林菁菊

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院 創(chuàng)傷修復(fù)外科，福建 龍巖，364000)

手部燒傷后因纖維蛋白沉積導(dǎo)致組織黏附引起瘢痕增生，嚴(yán)重者引起痙攣或畸形，影響手功能。臨床常以手術(shù)修復(fù)瘢痕來保證手部的基本功能，但術(shù)后可能引起瘢痕復(fù)發(fā)，導(dǎo)致手術(shù)失敗、手功能退廢[1]。研究[2]顯示，合理的功能鍛煉可有效促進(jìn)手功能恢復(fù)。臨床常對患者實(shí)行加壓、溫水治療等常規(guī)功能鍛煉，促進(jìn)其手部血液循環(huán)，改善瘢痕形成。但患者術(shù)后手功能的康復(fù)過程較為漫長，常因出院后缺乏監(jiān)督和專業(yè)的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，導(dǎo)致其康復(fù)知識被遺忘，降低其功能鍛煉的積極性，從而減少關(guān)節(jié)活動，所以手功能恢復(fù)效果不理想[3]。護(hù)患共同參與模式的功能鍛煉是將心理護(hù)理與社會支持相結(jié)合，由護(hù)患共同參與護(hù)理的一種模式，將其用于該疾病的康復(fù)中可能會更有效。本研究對手部燒傷瘢痕整形術(shù)患者采用護(hù)患共同參與模式的功能鍛煉進(jìn)行干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，以2019年1月至2020年10月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院行手部燒傷瘢痕整形術(shù)的134例患者為研究對象，所有患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 燒傷程度為深Ⅱ～Ⅲ度；③ 單側(cè)手燒傷；③ 燒傷總面積>10%。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并皮膚癌；② 有瘢痕破潰、慢性創(chuàng)面、患肢殘障史。將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組67例。2組間性別、年齡、燒傷程度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)功能鍛煉 對照組患者采用常規(guī)功能鍛煉，為期90 d。① 加壓治療：患者穿戴彈力手套，保證每天20 h。② 功能鍛煉：患者采用手握握力器、彈力球進(jìn)行手部抓、握訓(xùn)練，并進(jìn)行洗臉、吃飯、梳頭等日常生活鍛煉，每天3次，每次30 min。③ 溫水治療：將患肢浸入38～40℃的溫水中進(jìn)行分指、對指、對掌等手部運(yùn)動，每天3次，每次15 min。

1.2.2 護(hù)患共同參與模式的功能鍛煉 觀察組患者采用護(hù)患共同參與模式的功能鍛煉，為期90 d。

1.2.2.1 成立護(hù)患共同參與模式的康復(fù)小組 由創(chuàng)傷修復(fù)外科的2名主治醫(yī)師擔(dān)任小組長，另選取8名護(hù)士和所有患者及其家屬作為小組成員，共同成立護(hù)患共同參與模式的康復(fù)小組。所有護(hù)士和家屬均經(jīng)專業(yè)知識培訓(xùn)且培訓(xùn)合格后開展實(shí)施。醫(yī)師對患者的手燒傷類型、程度進(jìn)行評估后，由護(hù)士和患者家屬共同參與護(hù)理。院內(nèi)由護(hù)士督促實(shí)施，出院后由患者家屬督促實(shí)施。

1.2.2.2 健康教育 由小組長組織康復(fù)小組成員定期召開座談會進(jìn)行交流，鼓勵患者積極分享鍛煉體會。小組長對所有組員進(jìn)行一對一示范指導(dǎo)，初期可指導(dǎo)患者進(jìn)行伸指、彎曲手指等日常鍛煉；待患者手部恢復(fù)良好后，可進(jìn)行握持鍛煉。同時(shí)在鍛煉過程中患者可根據(jù)自身情況自主進(jìn)行刷牙、穿衣服、打字等日常生活活動。

1.2.2.3 手部鍛煉 ① 患者將手腕呈中立位擺放(不能中立者可輕度伸展10°)，保持掌指關(guān)節(jié)自然屈曲70°～90°后，在近遠(yuǎn)端趾間關(guān)節(jié)處伸展，彎曲時(shí)盡量用拇指觸碰四指指尖；② 患者進(jìn)行捏小球或握力器運(yùn)動；③ 患者雙手合十，利用雙掌做對抗運(yùn)動，雙手交叉按壓指蹼瘢痕，左右拇指插入虎口，按壓虎口瘢痕。上述鍛煉均為每天3次，每次10 min，每個(gè)動作維持5～10 s。

1.2.2.4 家庭支持 護(hù)士主動與家屬溝通，引導(dǎo)其參與到患者的日常生活功能鍛煉中，并實(shí)時(shí)監(jiān)督和記錄患者的手功能恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手功能恢復(fù)情況 于干預(yù)前、干預(yù)90 d后，采用CARROLL手功能評估量表[5]對2組患者的手功能進(jìn)行評定。量表總分99分，分?jǐn)?shù)越高表示手功能各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)越好。根據(jù)評分結(jié)果分3個(gè)等級：90～99分為優(yōu)，76～89分為良，0～75分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 瘢痕形成情況 于干預(yù)前、干預(yù)90 d后，采用溫哥華瘢痕量表(VSS)[6]對2組患者的瘢痕形成情況進(jìn)行評價(jià)。VSS評價(jià)項(xiàng)目包括色澤(0～3分)、柔軟度(0～5分)、血管分布(0～3分)和厚度(0～4分)4個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越低表明瘢痕恢復(fù)越好。

1.3.3 腕關(guān)節(jié)活動度 于干預(yù)前、干預(yù)90 d后，采用量角器對2組患者的腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、尺偏和橈偏進(jìn)行測量。測量時(shí)，患者的肘關(guān)節(jié)呈中立位，屈肘向上為背伸，向下即為掌屈；腕關(guān)節(jié)呈中立位，前臂手掌向下為尺偏，向上即為橈偏。度數(shù)越高表明關(guān)節(jié)活動度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手功能恢復(fù)情況比較

觀察組的手功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組手功能恢復(fù)情況比較 [例(%)]

2.2 2組瘢痕形成情況比較

干預(yù)前，2組間色澤、柔軟度、血管分布和厚度評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)90 d后，2組的色澤、柔軟度、血管分布和厚度評分均低于同組干預(yù)前(P均<0.05)；觀察組的色澤、柔軟度、血管分布和厚度評分均低于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組VSS評分比較分)

2.3 2組腕關(guān)節(jié)活動度比較

干預(yù)前，2組間背伸、掌屈、尺偏和橈偏活動度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)90 d后，2組的背伸、掌屈、尺偏和橈偏活動度均高于同組干預(yù)前(P均<0.05)；觀察組的背伸、掌屈、尺偏和橈偏活動度均高于對照組(P均<0.05)，見表4。

表4 2組腕關(guān)節(jié)活動度比較

3 討論

手燒傷后的創(chuàng)面愈合過程中多伴有瘢痕形成，瘢痕整形術(shù)是修復(fù)手燒傷患者瘢痕的重要手段，可在修復(fù)瘢痕的同時(shí)有助于恢復(fù)手部功能，但術(shù)后若不予以相應(yīng)干預(yù)，可導(dǎo)致瘢痕攣縮復(fù)發(fā)[7]。沈曉嫻等[8]的研究表明，術(shù)后持續(xù)進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉可有效防止瘢痕再攣縮，促進(jìn)手功能恢復(fù)。故臨床均會對患者予以相應(yīng)的功能鍛煉以改善其手功能。常規(guī)功能鍛煉主要通過溫水治療改善患者的血液循環(huán)，起到軟化瘢痕、緩解手功能障礙的目的。但該方法主要在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，缺乏整體規(guī)范的指導(dǎo)，患者受其術(shù)后制動和疼痛的影響，導(dǎo)致出院后依從性下降，引起關(guān)節(jié)活動范圍縮小，瘢痕修復(fù)受阻，從而影響手功能的恢復(fù)[9]。護(hù)患共同參與模式的功能鍛煉將護(hù)患置于同等的護(hù)理地位，兩者同時(shí)參與方案制訂，有助于提高患者的依從性，將其用于行手部燒傷瘢痕整形術(shù)的患者中，可能會彌補(bǔ)常規(guī)功能鍛煉的不足。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的手功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組，VSS各維度得分均低于對照組，腕關(guān)節(jié)活動度均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。這說明護(hù)患共同參與模式的功能鍛煉可提高患者的腕關(guān)節(jié)活動度，減少瘢痕形成，促進(jìn)手功能恢復(fù)?？赡茉蚴?，首先，責(zé)任護(hù)士通過指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳、屈曲關(guān)節(jié)等主動和被動運(yùn)動，有助于改善其創(chuàng)面血液供應(yīng)，促進(jìn)血液循環(huán)，從而保持細(xì)胞活力，促進(jìn)細(xì)胞增殖，緩解瘢痕攣縮，進(jìn)而恢復(fù)手功能，縮短創(chuàng)面康復(fù)進(jìn)程。其次，胡麗[10]的研究表明，燒傷瘢痕患者因其皮膚周圍神經(jīng)元興奮性降低，常導(dǎo)致機(jī)體組胺釋放增加，從而對皮膚形成刺激，引起疼痛、瘙癢，導(dǎo)致手功能障礙。因此，有效修復(fù)瘢痕組織可促進(jìn)手功能恢復(fù)。本研究所用方案中，患者手握握力器、彈力球等進(jìn)行抓、握運(yùn)動，有助于防止其靜脈瘀滯，促進(jìn)血液循環(huán)和毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善肌肉定性，起到修復(fù)瘢痕組織、改善手功能的目的。同時(shí)指導(dǎo)患者戴彈力手套進(jìn)行長期加壓，可抑制細(xì)胞變性，增加膠原代謝，促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增生，防止瘢痕組織缺血和缺氧，控制瘢痕生成，可進(jìn)一步改善手功能[11]。最后，由家屬在院外進(jìn)行監(jiān)督，可確?；颊吖δ苠憻挼难永m(xù)性，使其將功能鍛煉融入日常生活中，保持機(jī)體代謝平衡，達(dá)到加強(qiáng)運(yùn)動、擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動范圍、改善手功能的目的。此外，華英等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)患共同參與型功能鍛煉可增強(qiáng)患者手功能恢復(fù)的主觀意愿。本研究采用護(hù)患參與型鍛煉的方法發(fā)現(xiàn)，通過召開座談會可提高患者及其家屬對功能鍛煉的正確認(rèn)知，增加其對功能鍛煉的重視程度，從而主動配合康復(fù)治療，促進(jìn)患者的手功能恢復(fù)，與上述研究結(jié)果相符。

綜上所述，對行燒傷瘢痕整形術(shù)患者實(shí)施護(hù)患共同參與模式的功能鍛煉，有助于軟化瘢痕組織，加強(qiáng)手部肌肉力量，增強(qiáng)其關(guān)節(jié)活動范圍，改善手功能。