宮喜雙?金惠敏?趙振?余曉玲?韓文麗

【摘要】目的 探討腹腔鏡輸卵管吻合術中非置入支架法的臨床應用價值。方法 收集84例行腹腔鏡輸卵管吻合術患者的臨床資料，根據(jù)其輸卵管吻合術后管芯是否置入硬膜外支架分為置入支架組38例（76條輸卵管）和未置入支架組46例（92條輸卵管）。比較2組患者手術時間、術中出血量、術中吻合通暢率、術后輸卵管通暢率和術后1年妊娠率。結果 2組均全部完成輸卵管吻合術。置入支架組的術中輸卵管吻合通暢率和術后輸卵管通暢率分別為99%和96%，術后1年妊娠率為82%，未置入支架組相應分別為99%、98%和87%，2組的術中輸卵管吻合通暢率、術后輸卵管通暢率和術后1年妊娠率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。未置入支架組的手術時間短于置入支架組、術中出血量少于置入支架組（P均< 0.05）。結論 腹腔鏡輸卵管吻合術中非置入支架法與置入支架法的效果相同，但操作相對簡單，手術時間短，安全性更高。

【關鍵詞】輸卵管阻塞;輸卵管吻合術;腹腔鏡;支架

Clinical application value of non-stent placement in laparoscopic fallopian tube anastomosis Gong Xishuang， Jin Huimin， Zhao Zhen， Yu Xiaoling， Han Wenli. Department of Obstetrics and Gynecology， Anyang Maternal and Child Health Hospital， Anyang 455000， China

Corresponding author， Gong Xishuang， E-mail： 15836345777@ 163. com

【Abstract】Objective To evaluate the clinical application value of non-stent placement in the modified laparoscopic fallopian tube anastomosis. Methods Clinical data of 84 patients undergoing modified laparoscopic fallopian tube anastomosis were retrospectively analyzed. According to whether the epidural stent was placed into the tube core after fallopian tube anastomosis， 38 patients were divided into the stent placement group （76 fallopian tubes） and 46 cases into the non-stent placement group （92 fallopian tubes）. The operation time， intraoperative blood loss， intraoperative anastomosis patency rate， postoperative fallopian tube patency rate， and postoperative 1-year pregnancy rate were statistically compared between two groups. Results All patients completed fallopian tube anastomosis. In the stent placement group， intraoperative anastomosis patency rate， postoperative fallopian tube patency rate and postoperative 1-year pregnancy rate were 99%， 96% and 82%， which did not significantly differ from 99%， 98% and 87% in the non-stent placement group （all P > 0.05）. In the non-stent placement group， the operation time was significantly shorter and intraoperative blood loss was significantly less than those in the stent placement group （both P < 0.05）. Conclusion During laparoscopic fallopian tube anastomosis， the application of non-stent placement yields equivalent efficacy to stent placement， whereas it is simple， shortens operation time and increases safety.

【Key words】Fallopian tube obstruction;Fallopian tube anastomosis;Laparoscopy;Stent

隨著腹腔鏡技術的廣泛應用，腹腔鏡在不孕癥等疾病診治中發(fā)揮重要作用，加之我國近年二孩政策的開放，使有輸卵管絕育術史又要求行輸卵管復通的女性患者逐漸增多[1]。輸卵管復通是針對輸卵管結扎術后導致的輸卵管因素不孕癥所進行的修復疏通手術方式，一般使用端端吻合術，手術目的是疏通阻塞的輸卵管，提高女性成功自然受孕的機會[2]。傳統(tǒng)的輸卵管復通術中常使用輸卵管支架（硬膜外導管），便于引導輸卵管閉鎖處的切開和縫合，但容易損傷輸卵管黏膜，增加輸卵管粘連和穿孔的機會。我院從2015年1月開始行改良腹腔鏡下輸卵管吻合術，并針對術中是否置入輸卵管支架，進行了研究，現(xiàn)將結果報道如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2015年1月至2018年12月因輸卵管結扎術導致輸卵管阻塞且阻塞部位離近端距離> 4 cm在我院行腹腔鏡下輸卵管吻合術的84例患者病歷資料并進行回顧性分析。所有患者均在術前行子宮輸卵管造影，以明確輸卵管阻塞的部位和距近端的長度。納入標準：身體健康，無精神疾病、重大內(nèi)外科合并癥等，無腹腔鏡手術禁忌證。根據(jù)輸卵管吻合術后輸卵管是否置入硬膜外導管支架（起到指示和防粘連的作用），84例患者分為置入支架組38例（76條輸卵管）和未置入支架組46例（92條輸卵管）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均于術前簽署知情同意書。

二、手術方法

選擇在患者經(jīng)期結束后3 ～ 7 d內(nèi)完成腹腔鏡下輸卵管吻合術。主要步驟如下：患者取膀胱截石位，采用氣管插管靜吸復合全身麻醉，建立氣腹，頭低臀高位，分別取臍上緣穿刺孔置鏡（10 mm套管 ），距臍外左右兩側下3 cm為操作孔（5 mm套管）。經(jīng)陰道依次置入通液管及簡易舉宮器。鏡下找到輸卵管結扎部位，如有盆腔粘連則先予分離。

置入支架組于下腹壁穿刺粗針頭引導置入硬膜外導管，由輸卵管傘端逆行插管至梗阻位置遠側，固定導管，推注亞甲藍液，使接近輸卵管梗阻位置膨脹，剪開并分離遠端系膜和輸卵管遠端盲端（圖1A），可見亞甲藍混合液流出，修整遠端管面。邊推亞甲藍邊插導管，使導管穿過遠端管面，于近端輸卵管藍染處剪斷盲端，并修整近端管面，使導管通過輸卵管間質(zhì)部。以支架為指引，用6/0可吸收線依次于6點、12點縫合（圖1B），一側從肌層進針，穿透黏膜組織，另一側斷端內(nèi)膜層進針，后從肌層出針，拉緊打結在漿膜層。同法在3 點、6點縫合?？p合后拔除硬膜外導管。未置入支架組則直接在梗阻位置的漿膜層注射垂體后葉素稀釋液（水分離），剪開并分離梗阻部系膜，剪斷并切除梗阻部輸卵管，修整兩端的輸卵管盲端，用6/0可吸收線依次于6點、12點、3點、9點縫合管腔。最后2組均用4/0可吸收線間斷縫合漿膜、系膜。行亞甲藍通液，傘端可見亞甲藍流出表明輸卵管已恢復通暢（圖1C）。止血。徹底沖洗。術畢。于術后第一次經(jīng)期結束干凈的3 ～ 7 d內(nèi)行超聲監(jiān)測下輸卵管通液術。

三、觀察內(nèi)容

記錄2組患者術前年齡、BMI、結扎時間、各種結扎方法所占的比例和梗阻距近端的長度，手術時間、術中出血量、吻合通暢率，術后輸卵管通暢率以及術后1年妊娠率。

四、統(tǒng)計學處理

使用SPSS 20.0分析。計量資料經(jīng)檢驗均符合正態(tài)分布，以表示，組內(nèi)手術前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、置入支架組與未置入支架組患者的基線資料比較

2組患者的年齡、結扎時間、BMI、結扎方法比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05），見表1。

二、置入支架組與未置入支架組的手術情況比較

未置入支架組的手術時間短于置入支架組、術中出血量少于置入支架組（P均< 0.05），見表2。置入支架組、未置入支架組的術中輸卵管吻合通暢率分別為99%（75/76）、99%（91/92），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P = 1.000）。

表2 置入支架組與未置入支架組的手術時間和術中出血量比較（）

組 別 例數(shù) 手術時間

（min） 術中出血量

（ml） 住院

時間（d）

置入支架組 38 158.0±14.4 42.7±16.3 4.2±1.0

未置入支架組 46 67.5±13.8 20.5±10.5 4.1±1.0

t值 29.361 7.525 0.415

P值 <0.001 <0.001 0.679

三、置入支架組與未置入支架組的術后輸卵管通暢率和術后1年妊娠率比較

置入支架組的術后輸卵管通暢率和術后1年妊娠率分別為96%（73/76）、82%（31/38），未置入支架組相應分別為99%（91/92）、91%（42/46），2組術后輸卵管通暢率（P = 0.329）和術后1年妊娠率（χ2 = 1.729，P = 0.189）比較差異均無統(tǒng)計學意義。

討論

隨著我國二孩政策的開放，因輸卵管結扎術致輸卵管阻塞而就醫(yī)的女性逐漸增多。此類梗阻可以通過輸卵管復通的手術方式，使輸卵管恢復通暢，為女性提供自然妊娠的機會[2-3]。輸卵管復通術的開展已有30多年的歷史，由于輸卵管管腔較細，縫合要求較高，最初采用開腹的手術方式，在顯微鏡下應用細針細線進行縫合，術中可以放置或不放置支架，盡可能消除了異物對輸卵管黏膜的刺激和損傷，盡量不留瘢痕[4]。隨著腹腔鏡技術的廣泛開展、操作者技術的日趨熟練和微型器械的開發(fā)，加之腹腔鏡具有腹腔干擾少、無直接接觸輸卵管、有放大作用等優(yōu)勢，腹腔鏡輸卵管吻合術也逐漸在臨床開展起來[5]。針對腹腔鏡下處理輸卵管，如是否置入輸卵管支架、縫合多少針等問題，諸多專家都提出相應的手術技巧，如吻合的方法、吻合管腔的對合、避免對系膜血管以及管腔內(nèi)纖毛的損傷、防止術后粘連等，這些都是提高術中輸卵管通暢度和術后妊娠率的關鍵[6-8]。本研究在高清腹腔鏡系統(tǒng)下用微型操作器械，將顯微鏡下輸卵管吻合術的經(jīng)驗融合到腹腔鏡輸卵管吻合術中，取得的臨床效果與顯微鏡吻合的效果接近，充分發(fā)揮了腹腔鏡的優(yōu)勢。

綜合諸多臨床研究，我科采用腹腔鏡下輸卵管吻合術，術中管腔的吻合在3、6、9、12四點進行對稱縫合，既能保證管腔的閉合，又能減少更多縫線帶來的異物反應[2-8]。在輸卵管吻合過程中是否需要使用硬膜外導管進行指引，一直都存在著爭議。隨著我科對于腹腔鏡技術熟練程度的提高，利用腹腔鏡的放大作用，在腹腔鏡下可以較易發(fā)現(xiàn)輸卵管結扎的阻塞部位，從阻塞部位通過水分離漿膜層，減少對輸卵管管腔的損傷和輸卵管分離過程中的出血，更好地減少輸卵管各個解剖層次的炎癥反應和粘連，同時在手術過程中，注意分離周圍的粘連和對輸卵管進行矯形，使狹窄的管腔增粗，在輸卵管吻合結束時，進行亞甲藍通液檢驗吻合后輸卵管的通暢情況。研究結果顯示，置入支架組與未置入支架組的術中輸卵管吻合通暢率、術后輸卵管通暢率和術后1年妊娠率比較差異均無統(tǒng)計學意義，而未置入支架組的手術時間短于置入支架組、術中出血量少于置入支架組。結果提示，在操作技術純熟的前提下，不置入支架也可獲得與置入導管相同的臨床效果，且操作更為簡單，對患者的損傷更少。另外有文獻報道，輸卵管結扎部位離近端距離< 4 cm

時，吻合效果不理想[9-10]。因此在術前我們通過子宮輸卵管造影明確了輸卵管阻塞的部位和距近端的長度，篩選梗阻部位離近端距離> 4 cm的女性進行手術，同時在術后我們也開辟?？崎T診進行患者的排卵監(jiān)測和指導同房，這也為提高術后妊娠率提供了保障。

總之，隨著腹腔鏡技術的熟練，采用輸卵管吻合術中非置入支架的方式可縮短手術時間，加之術后正確地指導其監(jiān)測排卵和受孕，使患者的術后妊娠率得到提高，該方法簡單易行，值得臨床推廣。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-08-26）

（本文編輯：林燕薇）