盧巖 涂學(xué)平 馬超 楊鵬程 劉瓊

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome ，ARDS)是指由多種病理因素導(dǎo)致的嚴(yán)重低氧血癥和急性呼吸窘迫，其臨床癥狀主要包括胸悶、呼吸困難等，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致意識(shí)障礙和死亡等[1]。呼吸機(jī)對(duì)ARDS患者具有重要的治療價(jià)值，但主要通過呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)、小潮氣量、肺復(fù)張等肺保護(hù)通氣策略開放塌陷肺泡[2]。經(jīng)大量文獻(xiàn)證實(shí)，肺保護(hù)通氣策略對(duì)ARDS患者具有重要的治療價(jià)值，但關(guān)于肺復(fù)張后如何選擇最佳PEEP尚存在一定的爭(zhēng)議[3-4]。本研究通過比較床旁超聲與最大氧合法指導(dǎo)下選擇肺復(fù)張后最佳PEEP，旨在指導(dǎo)肺保護(hù)通氣策略的制定，以最大程度改善ARDS患者氧合指數(shù)和肺功能狀況，現(xiàn)匯報(bào)如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2018年12月至2019年12月期間本院重癥醫(yī)學(xué)科住院部收治的ARDS患者125例作為研究對(duì)象，男90例，女35例，年齡25～75歲，平均年齡(55.01±17.54)歲。根據(jù)肺復(fù)張后PEEP設(shè)置方法不同將患者分為床旁超聲指導(dǎo)組(n=63)和最大氧合法組(n=62)，兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病、病情程度、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng) Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluations Ⅱ, APACHE Ⅱ)等基線資料之間的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者基線資料之間的比較

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1 納入標(biāo)準(zhǔn)

全部患者均符合歐洲危重癥協(xié)會(huì)全球性專家小組制定的ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，病程≤7d，患者及其家屬同意參加本研究試驗(yàn)并簽署知情同意書和倫理志愿書。

2 排除標(biāo)準(zhǔn)[7]

拒絕配合治療，存在胸壁手術(shù)史，肺復(fù)張期間血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)異常，由于肺結(jié)節(jié)、肺不張、胸腔積液、心力衰竭、液體異常負(fù)擔(dān)、靜水壓增高型肺水腫等原因?qū)е碌暮粑ソ?。合并顱內(nèi)高壓、氣胸、嚴(yán)重臟器功能障礙、慢性阻塞性肺疾病、妊娠哺乳期婦女、支氣管胸膜瘺和精神性疾病等患者。

三、治療方法

兩組采用呼吸機(jī)、抗感染、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡和營(yíng)養(yǎng)支持治療等。在無創(chuàng)呼吸機(jī)治療前需準(zhǔn)確評(píng)價(jià)呼吸狀況，對(duì)于ARDS患者優(yōu)先采用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療；如患者無法維持呼吸則采用氣管插管下有創(chuàng)呼吸機(jī)治療。指南推薦呼吸機(jī)治療期間應(yīng)實(shí)施肺保護(hù)通氣策略[8]，設(shè)置呼吸參數(shù)：壓力控制通氣模式(Pressure controlled ventilation，PCV)，潮氣量(Tidal volume，TV)=6mL/kg，呼吸頻率12～16次/min，PaO2=60～80mmHg，pH值7.30～7.45，最大吸氣流速40～60L/min，氣道平臺(tái)壓(Pplat)<30cmH2O，在測(cè)定Pplat時(shí)應(yīng)采用深度肌松、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用以免受自主呼吸的影響，而對(duì)于無創(chuàng)呼吸機(jī)治療患者在保證Ramsay評(píng)分2～3分的基礎(chǔ)上可不采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及肌松處理。如Pplat>30cmH2O，應(yīng)以1mL/kg的梯度逐漸降低TV直至4mL/kg，在降低TV期間應(yīng)逐漸增加呼吸頻率以有效維持每分鐘通氣量，直至呼吸頻率為35次/min。床旁超聲指導(dǎo)組和最大氧合法組均使用PEEP遞增法進(jìn)行肺復(fù)張，囑咐患者取仰臥位，采用丙泊酚、瑞芬太尼靜脈泵注鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理，設(shè)置PEEP=15cmH2O，控制壓力=20cmH2O，吸入氧濃度1，維持15min，再以5cmH2O逐漸增加PEEP，維持控制壓力不變，每次增加PEEP后穩(wěn)定通氣1min，再重新設(shè)置為PEEP=15cmH2O，維持15min，直至兩次超聲檢查不再增加則評(píng)價(jià)為肺完全復(fù)張，再將PEEP設(shè)置為20cmH2O，重新設(shè)置控制壓力直至TV=6mL/kg。肺復(fù)張后采用PEEP遞減法指導(dǎo)最佳PEEP的選擇，重新選擇控制壓力直至TV=6mL/kg，床旁超聲指導(dǎo)組通過連續(xù)兩次床旁超聲檢查，明確超聲再氣化評(píng)分(見圖1)，對(duì)于評(píng)分增加幅度>30%則在肺復(fù)張后重新將PEEP增加2cmH2O，以此值作為肺復(fù)張后最佳PEEP值；最大氧合法組使用最大氧合法明確最佳PEEP值，氧合指數(shù)在原基礎(chǔ)上降低幅度>10%則重新將PEEEP增加2cmH2O，以此值作為肺復(fù)張后最佳PEEP值。

圖1 肺部超聲，A：B1，即多條邊界清除規(guī)律分布且間距7mm以上或不規(guī)律分布的B線，B：B2，即彌漫分布的連續(xù)B線，對(duì)于B1→N(正常通氣征象)或B2→B1評(píng)定為1分，對(duì)于B2→N評(píng)定為3分

四、觀察指標(biāo)

比較兩組最佳PEEP值、APACHE Ⅱ評(píng)分和ICU留院時(shí)間的差異。

1 氧合指數(shù)

采集兩組肺復(fù)張前、肺復(fù)張后0.5、1、2h動(dòng)脈血，靜置15min，采用3000r/min離心操作15min，離心半徑為10cm，采集血清，采用美國(guó)雅培istat血?dú)夥治鰞x測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓(partial O2，PaO2)、吸入氧分?jǐn)?shù)(FiO2)，計(jì)算氧合指數(shù)=血氧分壓(partial O2，PaO2)/吸入氧分?jǐn)?shù)(FiO2)。

2 血流動(dòng)力學(xué)

采用脈搏指示連續(xù)心排量測(cè)定技術(shù)(cardiac preload monitoring with pulse induced contour cardiac output,PiCCO)測(cè)定肺復(fù)張后2h的中心靜脈壓( central venous pressure，CVP)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、肺血管通透性指數(shù)(Pulmonary vascular permeability index，PVPI)、血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index，ELWI)水平。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS18.0軟件，兩組間符合正態(tài)分布計(jì)量資料[均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)]的比較采用t檢驗(yàn)，兩組計(jì)數(shù)資料[例或例(%)]的比較采用χ2檢驗(yàn)， 采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析比較兩組間各測(cè)量時(shí)間點(diǎn)間的差異，P<0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組最佳PEEP值、APACHE Ⅱ評(píng)分和ICU留院時(shí)間的比較

床旁超聲指導(dǎo)組最佳PEEP值明顯高于最大氧合法組，APACHE Ⅱ評(píng)分明顯低于最大氧合法組，ICU留院時(shí)間明顯短于最大氧合法組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組最佳PEEP值、APACHE Ⅱ評(píng)分和ICU留院時(shí)間的比較

二、兩組氧合指數(shù)的比較

肺復(fù)張前，兩組氧合指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，肺復(fù)張0.5、1h后，床旁超聲指導(dǎo)組氧合指數(shù)明顯低于最大氧合法組，但肺復(fù)張2h后，床旁超聲指導(dǎo)組氧合指數(shù)明顯高于最大氧合法組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨著肺復(fù)張時(shí)間的延長(zhǎng)，氧合指數(shù)呈逐漸增高的傾向，不同時(shí)間段比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組氧合指數(shù)的比較

三、兩組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較

兩組CVP、MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，床旁超聲指導(dǎo)組PVPI、ELWI明顯低于最大氧合法組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較

討 論

ARDS由于肺容積縮小而導(dǎo)致低氧血癥，病情惡化者可能僅有25%的肺泡參與肺通氣[9]。呼吸機(jī)支持治療是ARDS患者的主要手段，但由于肺部病變位置差異，而導(dǎo)致肺泡壓力難以控制于理想水平，并可能增加呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床上推薦采用小潮氣量的肺保護(hù)通氣策略，即采用最佳PEEP值以保證塌陷的肺泡充分復(fù)張后維持開放條件，最大程度改善患者的肺通氣功能，降低肺內(nèi)分流，最終達(dá)到治療的目的[10]。在上述過程中，如何調(diào)整肺復(fù)張后適宜的PEEP值，是保證肺泡開放的主要環(huán)節(jié)。本研究通過比較床旁超聲配合最大氧合法指導(dǎo)下設(shè)置最佳PEEP，以充分滿足肺保護(hù)通氣的原則，提高吸氧效果，最大程度糾正低氧血癥，避免二氧化碳潴留，改善臨床療效。大量文獻(xiàn)證實(shí)，持續(xù)性低氧血癥是ARDS患者的主要癥狀，為患者設(shè)置最佳PEEP對(duì)于保證肺組織持續(xù)供氧及改善肺部氧合功能具有重要的價(jià)值[11]。因此，理論上根據(jù)最大氧合法設(shè)置最佳PEEP值是可行的。但陳亞紅等研究則表明，最大氧合法指導(dǎo)下設(shè)置最佳PEEP值存在可行、直觀等優(yōu)勢(shì)，但需反復(fù)多次采集橈動(dòng)脈血液標(biāo)本，操作復(fù)雜[12]。隨著超聲設(shè)備及其相關(guān)技術(shù)的進(jìn)一步完善，床旁超聲在指導(dǎo)ARDS患者治療方案的制定具有重要的意義。超聲通過清晰顯示肺泡內(nèi)氣體-液體比例的改變。

本研究結(jié)果顯示，床旁超聲指導(dǎo)下肺保護(hù)通氣患者最佳PEEP值明顯高于最大氧合法，APACHE Ⅱ評(píng)分明顯低于最大氧合法，ICU留院時(shí)間明顯短于最大氧合法。提示床旁超聲指導(dǎo)下肺保護(hù)通氣患者的臨床轉(zhuǎn)歸更佳，究其原因可能為：最大氧合法在設(shè)置PEEP終值時(shí)，大部分肺泡出現(xiàn)塌陷而導(dǎo)致此方案患者的臨床轉(zhuǎn)歸相對(duì)欠佳[13]。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為最大氧合法所設(shè)置的PEEP終值并不可作為最佳PEEP值。進(jìn)一步分析肺復(fù)張前后氧合指數(shù)的動(dòng)態(tài)改變發(fā)現(xiàn)：肺復(fù)張前，兩組氧合指數(shù)比較，差異無顯著性，肺復(fù)張0.5、1h后，床旁超聲指導(dǎo)下肺保護(hù)通氣的氧合指數(shù)明顯低于最大氧合法，但肺復(fù)張2h后的床旁超聲指導(dǎo)下肺保護(hù)通氣的氧合指數(shù)明顯高于最大氧合法，兩者比較差異具有顯著性，隨著肺復(fù)張時(shí)間的延長(zhǎng)，氧合指數(shù)呈逐漸增高的傾向。可見床旁超聲指導(dǎo)下肺保護(hù)通氣在改善肺氧合情況中更具優(yōu)勢(shì)。但其與相關(guān)文獻(xiàn)顯示，床旁超聲指導(dǎo)下肺保護(hù)通氣在肺復(fù)張后各個(gè)時(shí)間段的氧合指數(shù)均明顯高于最大氧合法的結(jié)論相悖[14]。分析原因?yàn)椋孩僮畲笱鹾戏ㄔ诜螐?fù)張后可有效維持肺氧合功能，但隨著肺泡塌陷數(shù)目的增多而導(dǎo)致氧合指數(shù)的增加幅度減緩。②床旁超聲指導(dǎo)下選擇最佳PEEP值，可充分滿足肺保護(hù)通氣原則，可保證肺復(fù)張后肺泡開放的數(shù)目增多，進(jìn)而明顯糾正肺動(dòng)靜脈分流，改善氧合指數(shù)。進(jìn)一步對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)：兩組CVP、MAP、HR比較差異無顯著性，床旁超聲指導(dǎo)組PVPI、ELWI明顯低于最大氧合法組，可見床旁超聲指導(dǎo)下肺保護(hù)通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)無負(fù)面影響，與相關(guān)研究的結(jié)論相一致[15]。而床旁超聲指導(dǎo)下肺保護(hù)通氣對(duì)PVPI、ELWI的降低作用，可能與其明顯糾正肺泡內(nèi)氣體-液體比例失衡現(xiàn)象具有緊密的關(guān)系。因此，床旁超聲指導(dǎo)下肺保護(hù)通氣可有效安全應(yīng)用于ARDS患者的機(jī)械通氣治療期間。筆者認(rèn)為：在肺復(fù)張后使用床旁超聲指導(dǎo)下設(shè)置最佳PEEP值，可有利于明顯改善ARDS患者的氧合指數(shù)，糾正肺動(dòng)脈分流，不影響血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)肺保護(hù)通氣的最終目的。

上述，床旁超聲指導(dǎo)下設(shè)置最佳PEEP值可有利于保證肺泡處于持續(xù)開放的條件，避免肺動(dòng)靜脈分流，改善氧合指數(shù)，糾正低氧血癥及二氧化碳潴留，改善肺氧合功能，降低肺損傷合肺不張的風(fēng)險(xiǎn)，是主要肺保護(hù)通氣手段之一。因此，床旁超聲指導(dǎo)下肺保護(hù)通氣，有助于明顯改善ARDS患者肺復(fù)蘇后氧合指數(shù)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)無負(fù)面影響，但床旁超聲局限于胸壁皮下氣腫、嚴(yán)重肥胖等患者中的應(yīng)用。