徐亞紅， 宋艷， 劉春梅， 胡國艷

(南京市第二醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，江蘇 南京，210003)

機械通氣是臨床常見的救治重癥監(jiān)護室(ICU)患者的主要手段，可在呼吸機的作用下幫助患者維持氣道通暢，有效防止機體缺氧，避免呼吸衰竭等情況發(fā)生[1]。但ICU住院患者需要長期臥床休息和使用機械通氣維持呼吸，容易引發(fā)肌無力、呼吸機相關性肺炎和軀體功能障礙等并發(fā)癥，嚴重影響患者肺功能，延長其住院時間[2]。相關研究[3]表明，早期康復訓練是近年來預防ICU住院患者產生并發(fā)癥的有效措施，護理人員根據患者的實際情況進行針對性康復訓練，能有效促進其病情轉歸，對激發(fā)其機體肌肉、神經的功能具有積極作用。本研究探究早期康復訓練對ICU行機械通氣患者呼吸肌力及機械通氣時間的影響，效果較好，做如下具體報告。

1 對象與方法

1.1 研究對象

經南京市第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，選取2020年4月至2021年1月于南京市第二醫(yī)院ICU救治的86例行機械通氣患者作為研究對象，依據隨機數字表法將其分為觀察組、對照組，每組43例。納入標準：① 均接受有創(chuàng)機械通氣，且均大于48 h；② 年齡≥18歲；③ 血流動力學相對穩(wěn)定；④ 患者及其家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：① 合并精神障礙或認知功能障礙；② 伴有骨折或開放性傷口；③ 依從性較差；④ 存在肢體功能缺陷。比較2組患者的基本資料，均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組患者基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)康復訓練 對照組患者接受常規(guī)活動和功能鍛煉，為期7 d。護理人員對患者進行日常的生命體征檢測及導管護理；責任護士配合醫(yī)師使用右美托咪定、丙泊酚等對患者進行鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，同時對患者及其家屬進行心理疏導；責任護士協(xié)助患者在控制疾病后進行常規(guī)活動，如每隔2 h翻身活動1次，每天常規(guī)四肢功能鍛煉2次，每次持續(xù)20～30 min。

1.2.2 早期康復訓練 觀察組患者在對照組護理方法的基礎上采用早期康復訓練，為期7 d，具體措施如下。① 臨床醫(yī)師、康復訓練師與護士組成康復訓練小組，共同學習機械通氣治療、康復訓練及護理干預等相關知識，并制定早期康復鍛煉方案。② 護理人員對患者進行評估及安全檢查，了解其疾病狀態(tài)和生命指征，并展開康復訓練。評估分為4級：a. 一級，為被動訓練，患者處于昏迷狀態(tài)或使用鎮(zhèn)靜劑階段，護士進行體位管理，將床角度保持在30°～45°；臨床醫(yī)師對患者實施肺復張，保證每次肺復張結束時開放壓可達到40 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；康復訓練師對患者上肢、手腕肩肘等不同關節(jié)進行鍛煉，如使用屈、伸、內、收、外展、內旋等方式進行全面和細致的康復訓練。b. 二級，為被動訓練與主動訓練結合，被動訓練同一級訓練操作，由康復訓練師、臨床醫(yī)師及護士幫助患者實施；主動訓練在患者清醒且可聽從指令進行訓練操作狀態(tài)下展開，護士協(xié)助患者保持半臥位或坐位，每日進行2次時長為30 min的訓練；患者主動進行呼吸肌訓練，每日進行2次時長為5 min的腹式呼吸訓練；康復訓練師指導患者進行訓練，并鼓勵患者獨立完成關節(jié)活動，包括下肢抬腿訓練每次10 min，每天2次，上肢握力訓練每次10 min，每天2次。c. 三級，為二級康復基礎上的主動訓練，患者逐漸康復，呼吸治療師幫助其進行脫機訓練，首先觀察患者的氣道情況，清理氣道痰液并脫離呼吸機，確保其可逐漸平穩(wěn)地進行自主呼吸；可進行床沿坐立活動，護士為患者準備一張可移動的桌子靠于床邊，患者將雙肘支撐于桌上，雙腳自然下垂，通過上下舉動雙臂進行鍛煉，每天2次，每次30 min。d. 四級，為在三級訓練的基礎上幫助患者進行離床活動，護士協(xié)助其坐于床邊，雙腿自然下垂，每天進行2次站立訓練，每次15 min，根據恢復情況進行原地踏步訓練、繞床訓練等。③ 針對不同層級的康復訓練，責任護士需時刻觀察患者的體征情況，若其出現不適，則立即停止訓練，并告知主治醫(yī)師進行相應處理。

1.3 觀察指標

① 所有患者于機械通氣的第1天、第7天進行呼吸肌力測定，以最大吸氣壓(MIP)、最大跨膈壓(Pdimax)來評估患者的呼吸肌力。使用呼吸機測定MIP，使用電腦膈肌功能測定儀測定Pdimax。② 觀察2組患者的機械通氣時間和ICU住院時間，并進行詳細記錄。③ 于干預前和干預3 d、5 d及7 d時，采用視覺模擬評分法(VAS)[4]評估患者的疼痛程度?？偡譃?～10分，0分無痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛，分數越高則疼痛程度越嚴重。④ 比較2組患者呼吸機相關性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組患者呼吸肌力比較

機械通氣第1天，2組患者的MIP、Pdimax水平比較均無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)；機械通氣第 7天，2組的MIP、Pdimax均明顯高于機械通氣第 1天(P均<0.05)，且觀察組均明顯高于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組患者呼吸肌力比較

2.2 2組患者機械通氣時間、ICU住院時間比較

比較2組患者的機械通氣時間、ICU住院時間，觀察組的消耗時間均短于對照組(P均<0.05)，見表3。

表3 2組患者機械通氣時間、ICU住院時間比較

2.3 2組患者疼痛情況比較

觀察組與對照組在干預前的VAS評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；干預3 d、5 d、7 d后，2組的VAS評分均下降(P均<0.05)，且觀察組均比同期對照組更低(P均<0.05)，見表4。

表4 2組患者VAS評分比較分)

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

比較2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率(4.66%)明顯低于對照組(20.93%，P<0.05)，見表5。

表5 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

機械通氣能有效減輕機體器官損傷程度，改善患者的通氣障礙，保護其呼吸和氧合功能[5]。機械通氣的工作原理是運用機械裝置代替患者自主呼吸，但長期通氣容易引發(fā)氣道感染，甚至肺部感染[6]。同時，ICU住院患者需長期臥床，患者易出現肢體功能障礙，且頻繁使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物治療，患者易發(fā)生譫妄，嚴重影響其疾病恢復。近年來，隨著康復醫(yī)學的發(fā)展，臨床上更多地將早期康復訓練應用于ICU住院患者的康復治療中。宋東慶等[7]的研究發(fā)現，早期康復干預治療能明顯縮短患者ICU住院時間，有助于其肢體功能盡快恢復。

早期康復訓練是在傳統(tǒng)康復護理的基礎上增加早期評估、早期訓練的方式，增加訓練的全面性，全程協(xié)助患者進行康復訓練，幫助其快速康復。早期康復訓練作為4個階段的分級康復訓練，能及時調整康復計劃，包括呼吸康復訓練、肢體康復訓練及坐位康復訓練等，有顯著的康復效果。有研究[8]表明，早期康復訓練具有提高患者呼吸肌力、縮短其機械通氣時間的效果。本研究探究早期康復訓練對ICU中行機械通氣患者呼吸肌力及機械通氣時間的影響，結果顯示，與機械通氣第1天相比，2組在機械通氣第7天的MIP及Pdimax均明顯升高，且觀察組均明顯高于對照組(P均<0.05)。孫廣曉等[9]探討了ICU中行機械通氣患者接受早期肺康復訓練的效果，結果表明，行機械通氣患者接受早期康復訓練是安全和有效的，可縮短機械通氣時間，與本研究結果基本一致。分析其原因，呼吸康復訓練是早期康復訓練的重要部分，可提高呼吸肌的膈肌能力，有效改善行機械通氣患者的呼吸肌力，從而達到維持正常肺通氣及保護肺功能的作用[10]。比較2組的機械通氣時間、ICU住院時間，觀察組的消耗時間均短于對照組(P均<0.05)；2組在干預3 d、5 d、7 d后的VAS評分均下降，且觀察組的VAS評分均較同期對照組更低(P均<0.05)。分析其原因，與常規(guī)康復護理相比，早期康復訓練由護理人員協(xié)助患者進行規(guī)律的分階段康復訓練，每一級訓練完成后再進入下一級，以患者耐受為宜，逐漸增加活動方式，從而有效減輕其疼痛感。早期的呼吸康復訓練和肢體功能訓練可改善患者呼吸肌功能，使其呼吸肌收縮力增強，有效縮短機械通氣時間和ICU住院時間，能加速康復并早日撤機。比較2組的并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率(4.66%)明顯低于對照組(20.93%，P<0.05)。分析其原因，護理人員積極協(xié)助患者循序漸進地進行早期康復訓練，通過采取安全、有效的康復訓練，使患者規(guī)律地進行關節(jié)活動，增強了活動力量，可確保康復訓練效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

綜上所述，早期康復訓練對ICU中行機械通氣的患者具有重要意義，可提高患者呼吸肌力，縮短其機械通氣時間、住院時間，減輕其疼痛感，降低并發(fā)癥發(fā)生率。