余轉(zhuǎn)， 顏榆文

(中山市博愛(ài)醫(yī)院 中山市婦幼保健院 麻醉科，廣東 中山，528403)

子宮是女性重要的生殖器官，全子宮切除術(shù)是目前臨床治療子宮疾病采用的方法之一，但是子宮鄰近膀胱、直腸和輸尿管，手術(shù)過(guò)程中易造成壓力性損傷[1]。壓力性損傷不僅會(huì)增加患者的疼痛，還會(huì)延長(zhǎng)其住院時(shí)間，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命[2]。因此，為保障患者安全，術(shù)中應(yīng)注重對(duì)壓力性損傷的預(yù)防。有研究[3]發(fā)現(xiàn)，凝膠體位墊具有良好的柔韌性、抗壓性、塑型性、密封性和防水性，還可以防靜電，與人體皮膚具有高度貼合性，適用于壓力性損傷患者的術(shù)后恢復(fù)，但因其透氣性和吸水性較差，單獨(dú)使用會(huì)增加患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。基于此，本研究將系統(tǒng)化護(hù)理聯(lián)合凝膠體位墊應(yīng)用于行全子宮切除術(shù)患者壓力性損傷的預(yù)防中，探究其干預(yù)效果以及對(duì)整體護(hù)理質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)中山市博愛(ài)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2019年6月至2020年5月在中山市博愛(ài)醫(yī)院行全子宮切除術(shù)的102例患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(51例)和觀察組(51例)。所有患者對(duì)于研究知情，并主動(dòng)簽署相關(guān)協(xié)議。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為子宮良性病變；② 符合全子宮切除術(shù)指征[4]；③ 無(wú)器質(zhì)性疾病、心腦血管疾病或血液系統(tǒng)疾??；④ 年齡35～55歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 手術(shù)過(guò)程中需要增加開(kāi)腹手術(shù)；② 合并宮頸惡性病變、生殖道炎癥；③ 胃腸道功能紊亂，出現(xiàn)排便異常現(xiàn)象。2組間年齡、體重、病程、手術(shù)時(shí)間、疾病類(lèi)型的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理方案 對(duì)照組患者接受壓力性損傷常規(guī)護(hù)理方案，持續(xù)護(hù)理至術(shù)后3 d，具體視患者的康復(fù)情況而定。① 術(shù)前：護(hù)理人員幫助患者將體位調(diào)整為俯臥位，并對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉。為保證手術(shù)過(guò)程的一致性，所有患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員完成麻醉和手術(shù)。護(hù)理人員為患者大致講解手術(shù)的操作流程及術(shù)中注意事項(xiàng)等。② 術(shù)中：護(hù)理人員對(duì)患者的受壓部位予以普通海綿墊保護(hù)，并對(duì)暴露的非手術(shù)部位予以毛毯等進(jìn)行保溫。注射液體的溫度調(diào)至與人體溫度一致。③ 術(shù)后：護(hù)理人員定時(shí)為患者翻身并清潔皮膚，每天更換氣墊和床單，并遵醫(yī)囑移除器械。術(shù)中、術(shù)后均需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征和病情變化。

1.2.2 系統(tǒng)化護(hù)理聯(lián)合凝膠體位墊護(hù)理方案 觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受系統(tǒng)化護(hù)理聯(lián)合凝膠體位墊護(hù)理方案，持續(xù)至術(shù)后3 d，具體視患者的康復(fù)情況而定。

1.2.2.1 凝膠體位墊 凝膠體位墊的使用時(shí)間為患者進(jìn)入手術(shù)室但未進(jìn)行全身麻醉之前。① 由麻醉師與醫(yī)護(hù)人員合作將患者的頭部偏向一側(cè)，雙上肢外展，肘部彎曲，外展、彎曲角度均控制在90°以內(nèi)，在雙足跟、雙膝處各放置一個(gè)普通海綿墊；② 檢查患者兩側(cè)頜部和額部皮膚狀況是否良好、有無(wú)擠壓，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能是否正常，乳房、眼睛等脆弱部位是否受到擠壓；③ 將患者按照上述姿勢(shì)固定于凝膠體位墊，并充分暴露手術(shù)視野，以便手術(shù)操作。

1.2.2.2 系統(tǒng)化護(hù)理 ① 術(shù)前護(hù)理：護(hù)理人員在患者手術(shù)前1天晚上及術(shù)前2 h，采用肥皂水對(duì)其灌腸2次。術(shù)前使用碘伏對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行消毒，保持手術(shù)部位的潔凈。術(shù)前1 d，患者以流食和半流食為主，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前4 h禁飲。由于術(shù)中灌注液及消毒液會(huì)加速患者散熱，導(dǎo)致其發(fā)生低體溫現(xiàn)象，因此需在患者未進(jìn)入手術(shù)室前，將手術(shù)室的溫度調(diào)至24 ℃左右。② 術(shù)中護(hù)理：護(hù)理人員主動(dòng)向患者介紹手術(shù)室內(nèi)整體環(huán)境，通過(guò)與患者談?wù)撦p松愉悅的話題，幫助其轉(zhuǎn)移緊張感。術(shù)中為患者暴露在外的非手術(shù)部位蓋上毛毯進(jìn)行保溫。③ 術(shù)后護(hù)理：由于患者在術(shù)中采用全身麻醉方式，故患者在蘇醒后會(huì)出現(xiàn)低血壓癥狀，護(hù)理人員可通過(guò)穴位按摩為患者疏通局部血液。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[5]對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，輕度疼痛患者(VAS評(píng)分為0～3分)采用轉(zhuǎn)移注意力法緩解；中度疼痛患者(VAS評(píng)分為4～6分)采用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛；重度疼痛患者(VAS評(píng)分為7～10分)采用程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(PSA)泵入右美托咪定?；颊咝g(shù)后的最佳體位是仰臥位，但長(zhǎng)期仰臥會(huì)增加壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，因此護(hù)理人員及家屬需每隔4 h幫助患者改變1次體位。患者蘇醒后，由于機(jī)體生理應(yīng)激反應(yīng)，立即進(jìn)食可能會(huì)發(fā)生嘔吐，因此術(shù)后12 h可適當(dāng)進(jìn)流食，隨后根據(jù)患者的實(shí)際情況逐漸向半流食和普食過(guò)渡。術(shù)后8 h，患者進(jìn)行床上踝泵運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第1天，進(jìn)行床邊坐起活動(dòng)；術(shù)后第2～3天，為患者提供便攜式活動(dòng)輸液架，便于其在病房?jī)?nèi)走動(dòng)，活動(dòng)四肢，在此期間家屬或醫(yī)護(hù)人員需陪同在側(cè)，以免患者發(fā)生意外，活動(dòng)量視患者的實(shí)際情況而定。

1.3 觀察指標(biāo)

① 采用2019年發(fā)布的第3版國(guó)際壓力性損傷指南中對(duì)壓力性損傷的分期[6]評(píng)估患者的壓力性損傷情況。Ⅰ期為皮膚完整有紅斑，指壓紅斑部位不會(huì)變白；Ⅱ期為部分皮層缺損，真皮層外露；Ⅲ期為皮膚全損，組織外露，局部有焦痂或腐爛的癥狀；Ⅳ期為皮損嚴(yán)重，出現(xiàn)潰瘍，局部腐爛或者形成焦痂。壓力性損傷發(fā)生率=(Ⅰ期+Ⅱ期+Ⅲ期+Ⅳ期)例數(shù)/總例數(shù)×100%。② 術(shù)后30 min、24 h及48 h，分別對(duì)2組患者采用VAS評(píng)分進(jìn)行疼痛評(píng)估，該量表總分為0～10分，分值越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。③ 參照美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)制定的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(JCI標(biāo)準(zhǔn))[7]和自制的護(hù)理質(zhì)量考核表對(duì)本次護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括應(yīng)急能力、護(hù)理執(zhí)行規(guī)范、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)避糾紛、管理患者、基礎(chǔ)護(hù)理和服務(wù)態(tài)度7個(gè)維度，各維度總分均為100分，分值越高表示護(hù)理質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組壓力性損傷情況比較

觀察組的壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組壓力性損傷情況比較

2.2 2組疼痛程度比較

術(shù)后30 min、24 h和48 h，觀察組的VSA評(píng)分均低于同期對(duì)照組(P均<0.05)。術(shù)后24 h、48 h，2組的VSA評(píng)分均低于同組術(shù)后30 min(P均<0.05)。術(shù)后48 h，僅觀察組的VSA評(píng)分低于術(shù)后24 h(P<0.05)，對(duì)照組與術(shù)后24 h比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組VAS評(píng)分比較分)

2.3 2組護(hù)理質(zhì)量比較

觀察組的護(hù)理質(zhì)量各維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討論

壓力性損傷是指由于壓力、剪切力以及醫(yī)療器械等造成的皮膚或皮下組織損傷。但目前研究多集中于對(duì)壓力性損傷患者的術(shù)后皮膚、生活、心理、疼痛等方面的干預(yù)，忽略了護(hù)理質(zhì)量。因此，本研究在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，增加了患者對(duì)于護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的壓力性損傷發(fā)生率、術(shù)后不同階段的VSA評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)。這提示凝膠體位墊聯(lián)合系統(tǒng)化護(hù)理可以改善患者手術(shù)部位的皮膚損傷程度，緩解其術(shù)后疼痛。曹子君等[8]對(duì)胸腰椎多節(jié)段脊柱骨折后路內(nèi)固定術(shù)后急性壓力性損傷患者予以預(yù)見(jiàn)性護(hù)理配合凝膠體位墊進(jìn)行防范，結(jié)果顯示，患者術(shù)后急性壓力性損傷的發(fā)生率和疼痛評(píng)分均更低，與本研究結(jié)果一致。分析其原因在于，凝膠體位墊聯(lián)合系統(tǒng)化護(hù)理有助于改善患者單獨(dú)使用凝膠體位墊出現(xiàn)的二次壓力性損傷。相較于傳統(tǒng)的海綿墊，凝膠體位墊更加符合人體生理需求以及皮膚對(duì)外界環(huán)境的需求，將其用于臨床可以降低患者在手術(shù)期間的皮膚磨損程度。系統(tǒng)化護(hù)理通過(guò)術(shù)前、術(shù)中的護(hù)理措施，幫助患者正確認(rèn)識(shí)全子宮切除術(shù)的疾病知識(shí)，樹(shù)立其自信心，并通過(guò)建立良好的手術(shù)環(huán)境，確保手術(shù)順利進(jìn)行。通過(guò)術(shù)后的疼痛護(hù)理，幫助患者有效鎮(zhèn)痛，降低其對(duì)疼痛的感知度。魏建梅等[9]對(duì)不同科室的疼痛患者采用系統(tǒng)化疼痛護(hù)理管理模式，并對(duì)患者不同時(shí)期的疼痛程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，觀察組患者在各時(shí)間段的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，證實(shí)了系統(tǒng)化護(hù)理對(duì)于控制疼痛的有效性。同時(shí)系統(tǒng)化護(hù)理中的體位護(hù)理可以彌補(bǔ)凝膠體位墊透氣性和吸水性不足的特點(diǎn)，加上凝膠體位墊可以幫助患者輕松保持最舒適的體位，不會(huì)因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致其術(shù)后出現(xiàn)躁動(dòng)和疼痛。兩種護(hù)理措施同時(shí)使用，可以互相彌補(bǔ)不足，達(dá)到最佳的護(hù)理效果。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)，與郭成蘭[10]的觀點(diǎn)一致。這說(shuō)明系統(tǒng)化護(hù)理聯(lián)合凝膠體位墊可以提高整體護(hù)理質(zhì)量。究其原因?yàn)?，系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)是一種貫穿于患者整個(gè)圍手術(shù)期的干預(yù)手段，不僅對(duì)患者進(jìn)行疾病認(rèn)知干預(yù)，還幫助其提高手術(shù)適應(yīng)性。術(shù)后給予患者全方位的護(hù)理體驗(yàn)，促進(jìn)其康復(fù)，并主動(dòng)采取措施應(yīng)對(duì)患者康復(fù)期間可能出現(xiàn)的不良事件。凝膠體位墊使用方便，容易塑形，有助于縮短醫(yī)護(hù)人員為患者尋找體位擺放的時(shí)間，手術(shù)時(shí)間也因此縮短，同時(shí)也為術(shù)中各種管道的擺放提供了便利，最終使護(hù)理質(zhì)量得以提升。

綜上所述，系統(tǒng)化護(hù)理聯(lián)合凝膠體位墊可以提高行全子宮切除術(shù)患者的護(hù)理質(zhì)量，降低其術(shù)后疼痛程度和壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。