韓璐

4月18日，北京大學(xué)第三醫(yī)院（下稱“北醫(yī)三院”）腫瘤內(nèi)科醫(yī)生張煜發(fā)帖，揭露當(dāng)前癌癥治療亂收費(fèi)現(xiàn)象。

張煜指出，有醫(yī)生在腫瘤治療中，濫用PD-1抑制劑，違規(guī)誘導(dǎo)或者超適應(yīng)癥使用抗癌藥物，也有醫(yī)生為患者安排毫無(wú)作用的NGS癌癥測(cè)序，或者推薦無(wú)效、高價(jià)、不合法的NKT治療，且列舉上海知名三甲醫(yī)院普外科一醫(yī)生的治療案例，指斥其不良行醫(yī)以及錯(cuò)誤決定，致使患者人財(cái)兩空，甚至付出超過(guò)正常治療10倍的價(jià)格。

發(fā)帖后，國(guó)家衛(wèi)健委回復(fù)將進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。4月27日，國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局局長(zhǎng)焦雅輝回應(yīng)稱，張煜所反映的上海某三甲醫(yī)院的治療案例，“基本上都是符合規(guī)范的”。

在腫瘤治療領(lǐng)域，從化藥、靶向藥到現(xiàn)在的生物制藥，不規(guī)范使用情況一直存在，包括超說(shuō)明書或者超適應(yīng)癥等無(wú)證據(jù)治療，但是，國(guó)情下，癌癥用藥不是簡(jiǎn)單的標(biāo)準(zhǔn)化操作， 這大大增加了“反腐”的復(fù)雜度。

對(duì)癥下貴藥？

就腫瘤治療中的問(wèn)題，張煜其實(shí)已多次發(fā)帖。

所提到的各類臨床實(shí)例，存在治療藥物的超說(shuō)明書使用，例如在胃癌和腸癌的術(shù)前化療中，不選擇最有把握的治療方案，而選擇療效差甚至采用錯(cuò)誤的方案，比如，對(duì)胃癌患者使用培美曲塞化療，對(duì)腸癌患者使用多西紫杉醇化療等。

也有無(wú)證據(jù)情況下的超適應(yīng)癥使用。比如，在胃癌二線治療時(shí)，不用價(jià)格低廉的紫杉類方案，而是“自創(chuàng)”治療方案：培美曲塞、安羅替尼、奧沙利鉑、卡培他濱和他莫昔芬聯(lián)合治療，致使價(jià)格昂貴。

所提及的胃癌、直腸癌等治療用藥，有醫(yī)生在張煜爆出治療問(wèn)題后有專業(yè)回應(yīng)。譬如天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院副主任醫(yī)師、腫瘤學(xué)博士邵宜在解讀中表示，臨床上胃癌的標(biāo)準(zhǔn)化療方案之一，在于“卡培他濱+奧沙利鉑”的化療方案。

培美曲塞，一般用于肺癌或胸膜間皮瘤，并沒(méi)有胃癌的適應(yīng)癥獲批，說(shuō)明書也沒(méi)有說(shuō)能治療胃癌;安羅替尼作為抗血管生成的靶向藥，也沒(méi)有胃癌的適應(yīng)癥。他猜測(cè)，可能在進(jìn)行一些臨床試驗(yàn)，現(xiàn)在臨床治療不會(huì)試用此藥。

更有醫(yī)生誘導(dǎo)患者嘗試價(jià)高又無(wú)效的治療或者測(cè)試，例如，以單次3萬(wàn)元的價(jià)格，嘗試嚴(yán)禁收費(fèi)的NKT生物免疫治療，或者安排患者參與NGS測(cè)序，結(jié)果上無(wú)意義，價(jià)格卻近2萬(wàn)元。

《21CBR》記者也聯(lián)系一家做NGS檢測(cè)的企業(yè)，公司負(fù)責(zé)人向記者解釋，NGS是用在腫瘤伴隨診斷，用來(lái)靶向藥物指導(dǎo)，如果用于化療、放療或者其他治療，NGS的確脫離了日常使用場(chǎng)景。

“即便在臨床上，我們也強(qiáng)調(diào)組織是比血液更靠譜的樣本類型，血液樣本是組織樣本的補(bǔ)充，只是臨床上會(huì)碰到癌變位置特殊、腫瘤組織難以獲取的情況，要監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移，就通過(guò)血液中的信號(hào)提示來(lái)看?！痹撠?fù)責(zé)人說(shuō)。

張煜所陳述的治療安排，所指向的是，部分醫(yī)生因利益驅(qū)動(dòng)，致使患者被過(guò)度醫(yī)療或者使用療效有限的昂貴方案。

一位在1年前剛結(jié)束胃癌治療和化療的患者向《21CBR》記者表示，腫瘤治療復(fù)雜而又因人而異，不同進(jìn)展期、不同基因點(diǎn)的癌癥，制定的方案均有差異，其中大量信息不對(duì)稱，目前所能提及或者了解的藥物適應(yīng)癥，治療范圍有限，為了求生，有患者是聽從醫(yī)生建議，也有主動(dòng)“求藥”的。

如果醫(yī)生確有經(jīng)濟(jì)的動(dòng)機(jī)，患者是沒(méi)有太多辨別和談判能力的。

腫瘤名利場(chǎng)

不可否認(rèn)的是，醫(yī)療領(lǐng)域本是一個(gè)利益糾葛之地，腫瘤治療更是名利場(chǎng)。

記者查詢中國(guó)裁判文書網(wǎng)，發(fā)現(xiàn)去年末，河南省內(nèi)一家醫(yī)院腫瘤內(nèi)科副主任就被曝光收受多家制藥企業(yè)賄賂共計(jì)505600元，被判處有期徒刑二年，緩刑二年。

該案所涉及回扣的藥物包括了腫瘤治療領(lǐng)域常見(jiàn)的化療用藥，例如奧沙利鉑、卡培他濱片、多西他賽注射液、紫杉醇注射液等，這些藥物背后所牽扯的藥企包括恒瑞醫(yī)藥、齊魯制藥、奧賽康、湖北一半天制藥等多家藥企，實(shí)則多次出現(xiàn)在醫(yī)療賄賂案件中。

在其與醫(yī)藥代表的約定中，對(duì)于每一款藥物的提成比例均不同，腫瘤類用藥因?yàn)閮r(jià)格原因，相對(duì)提成更高。

例如：每銷售1支注射用頭孢西丁鈉1g抽成5元錢，每銷售1支注射用奧美拉唑鈉60mg抽成6元，每銷售1支紫杉醇注射液30mg抽成20元，每銷售1支多西他賽注射液40mg抽成40元。

價(jià)格昂貴的奧沙利鉑，國(guó)產(chǎn)售價(jià)約200元左右一支，進(jìn)口售價(jià)約2000元左右一支，每銷售1支注射用奧沙利鉑0.1g，該主任就可抽成100元。通常一個(gè)療程需用奧沙利鉑4-5支。

2020年7月，一項(xiàng)刑事判決書中提到，原淄博礦業(yè)集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院副院長(zhǎng)、雙山分院院長(zhǎng)李某收受藥品、耗材銷售人員給予的回扣共計(jì)1666937元，個(gè)人在其中拿了30萬(wàn)元，其余部分用作科室經(jīng)費(fèi)，部分按固定系數(shù)分發(fā)給本科室醫(yī)生。

李某在當(dāng)普外科主任時(shí)，一般直接與醫(yī)藥代表商談藥品銷售的回扣比例，大多在12%到20%之間，涉事12家醫(yī)藥企業(yè)。其中，2012年10月至2015年7月，收受恒瑞醫(yī)藥給予的注射用奧沙利鉑，回扣達(dá)到120805元。

這些涉及的藥品與醫(yī)生，只是腫瘤領(lǐng)域名利場(chǎng)的冰山一角。

以國(guó)內(nèi)腫瘤藥龍頭恒瑞為例，2020年，其研發(fā)費(fèi)用約50億元，卻花了一倍的錢在人事上，整體營(yíng)銷費(fèi)用高達(dá)98億元，較上年同期85億元增長(zhǎng)14.99%;在銷售費(fèi)用的具體項(xiàng)目中，其一年支出的差旅費(fèi)就達(dá)到10億元，學(xué)術(shù)推廣、創(chuàng)新藥專業(yè)平臺(tái)建設(shè)等市場(chǎng)費(fèi)用達(dá)到55.8億元。

以消化道、抗腫瘤為主營(yíng)的藥企奧賽康，營(yíng)銷費(fèi)用占比更畸形，2019年，其總收入為45.19億元，銷售費(fèi)用高達(dá)27.91億元，占比高達(dá)61.75%，研發(fā)支出則只有銷售費(fèi)用的1/9。大筆研發(fā)費(fèi)用，用于所謂學(xué)術(shù)推廣費(fèi)、業(yè)務(wù)宣傳費(fèi)、差旅費(fèi)等。

這么龐大的營(yíng)銷費(fèi)用，暗藏不可明說(shuō)的交易。

醫(yī)療業(yè)“帶金銷售”也一直是沉疴舊疾，藥企為了增加藥品銷售，會(huì)通過(guò)差旅費(fèi)、學(xué)術(shù)推廣費(fèi)用等名目給到客戶贈(zèng)禮或者費(fèi)用。各地開始嚴(yán)查，多家公司也被曝光在多省市涉及商業(yè)賄賂。

焦雅輝也公開表示，張煜反映的個(gè)別問(wèn)題，比如基因測(cè)序、基因檢測(cè)、癌細(xì)胞治療等是否存在不當(dāng)利益交換，國(guó)家衛(wèi)健委已經(jīng)請(qǐng)上海市衛(wèi)健委進(jìn)行調(diào)查，正等待調(diào)查結(jié)果，“如果發(fā)現(xiàn)有利益交換和利益輸送的一些違法違規(guī)情況，我們絕不護(hù)短，絕不回避，要依法依規(guī)予以嚴(yán)肅處理” 。

指南非萬(wàn)能

那么，是否超說(shuō)明書、超適應(yīng)癥使用都該一刀切，全部認(rèn)定為有貓膩？真相遠(yuǎn)非如此簡(jiǎn)單，其中，也有部分患者和醫(yī)生的無(wú)奈。

根據(jù)國(guó)情、藥物審批上市情況以及不同人群特征，各國(guó)衛(wèi)生監(jiān)管部門的診療指南上，會(huì)指定不同的治療指南。譬如美國(guó)有NCCN治療指南，中國(guó)則有中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）指南和中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)（CACA）指南。

指南的推廣，基本能確保腫瘤領(lǐng)域治療的標(biāo)準(zhǔn)化與治療質(zhì)量，可是，當(dāng)指南方案無(wú)效時(shí)，怎么辦？是否允許留有“灰色敞口”，供醫(yī)生發(fā)揮以做最好努力？

一位醫(yī)療行業(yè)人士表示，腫瘤（尤其是中晚期腫瘤）的確就是“不治之癥”，實(shí)際臨床治愈案例并不多;其接觸的患者若罹患罕見(jiàn)腫瘤，沒(méi)有一款藥物可以按照指南或者獲批適應(yīng)癥“合規(guī)”使用，基本都只能超適應(yīng)癥用藥。

“只要有聽說(shuō)的藥，一線可能，就都會(huì)嘗試，不然就只能進(jìn)入保守等待治療。”他告訴《21CBR》記者，這種情況下，患者或者家屬主動(dòng)要求用更貴、更好的藥，甚至對(duì)明明靶點(diǎn)不合適或者根本不適用的藥物，都會(huì)懇求醫(yī)生去嘗試。“這里面不是只有利益，也不是純粹的治療，就是尋求一線生機(jī)和一種心理安慰?！?/p>

“在開展超適應(yīng)癥和超治療指南的臨床研究上，這些是臨床治療的創(chuàng)新，并不是過(guò)度治療。”中國(guó)科學(xué)院院士、國(guó)家國(guó)家癌癥中心主任赫捷坦言，醫(yī)學(xué)的發(fā)展是一個(gè)探索的科學(xué)，很多標(biāo)準(zhǔn)以及國(guó)際慣例是幾年前的，依據(jù)已獲批的藥品適應(yīng)癥或者醫(yī)療方案指南可能是落后的，基于較為充分的臨床證據(jù)，給予患者超適應(yīng)癥或者是超指南的治療，是允許的，許多藥物超出了適應(yīng)癥以后也確實(shí)有效。

上述醫(yī)療人士的參考方案是，尋找合適的臨床新藥試驗(yàn)，或者醫(yī)生根據(jù)最新研究進(jìn)展，選取證據(jù)等級(jí)較強(qiáng)的方案。前提是所有試驗(yàn)必須通過(guò)正規(guī)途徑，在嚴(yán)格監(jiān)督下進(jìn)行。

一位官方高層透露，數(shù)年前，主管部門對(duì)超過(guò)1400家三甲醫(yī)院（含腫瘤科醫(yī)院）進(jìn)行抗腫瘤藥物使用情況的網(wǎng)絡(luò)檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果自動(dòng)實(shí)時(shí)傳輸，而該檢測(cè)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)院濫用藥物的情況。 一位三甲醫(yī)院腫瘤科主任也告訴《21CBR》記者，利益導(dǎo)向下的錯(cuò)誤用藥固然不可取，但是，超指南的治療也應(yīng)留有一定空間，給予一個(gè)合理、合法范圍內(nèi)的許可。在他的臨床案例中，一樣有多種治療手段組合，比如針對(duì)晚期肺癌的患者，單獨(dú)用PD-1的效果不好，就會(huì)將放射治療、抗血管生成治療和PD-1抗體三者組合，以期產(chǎn)生1+1>2的效果。

這種嘗試，屬于規(guī)范基礎(chǔ)上的創(chuàng)新探索。

“比如對(duì)那些高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、有淋巴轉(zhuǎn)移的胃癌病人，就算手術(shù)切除了胃和淋巴結(jié)，患者遲早要轉(zhuǎn)移的，一年平均無(wú)病生存率也就60%，30%的患者一年內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)，10%的患者可能一年都活不到?！痹撝魅伪硎?，這樣的患者，化療之后會(huì)嘗試一些開創(chuàng)性的手段或者技術(shù)，“前提是經(jīng)過(guò)了院內(nèi)倫理委員會(huì)審查的，往往也會(huì)發(fā)現(xiàn)效果是符合預(yù)期的”。

他坦言，在西方國(guó)家，用藥往往嚴(yán)格遵照說(shuō)明書批的適應(yīng)癥，如果沒(méi)有指南推薦方案或者方案無(wú)效，一個(gè)腫瘤病人的選項(xiàng)是兩個(gè)：第一，進(jìn)入新藥臨床試驗(yàn);第二，最佳支持治療。

在中國(guó)，患者和家屬往往不甘心就這樣放棄，1%的希望，要盡100%的努力，會(huì)給醫(yī)生和患者家屬更多協(xié)商機(jī)會(huì)。很多時(shí)候，國(guó)內(nèi)醫(yī)生在臨床上比歐美醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)更豐富，甚至更前沿。

“我們?cè)?jīng)設(shè)計(jì)過(guò)將化療、偏小劑量的放療、PD-1 抗體三者聯(lián)合治療，直接將 PD-1 用在一線治療上，這種嘗試是有依有據(jù)有目的，所有手續(xù)經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)注冊(cè)，程序嚴(yán)格?！痹撝魅伪硎?，“新的治療模式，我們會(huì)在全國(guó)和同行交流，擴(kuò)大臨床案例數(shù)，去做更多的對(duì)照試驗(yàn)?！?/p>

4月27日，國(guó)家衛(wèi)健委下發(fā)通知，啟動(dòng)又一輪糾正醫(yī)藥領(lǐng)域購(gòu)銷不正之風(fēng)的工作，要求壓打商業(yè)賄賂、企業(yè)利益輸送。

因此，腫瘤治療既要嚴(yán)查黑幕，在流程上規(guī)范，也依然要相信專業(yè)、信任醫(yī)生，給予他們必要的自由裁量權(quán)。