劉秋紅

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 肝臟外科，湖北 武漢，430030)

約有75%的患者在行肝膽外科手術(shù)后出現(xiàn)中度至重度的疼痛，疼痛會進(jìn)一步加重其焦慮情緒，影響其胃腸道功能的恢復(fù)和睡眠質(zhì)量，因此給予其有效的干預(yù)具有關(guān)鍵意義[1]。疼痛是復(fù)雜的生理、心理活動，術(shù)后常規(guī)護(hù)理于患者主訴疼痛后采取藥物止痛，但其忽略了從非藥物方面減輕患者的疼痛感，導(dǎo)致疼痛控制效果欠佳，緩解因疼痛引起的焦慮或應(yīng)激的效果有限，故需尋找更加有效的疼痛控制措施[2-3]。虛擬現(xiàn)實(shí)(VR)指虛擬與現(xiàn)實(shí)的結(jié)合，目前已證實(shí)可借助VR技術(shù)分散乳腺癌患者的注意力以緩解其疼痛[4]。建立基于VR的疼痛控制管理平臺(簡稱“VR平臺”)，在術(shù)后不同時機(jī)給予非藥物疼痛管理，可能會有效減輕行肝膽外科手術(shù)患者的術(shù)后疼痛感，緩解其焦慮情緒。本研究對行肝膽外科手術(shù)患者采用基于VR平臺的干預(yù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選擇2018年2月至2020年8月于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院肝膽外科行手術(shù)治療的108例患者作為研究對象，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 溝通能力正常，有一定的學(xué)習(xí)能力；② 視力和聽力均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并惡性腫瘤或神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎?肢體伴有嚴(yán)重創(chuàng)傷。將所有患者按抽簽法隨機(jī)分為對照組和觀察組，各54例。2組間文化程度、手術(shù)方式等一般資料對比均無統(tǒng)計學(xué)差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

對照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，干預(yù)至其出院。① 密切觀察患者的病情、生命體征(包括心率、體溫、脈搏、呼吸、血壓等)及術(shù)后疼痛情況；② 根據(jù)患者的疾病恢復(fù)情況給予個性化的飲食指導(dǎo)；③ 確?；颊甙磿r、按量服藥；④ 在患者出現(xiàn)主訴疼痛時，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行疼痛評估，遵醫(yī)囑給予止痛處理。

觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加基于VR平臺的護(hù)理，干預(yù)至其出院。

(1) 建立VR疼痛控制管理研究團(tuán)隊。① 人員組成：1名肝膽外科護(hù)士長、1名外科護(hù)士長、1名疼痛專科護(hù)士、2名肝膽外科護(hù)師和1名醫(yī)師，組成VR疼痛控制管理研究團(tuán)隊，肝膽外科護(hù)士長作為組長。② 建立VR平臺：小組組長帶頭研討、編制術(shù)后疼痛干預(yù)方案，邀請相關(guān)臨床專家評估干預(yù)方案的可行性，對方案進(jìn)行修訂后，由計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)編程師建立非藥物疼痛控制方案的VR模型。

(2) VR平臺。① 病案管理:記錄患者的基本信息和醫(yī)療信息。② 痛閾測評管理：了解患者的主觀痛閾。③ 認(rèn)知訓(xùn)練：通過各種游戲任務(wù)提高患者的病理認(rèn)知、痛感認(rèn)知、情緒認(rèn)知、注意力認(rèn)知。④ 操作訓(xùn)練：測評影響患者疼痛的危險因素，由虛擬人物演示個性化疼痛控制方案，并反饋演示結(jié)果。

(3) 術(shù)后分為5個時機(jī)實(shí)施干預(yù)措施：① 術(shù)后6 h，通過VR平臺中的虛擬引導(dǎo)，用3D動畫講解手術(shù)方式，提高患者的認(rèn)知水平及對自身疾病的了解程度，使其知曉術(shù)后的注意事項、麻醉藥效過后會產(chǎn)生疼痛感，并對將要產(chǎn)生的疼痛做好充分的心理準(zhǔn)備。② 在患者的各種引流管被拔除時(術(shù)后24 h左右)，可讓其在VR平臺選擇切西瓜、連連看等小游戲，轉(zhuǎn)移其在拔除引流管時的瞬間疼痛感，護(hù)理人員同時采集患者的游戲操作節(jié)奏、血壓、嘆氣等信息。③ 術(shù)后24～48 h行康復(fù)護(hù)理時，患者需集中注意力，跟隨VR平臺中的虛擬人物進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，如練習(xí)分蛋糕、劃船和太極云手等游戲，時間為5～10 min。這些游戲有助于舒緩肌肉和促進(jìn)血液循環(huán)。④ 患者在翻身、排便前(術(shù)后48 h左右)，先在VR平臺中完成認(rèn)知訓(xùn)練，了解翻身的目的，并由虛擬人物演示翻身和排便的過程。護(hù)理人員監(jiān)測患者在翻身和排便時的血壓、心率等指標(biāo)，指導(dǎo)患者調(diào)整呼吸和體位至身體處于舒適狀態(tài)后，按摩其腹部和腰部肌肉。⑤ 在切口換藥前(術(shù)后72 h左右)，患者可在VR平臺上選擇播放具有舒緩、放松作用的音樂，分散換藥時的注意力，同時平臺監(jiān)測患者在換藥時的血壓、心率等數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 術(shù)后疼痛情況：于術(shù)后12 h、24 h、48 h及72 h，應(yīng)用數(shù)字分級評分法(NRS)[5]評估2組的疼痛情況，NRS由0～10組成，分別代表0～10分，數(shù)字越大表示疼痛程度越嚴(yán)重。② 睡眠時間：記錄2組術(shù)后住院期間的夜間睡眠時長。③ 應(yīng)激反應(yīng)：于術(shù)后12 h及 72 h，采集2組患者的靜脈血，測定血清丙二醛(MDA)與超氧化物歧化酶(SOD)水平；采集2組患者的唾液，測定唾液皮質(zhì)醇水平；應(yīng)用焦慮自評量表(SAS)[6]評價2組的焦慮情況，SAS滿分為100分，得分≥50分表示有焦慮情緒。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后疼痛情況比較

2組各時間點(diǎn)(術(shù)后12 h、24 h、48 h及72 h)的NRS評分呈下降趨勢，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組在術(shù)后12 h、24 h、48 h及72 h的NRS評分較對照組低(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后NRS評分比較分)

2.2 2組睡眠時間比較

觀察組的夜間睡眠時間為(6.72±0.79)h，長于對照組的(6.34±0.75)h(t=2.563，P=0.012)。

2.3 2組應(yīng)激反應(yīng)比較

術(shù)后12 h，2組間血清MDA和SOD、唾液皮質(zhì)醇水平及SAS評分對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后72 h，2組的血清MDA、唾液皮質(zhì)醇水平及SAS評分均較術(shù)后12 h下降(P均<0.05)，且觀察組均低于對照組(P均<0.05)；2組的血清SOD水平均較術(shù)后12 h上升(P均<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組生理和心理應(yīng)激反應(yīng)比較

3 討論

患者在行肝膽外科手術(shù)后常伴有腹部切口疼痛，以及因留置引流管產(chǎn)生的刺激性疼痛等，而疼痛控制不佳會阻礙其康復(fù)進(jìn)程[7]。疼痛是生理與心理兩方面結(jié)合的主觀感受。目前，常規(guī)的術(shù)后疼痛護(hù)理僅在患者主訴疼痛時根據(jù)其疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥緩解其生理上的疼痛感，導(dǎo)致疼痛的緩解作用有限[8]。VR可實(shí)現(xiàn)虛擬與現(xiàn)實(shí)的交互，提供視覺、聽覺等多感官體驗(yàn)，依據(jù)VR技術(shù)建立疼痛管理平臺，通過虛擬動態(tài)場景中的人機(jī)交互游戲，在患者術(shù)后拔管、換藥等特殊時間點(diǎn)使其沉浸在虛擬環(huán)境中，轉(zhuǎn)移其注意力，這種非藥物的疼痛管理工具可有效減輕患者在行肝膽外科手術(shù)后的疼痛感。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)后12 h、24 h、48 h及72 h的NRS評分均較對照組降低(P<0.05)，夜間睡眠時間長于對照組(P<0.05)，說明基于VR平臺的干預(yù)有助于減輕患者術(shù)后各時間點(diǎn)的疼痛感和延長其夜間睡眠時間，與王莉等[9]的研究結(jié)論相似。分析其原因，基于VR平臺的干預(yù)著重在患者術(shù)后拔管前、換藥等時間點(diǎn)實(shí)施疼痛管理，轉(zhuǎn)移患者的注意力，抑制疼痛刺激引起的神經(jīng)活動，減輕其疼痛感[10]。此外，收集患者在不同時間點(diǎn)的生理反饋信息，包括血壓、心率等生理數(shù)據(jù)，以及呻吟、嘆氣等心理數(shù)據(jù)，便于護(hù)理人員實(shí)施精準(zhǔn)化、個性化的非藥物疼痛護(hù)理，減輕患者在術(shù)后不同時間點(diǎn)的疼痛感。許文言等[11]指出，患者術(shù)后對疼痛的心理準(zhǔn)備不充分也會加重其疼痛感。而本研究在術(shù)后6 h通過VR平臺中的虛擬引導(dǎo)對患者進(jìn)行疼痛等認(rèn)知訓(xùn)練，使其對即將產(chǎn)生的疼痛感做好心理準(zhǔn)備，也可在一定程度上減輕疼痛感，繼而改善睡眠質(zhì)量。疼痛是一種不愉快的感覺和伴有實(shí)際或潛在組織損傷的體驗(yàn)，包括生理性與心理性應(yīng)激：生理性應(yīng)激體現(xiàn)在MDA升高、SOD消耗增多；心理應(yīng)激多為焦慮癥狀。疼痛也可刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸引起的皮質(zhì)醇水平升高[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的血清MDA、唾液皮質(zhì)醇水平及SAS評分均較對照組更低(P均<0.05)，血清SOD高于對照組(P<0.05)，提示基于VR平臺的護(hù)理也有助于改善患者的生理和心理應(yīng)激反應(yīng)。究其原因，VR平臺主要通過模擬真實(shí)的場景為患者營造身臨其境的感覺，通過轉(zhuǎn)移注意力等高級中樞活動減輕患者對疼痛的感知，干擾大腦的疼痛中樞，繼而實(shí)現(xiàn)對疼痛的轉(zhuǎn)移，減少疼痛引起的生理和心理應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，基于VR平臺的護(hù)理可有效減輕行肝膽外科手術(shù)患者術(shù)后的疼痛感，以及生理和心理應(yīng)激反應(yīng)，并改善其術(shù)后的睡眠質(zhì)量。