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理效率，構(gòu)建連續(xù)、動態(tài)的術(shù)中獲得性壓瘡護(hù)理新模式。

1.2 系統(tǒng)功能模塊

1.2.1 術(shù)中獲得性壓瘡風(fēng)險(xiǎn)識別模塊 術(shù)中獲得性壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估記錄模塊，包括自動獲取病區(qū)術(shù)前病人的皮膚情況，篩選高危風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)病人，并自動抓取電子病歷內(nèi)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，結(jié)合護(hù)理人員的評估形成手術(shù)壓力性損傷高危因素風(fēng)險(xiǎn)評估。

1.2.2 壓瘡防范措施決策支持模塊 在符合臨床壓力性損傷循證證據(jù)支持下主動預(yù)警提示觸發(fā)臨床干預(yù)，實(shí)現(xiàn)術(shù)中獲得性壓瘡的臨床決策應(yīng)用，滿足護(hù)理工作中循證護(hù)理實(shí)踐的需求。

1.2.3 高危病人術(shù)后預(yù)警提醒模塊 完成與病房護(hù)士的信息交互，實(shí)現(xiàn)術(shù)中獲得性壓力性損傷高危預(yù)警提醒、決策分析支持，并通過電子病歷互聯(lián)互通的應(yīng)用呈現(xiàn)幫助臨床護(hù)理人員觀察壓力性損傷進(jìn)展、及時采取護(hù)理措施、解決臨床問題[10]。

1.2.4 術(shù)后跟蹤隨訪及情況反饋模塊 信息的匯總記錄手術(shù)病人不同時間段內(nèi)存在的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素及所采取的干預(yù)措施，手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士均能隨時獲取查閱手術(shù)病人壓力性損傷的護(hù)理情況、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。同時也便于護(hù)理管理者及時了解手術(shù)壓力性損傷發(fā)生事件，及時跟進(jìn)事件的進(jìn)展與改善狀況，并通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析提取有用信息和概況總結(jié)，為干預(yù)措施的實(shí)施效果評價(jià)提供依據(jù)。

2 臨床應(yīng)用及效果

2.1 操作規(guī)程 手術(shù)室護(hù)士填寫手術(shù)室護(hù)理記錄單，系統(tǒng)自動獲取相關(guān)手術(shù)病人術(shù)中獲得性壓瘡高危敏感因素[斯卡特觸發(fā)點(diǎn)：病人年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、美國麻醉師協(xié)會(ASA)評分、預(yù)計(jì)手術(shù)時長],相應(yīng)評估項(xiàng)目對應(yīng)分?jǐn)?shù)，并自動累計(jì)上述項(xiàng)目得分，得出病人壓瘡危險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)等級。根據(jù)評估結(jié)果系統(tǒng)觸發(fā)臨床決策支持系統(tǒng)，巡回護(hù)士勾選此病人實(shí)際應(yīng)用的術(shù)前預(yù)防措施。并填寫Munro圍術(shù)期壓瘡評估表[11-13]，提示術(shù)中獲得性壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級，同時以提交護(hù)理問題及相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃的形式，提示下一護(hù)理單元關(guān)注并采取相應(yīng)的皮膚護(hù)理措施；提示病房需重點(diǎn)關(guān)注并采取相應(yīng)護(hù)理措施及再評估，在相應(yīng)護(hù)理單元責(zé)任護(hù)士的病人任務(wù)列表、PDA工作查核界面內(nèi)都予以提醒，并督促病房護(hù)士及時完成工作任務(wù)。通過護(hù)理電子病歷系統(tǒng)的互聯(lián)互通，巡回護(hù)士與病區(qū)護(hù)士均可通過電子病歷共同查看病人受壓部位皮膚情況，如發(fā)生壓瘡者立即上報(bào)護(hù)理部。在病人住院期間巡回護(hù)士和病區(qū)護(hù)士可隨時通過臨床護(hù)理信息系統(tǒng)相互查閱病人壓瘡評估及護(hù)理情況。

2.2 質(zhì)量控制

2.2.1 術(shù)中獲得性壓瘡高危因素評估的質(zhì)量控制管理 系統(tǒng)可生成手術(shù)病人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估相關(guān)情況一覽表，護(hù)士長依據(jù)此表格查詢手術(shù)病人的壓瘡評估率及相應(yīng)的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)漏評估者或評估不準(zhǔn)確者立即通知，可有效提高護(hù)士執(zhí)行壓瘡評估工作的主動性及正確性。

2.2.2 術(shù)中獲得性壓瘡進(jìn)展情況的質(zhì)量控制管理 手術(shù)室評估病人皮膚壓之可褪，提交護(hù)理問題(有術(shù)中獲得性壓瘡的可能)、護(hù)理措施、護(hù)理預(yù)期目標(biāo)(病人出現(xiàn)什么部位皮膚壓之可褪，72 h內(nèi)注意防護(hù)及關(guān)注)；病房護(hù)士72 h內(nèi)予以關(guān)注并采取減壓等壓瘡防護(hù)措施，并進(jìn)行效果評價(jià)；如有發(fā)生壓之可褪部位的皮膚情況進(jìn)展為壓瘡，予以反饋至電子病歷系統(tǒng)的手術(shù)室今日待辦事項(xiàng)一欄，予以提示反饋信息共享。凡在手術(shù)離開手術(shù)間評估為皮膚壓之可褪或壓瘡的分別在手術(shù)室智業(yè)電子病歷系統(tǒng)內(nèi)的多病人視圖——今日待辦事項(xiàng)中記錄，以便于手術(shù)室護(hù)士長在線了解手術(shù)壓瘡發(fā)展情況。

2.2.3 病房壓瘡管理的信息反饋 如病房發(fā)現(xiàn)術(shù)中獲得性壓瘡進(jìn)展情況可填寫壓瘡報(bào)告表，相應(yīng)信息也可通過系統(tǒng)反饋至電子病歷系統(tǒng)的手術(shù)室今日待辦事項(xiàng)一欄，予以提示反饋信息共享及質(zhì)量控制。通過系統(tǒng)的反饋可及時督促手術(shù)室與病區(qū)護(hù)士溝通發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)疑之處，避免溝通不暢或信息傳遞不及時而導(dǎo)致的弊端發(fā)生。

2.2.4 報(bào)表數(shù)據(jù)匯總 通過以不同時段予以報(bào)表統(tǒng)計(jì)匯總手術(shù)病人皮膚情況壓之可褪例數(shù)、壓瘡例數(shù)、壓之可褪72 h進(jìn)展或無改善例數(shù)、術(shù)前評估壓瘡或壓之可褪的例數(shù)(含病人基礎(chǔ)信息，病案號、姓名、手術(shù)日期、手術(shù)方式等)，從而掌握術(shù)中獲得性壓瘡的相關(guān)敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)、壓瘡護(hù)理記錄評估的規(guī)范性，并對采取措施的準(zhǔn)確性及有效性進(jìn)行評價(jià)，從而促進(jìn)手術(shù)病人術(shù)中獲得性壓瘡安全管理質(zhì)量的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[14]。

2.3 實(shí)施效果 對2018年10月—2018年12月信息化自動篩選出的200 例病人進(jìn)行逐個核查，判斷本系統(tǒng)壓瘡高危病人篩選準(zhǔn)確率為97.27%，壓瘡發(fā)生率為0.016%。手術(shù)室護(hù)士反饋系統(tǒng)的運(yùn)用能以更加便捷的手段進(jìn)行術(shù)中獲得性壓瘡的評估及根據(jù)臨床決策支持系統(tǒng)提示采取相應(yīng)的護(hù)理措施，滿意度為98.39%。病房護(hù)士也能及時獲取知曉壓瘡高危病人，并根據(jù)相應(yīng)的護(hù)理問題及計(jì)劃提示采取應(yīng)對措施，避免術(shù)中獲得性壓瘡的進(jìn)展，有效控制壓瘡發(fā)生率。

3 討論

3.1 系統(tǒng)的運(yùn)行能有效改善原有系統(tǒng)智能化、人機(jī)交互能力等不足的狀況 通過建立手術(shù)病人術(shù)中獲得性壓瘡臨床決策支持系統(tǒng)，以循證手段獲取的手術(shù)壓瘡臨床知識庫為基礎(chǔ)，通過信息獲取病人術(shù)前壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行手術(shù)病人壓瘡危險(xiǎn)評估，形成手術(shù)壓瘡評估風(fēng)險(xiǎn)等級及存在的皮膚損傷問題，并對臨床數(shù)據(jù)信息進(jìn)行挖掘分析。信息系統(tǒng)的廣泛集成和數(shù)據(jù)整合，探索電子病歷由結(jié)構(gòu)化向智能化和知識化方向發(fā)展的機(jī)制。通過多個臨床應(yīng)用信息系統(tǒng)內(nèi)的數(shù)據(jù)獲取、整合及分享，按照臨床護(hù)理人員的相應(yīng)關(guān)注點(diǎn)進(jìn)行提取關(guān)鍵信息，實(shí)現(xiàn)術(shù)中獲得性壓瘡的數(shù)據(jù)收集、智能分析、利用及反饋，為手術(shù)病人的壓瘡質(zhì)量控制管理的進(jìn)一步深入廣泛研究提供基礎(chǔ)。將術(shù)中獲得性壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估作為分級預(yù)警依據(jù)，開發(fā)循證支持的護(hù)理知識庫，建立智能化人機(jī)對話的信息模型，不但使護(hù)理記錄趨于規(guī)范性，而且也為臨床護(hù)理提供預(yù)警提醒、智能糾錯、決策分析等功能，有利于提高護(hù)士專科護(hù)理和健康教育能力，提高壓瘡護(hù)理質(zhì)量，降低手術(shù)壓瘡發(fā)生率[15-16]。

3.2 實(shí)現(xiàn)圍術(shù)期病人術(shù)中獲得性壓瘡安全的全流程信息管理 事前管理：術(shù)前系統(tǒng)觸發(fā)提示高危預(yù)警，并對護(hù)理行為進(jìn)行決策提示，有效提高手術(shù)室護(hù)士客觀評價(jià)術(shù)中獲得性壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)程度及有效實(shí)施預(yù)防措施的專業(yè)能力[17-19]。事中管理：系統(tǒng)觸發(fā)Munro圍術(shù)期壓瘡評估結(jié)果預(yù)警并通過護(hù)理計(jì)劃單及任務(wù)清單的形式提醒及督促病房護(hù)士關(guān)注病人存在皮膚完整性相關(guān)護(hù)理問題，及時進(jìn)行相應(yīng)延續(xù)性照護(hù)，以促使皮膚狀況的改善。事后管理：通過各級報(bào)表的呈現(xiàn)及統(tǒng)計(jì)分析，能直觀了解臨床工作中術(shù)中獲得性壓瘡的發(fā)生狀況，既簡化了日常統(tǒng)計(jì)工作，又提高了工作效率，有利于及時發(fā)現(xiàn)問題，達(dá)到動態(tài)監(jiān)測術(shù)中獲得性壓瘡情況，利于護(hù)理管理者有效干預(yù)及提升手術(shù)病人壓力性損傷護(hù)理品質(zhì)，真正做到以病人為中心，滿足臨床護(hù)理需求，使信息系統(tǒng)更好地服務(wù)于臨床護(hù)理人員。

3.3 術(shù)中獲得性壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和防治需要進(jìn)行連續(xù)、動態(tài)的管控 通過圍術(shù)期病人術(shù)中獲得性壓瘡安全的全流程信息管理變壓瘡終末管理為過程管理，予以相應(yīng)的實(shí)施監(jiān)控，促使護(hù)理人員對病人實(shí)施術(shù)中獲得性壓瘡危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估并針對性地采取壓瘡防控措施[20-21]。通過重視基礎(chǔ)護(hù)理工作，實(shí)施監(jiān)管，過程的嚴(yán)格控制用指標(biāo)數(shù)據(jù)采集、臨床情況反饋促進(jìn)護(hù)理管理者通過恰當(dāng)?shù)姆绞绞侄斡枰园盐贞P(guān)鍵環(huán)節(jié)，以提高護(hù)理工作質(zhì)量。