彭帆?向園花?徐海天?殷青?李俊

【摘要】目的 對比加速康復外科（ERAS）和常規(guī)康復外科在兒童腺樣體扁桃體切除術中應用效果。方法 符合納入標準的606例腺樣體扁桃體肥大患兒，隨機分為ERAS組（n = 314）和常規(guī)組（n = 292），對患兒術后疼痛、飲食量、睡眠時間、術后住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率進行比較。結果 ERAS組術后6、12、24 h視覺模擬評分法（VAS）評分分別為2（1，2）分、2（2，3）分、2（1，3）分，常規(guī)組為3（2，3）分、4（3，5）分、3（3，4）分，差異均有統(tǒng)計學意義（P均< 0.05）;ERAS組術后6、12、24 h冷流質(zhì)飲食量分別為100（85，115）ml、535（500，565）ml、1365（1225，1490）ml，常規(guī)組為40（35，45）ml、337.5（295，370）ml、505（460，535）ml，差異均有統(tǒng)計學意義（P均< 0.05）;ERAS組手術當晚、術后第1日睡眠時間分別為8（7，9）h、10（9，11）h，常規(guī)組為6（5，8）h、8（7，9）h，差異均有統(tǒng)計學意義（P均< 0.05）。ERAS組和常規(guī)組術后住院天數(shù)分別為2（2，3）d、3（3，4）d，術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.64%、3.42%，差異均有統(tǒng)計學意義（P均< 0.05）。結論 ERAS能減輕兒童腺樣體扁桃體切除術后疼痛，提高患兒術后舒適度，縮短住院時間。

【關鍵詞】兒童;腺樣體扁桃體切除術;圍術期;加速康復外科

Clinical application of enhanced recovery after surgery in children undergoing adenotonsillectomy

Peng Fan， Xiang Yuanhua， Xu Haitian，Yin Qing， Li Jun. Department of ENT， Taizhou Central Hospital （Taizhou University Hospital）， Taizhou 318000， China

Corresponding author， Peng Fan， E-mail： pf6666@ 126. com

【Abstract】Objective To compare the clinical efficacy of enhanced recovery after surgery （ERAS） and conventional recovery after surgery in children undergoing adenotonsillectomy. Methods A total of 606 children eligible for adenotonsillectomy were recruited and randomly divided into the ERAS （n = 314） and conventional groups （n = 292）. Postoperative pain， diet， sleep duration， length of postoperative hospital stay and incidence of complications were statistically compared between two groups. Results In the ERAS group， the visual analogue scale （VAS） scores at 2， 12， and 24 h after surgery were 2（1， 2）， 2（2， 3） and 2（1， 3）， significantly lower compared with 3（2， 3）， 4（3， 5） and 3（3， 4） in the conventional group （all P < 0.05）. In the ERAS group， the quantity of cold fluid diet at 6， 12， and 24 h after surgery was 1100（85， 115）， 535（500， 565） and 1365（1225， 1490） ml， significantly higher than 40（35， 45）， 337.5（295， 370） and 505（460， 535） ml in the conventional group （all P < 0.05）. In the ERAS group， the sleep duration on the evening of surgery and 1 d after surgery was 8（7， 9） and 10（9， 11） h， significantly longer compared with 6（5， 8） and 8（7， 9） h in the conventional group （all P < 0.05）. In the ERAS group， the length of postoperative hospital stay was significantly shorter than that in the conventional group （2（2， 3） vs. 3（3， 4）， P < 0.05）. The incidence of postoperative complications in the ERAS group was significantly lower compared with that in the conventional group （0.64% vs. 3.42%， P < 0.05）. Conclusion ERAS can mitigate postoperative pain， improve postoperative comfort and shorten the length of hospital stay in pediatric patients after adenotonsillectomy.

【Key words】Child;Adenotonsillectomy;Perioperative period;Enhanced recovery after surgery

加速康復外科（ERAS）指聯(lián)合多學科，在圍術期采用各種已證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者手術所帶來的心理和生理的應激反應及術后不良反應，加速患者術后康復，從而減少并發(fā)癥、縮短住院時間、降低經(jīng)濟成本[1]。近年來，ERAS理念得到較大的推廣和認可，且已經(jīng)在胃腸外科、婦科、骨科、泌尿外科等領域取得良好效果。ERAS在耳鼻咽喉頭頸外科的研究始于頭頸部腫瘤等一些創(chuàng)傷較大的手術，隨后其研究逐漸擴展至鼻內(nèi)鏡手術、中耳手術等創(chuàng)傷較小的手術[2-4]。

可見ERAS在耳鼻咽喉科領域的應用范圍越來越廣。

兒童腺樣體扁桃體切除術是耳鼻咽喉頭頸外科常規(guī)手術，全身麻醉給患兒帶來的恐懼，術后咽部疼痛所帶來的疼痛、睡眠障礙，以及圍術期的飲食及活動的限制，均影響著患兒的術后康復。本研究擬對比圍術期采用ERAS和常規(guī)方法后，全身麻醉下兒童腺樣體扁桃體切除術后康復效果及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

對象與方法

一、研究對象

選擇2017年1月至2020年1月我科收治的腺樣體伴扁桃體肥大的患兒606例，其中男241例、女365例，年齡（6.45±2.49）歲。根據(jù)患兒入院順序，采用隨機數(shù)表法，奇數(shù)者為ERAS組，偶數(shù)者為常規(guī)組，剔除無法有效配合統(tǒng)計飲食量及睡眠時長的患兒，以及部分家屬無法配合完成量表調(diào)查的患兒。其中ERAS組314例，男127例、女187例;年齡7（6，9）歲。常規(guī)組292例，男114例、女178例;年齡7（6，8）歲。2組患兒的性別（χ2 = 0.125，P = 0.724）、年齡（Z = 0.664，P = 0.507）比較差異均無統(tǒng)計學意義。本研究為非盲法隨機對照試驗，已通過醫(yī)院的倫理委員會審查，符合倫理要求。

診斷標準：腺樣體肥大，經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查示腺樣體堵塞后鼻孔> 50%;扁桃體肥大，查體示扁桃體Ⅱ度腫大或以上。且患兒有睡眠打鼾、張口呼吸等癥狀，和（或）多導睡眠呼吸監(jiān)測提示存在睡眠呼吸暫停和（或）睡眠低氧。

納入標準：①腺樣體伴扁桃體肥大擬行切除術患兒;②理解并配合實施的圍術期方案;③無嚴重慢性疾病和精神心理障礙者;④無手術禁忌者;⑤中度及以下睡眠呼吸暫停低通氣患者;⑥年齡≤12歲患者。

排除標準：有阿司匹林不耐受、哮喘、G6PD缺乏等。

二、研究方法

1. ERAS實施方案

強調(diào)術前ERAS宣教;術前予以心理輔導;術前8 h禁固食、術前6 h禁配方奶，術前4 h禁母乳，術前2 h可以喝低糖維生素飲料（2 ～ 5 ml/kg）;術前30 min預防性使用抗生素，根據(jù)手術時間及使用抗生素類型決定是否追加抗生素;術中維持麻醉用藥采用七氟烷和低濃度的氧氣（< 50%），維持靜脈鎮(zhèn)痛如輔助瑞芬太尼;扁桃體手術用1%利多卡因局部浸潤輔助鎮(zhèn)痛;避免嬰幼兒低血糖，適當輸注5%葡萄糖鹽水，適當輸入晶體液，盡量避免輸注人工膠體;術畢前靜脈予對乙酰氨基酚15 mg/kg，或者氟比洛芬酯注射液1 ～ 1.5 mg/kg;地塞米松0.1 ～ 0.2 mg/kg（最大4 mg）;小劑量嗎啡或者羥考酮0.03 ～ 0.05 mg/kg;術后2 h根據(jù)公斤體質(zhì)量以及疼痛程度必要時口服布洛芬混懸液;術后2 h鼓勵無胃腸道不適患兒口服冷流質(zhì)食物，進食量不超過200 ml（可根據(jù)胃腸耐受量對進食量進行逐步調(diào)整），并根據(jù)患者實際情況，指導患者正?；顒印?/p>

2.對照組實施方案

術前進行常規(guī)宣教;術前禁食、禁水至少8 h;術前30 min使用抗生素;采用常規(guī)氣管插管全身麻醉;術后常規(guī)臥床至少6 h;開始給予冷流食，并根據(jù)情況指導患兒下床活動。

3.觀察指標

問卷調(diào)查：術前由?？漆t(yī)師發(fā)放兒童OSAHS特異性生活質(zhì)量調(diào)查（OSA-18）量表，術后發(fā)放視覺模擬評分法（VAS）量表，使用統(tǒng)一的指導性話語對患兒家屬進行解釋說明，由患兒家屬自行評價，現(xiàn)場回收問卷。

由管床護士記錄術后2、6、24 h飲食量以及術后當晚、術后24 h睡眠時間。記錄2組患兒術后住院時間、并發(fā)癥（出血、感染、發(fā)熱等）發(fā)生率。2組患兒執(zhí)行相同的出院標準：患兒軟食、無需靜脈輸液;無術后并發(fā)癥;可自由活動;同意出院后繼續(xù)康復治療及術后隨訪。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布定量資料用表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗;非正態(tài)分布定量資料用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，2組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗;定性資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、2組患兒術前OSA-18量表評分

ERAS組的OSA-18量表評分為（74.28±4.66）分，常規(guī)組的OSA-18量表評分為（73.70±4.15）分，2組比較差異無統(tǒng)計學意義（t = 1.616，P = 0.107）。

二、2組患兒術后VAS評分、冷流質(zhì)飲食量及睡眠時間比較

ERAS組與常規(guī)組術后6、12、24 h的VAS評分及冷流質(zhì)飲食量比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均< 0.001），見表1、2。ERAS組與常規(guī)組術后當晚、術后第1日睡眠時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P均< 0.001），見表3。

表1 2組患兒術后VAS評分比較[中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）]? ? ? ? ? ? ? ? ?單位：分

評估時間 ERAS組

（314例） 常規(guī)組

（292例） Z值 P值

術后6 h 2（1，2） 3（2，3） 10.549 < 0.001

術后12 h 2（2，3） 4（3，5） 12.059 < 0.001

術后24 h 2（1，3） 3（3，4） 12.351 < 0.001

表3 2組患兒術后睡眠時間對比[中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）]? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?單位：h

記錄時間 ERAS組

（314例） 常規(guī)組

（292例） Z值 P值

術后當晚 8（7，9） 6（5，8） 13.796 < 0.001

術后24 h 10（9，11） 8（7，9） 15.780 < 0.001

注：記錄時間為08：00 ～ 次日08：00

三、2組患兒術后住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率比較

ERAS組、常規(guī)組的術后住院時間分別為2 （2，3）d、3（3，4）d，差異有統(tǒng)計學意義（Z = 19.203，P < 0.001）。ERAS組中出現(xiàn)2例并發(fā)癥，其中1例為局部感染，1例為術后發(fā)熱;而常規(guī)組出現(xiàn)10例并發(fā)癥，其中3例為術后出血，3例為局部感染，4例為術后發(fā)熱。ERAS組、常規(guī)組的術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為0.64%（2/314）、3.42%（10/292），2組比較差異有統(tǒng)計學意義（Fisher確切概率法，P = 0.018）。

討論

丹麥醫(yī)生Kehlet在20世紀90年代首先提出快速康復理念[5-6]。ERAS的核心內(nèi)容為術前宣教、心理輔導;優(yōu)化術前腸道管理和營養(yǎng)支持;優(yōu)化手術方案及多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛;術后早期進食及下床活動[7]。

近年來，ERAS的應用報道逐漸增多，應用的領域越來越廣泛，但其應用范圍主要集中于成人，然而兒童在生理和心理發(fā)育都有別于成人，其對外科手術應激可能有著不盡相同的反應。因此，優(yōu)化兒童圍術期的管理有著重要的意義。腺樣體伴扁桃體肥大是小兒耳鼻咽喉科常見的疾病之一，腺樣體扁桃體切除術是一個涉及鼻咽、口咽部的手術，術后疼痛明顯，影響進食，ERAS當中的疼痛管理及胃腸道管理對患兒術后康復的優(yōu)化理論上有著一定的促進作用。

本研究在術前發(fā)放OSA-18量表對兒童生活質(zhì)量進行評估，由于部分患兒年齡過小，無法配合完成多導睡眠呼吸監(jiān)測（PSG），而有研究顯示OSA-18量表評分與睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）呈正相關[8]。因此，OSA-18量表評分一定程度上反映了患兒的睡眠呼吸阻塞癥狀。本研究顯示，ERAS組和常規(guī)組的OSA-18量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義，表明2組患兒術前病變程度相仿，其術后的各項指標差異與術前病變程度無明顯關系。

ERAS理念與常規(guī)圍術期管理有多方面的差異，其中較為主要的是胃腸道管理。在傳統(tǒng)兒童腺樣體扁桃體切除術中，常規(guī)的術前長時間禁食、禁水，是為了避免麻醉和術中誤吸;而術后補液治療，是因為術后疼痛導致了進食減少而補充生理需要量。長時間禁飲食可能導致口渴咽干、胃腸道不適和煩躁等不良反應，導致患兒情緒激動，引起哭鬧，增加氣道分泌物，增加麻醉插管風險，還可能使患兒處于代謝應激狀態(tài)。已有研究顯示，術前2 h少量流質(zhì)飲食并未增加術中反流、誤吸等風險[9-11]。而本研究中，ERAS組患兒術前2 h可以喝低糖維生素飲料（2 ～ 5 ml/kg）[12]。同時，本方案中在術畢加用地塞米松止吐，既可以達到緩解胃腸道不適，減輕應激的目的，又未增加術后并發(fā)癥。ERAS縮短禁食時間，可以改善患兒術前術后饑餓、煩躁等不良反應，增加患者術后舒適度，減輕機體應激。本研究顯示，ERAS組在術后6、12、24 h冷流質(zhì)飲食量較常規(guī)組多，患兒早期進食對于全身麻醉術后胃腸道功能的恢復有一定的意義，這也有助于患兒加速術后的康復。

口咽部創(chuàng)面疼痛是患兒術后疼痛的重要原因，而術后的疼痛是患兒住院期間最為痛苦的經(jīng)歷，另外疼痛可以影響患兒的進食量、睡眠時間和質(zhì)量，如何讓患兒盡可能減少痛楚，加速術后康復的進程，改善就醫(yī)體驗，降低就醫(yī)恐懼，是我們需要研究的重要課題[13]。常規(guī)手術中，對于患兒的咽部疼痛未予重視，而ERAS組中采用聯(lián)合鎮(zhèn)痛的模式，包括術中扁桃體局部使用利多卡因浸潤鎮(zhèn)痛，術后靜脈使用NSAID、小劑量嗎啡或者羥考酮，以及術后根據(jù)疼痛程度給予布洛芬止痛，全程關注患兒疼痛情況，將疼痛管理貫徹圍術期始終。本研究顯示，ERAS組在術后6、12、24 h

的VAS評分明顯低于常規(guī)組，且VAS均小于3分，屬于輕微疼痛，表明有效的運動痛控制，為患兒術后早期進食和下床活動提供了保障，而術后早期下地活動是判斷ERAS效果的關鍵因素[14-15]。良好的疼痛管理給患兒帶來了更舒適的就醫(yī)體驗，除了使患兒早期經(jīng)口進食及早期活動外，同時也得到了更好的睡眠和休息，本研究顯示ERAS組患兒在手術當晚及術后24 h的睡眠時間均長于常規(guī)組患兒。

本研究結果還顯示，ERAS組的術后住院天數(shù)和術后并發(fā)癥發(fā)生率均較常規(guī)組低。減少術后并發(fā)癥、縮短住院時間是最初提出ERAS理念的目標。ERAS在圍術期采用一系列優(yōu)化措施，以減少患者機體應激反應，提高圍術期的舒適度，促進術后快速康復，從而節(jié)約時間與經(jīng)濟成本。

ERAS在我國的應用領域越來越廣泛，但其仍處于不斷發(fā)展和完善的階段，特別是針對兒童這一特殊人群的圍術期應用，仍需要更深入、更全面的研究。本研究為隨機對照研究，但個別入組病例因無法全程配合而中途退出，部分病例在統(tǒng)計過程中存在數(shù)據(jù)缺失而剔除，因此可能存在偏倚;另外，本研究為非盲法研究，在數(shù)據(jù)收集過程中可能受研究對象或研究者的主觀因素影響而存在信息偏倚，可嘗試增加客觀統(tǒng)計量，如哭鬧時長，多維度分析疼痛情況。本研究建立了一套關于兒童腺樣體扁桃體切除術圍術期的ERAS方案，我們的經(jīng)驗表明：ERAS理念應用于兒童腺樣體扁桃體切除術的圍術期治療中，能優(yōu)化手術方案，減少患兒機體應激，從而改善術后舒適度及加速術后康復。

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（收稿日期：2020-12-20）

（本文編輯：楊江瑜）