黃瑞雯?沈濤?吳詩瑜

【摘要】創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）是暴露于嚴重創(chuàng)傷事件后出現(xiàn)的一種精神障礙，對患者個人和社會造成巨大的負擔(dān)。對PTSD的早期識別是診療工作的關(guān)鍵，也是研究的熱點。近年多個基于PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)的癥狀自評式量表被開發(fā)并廣泛應(yīng)用于PTSD的篩查和診斷。隨著PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新和不斷完善，自評式量表也經(jīng)歷了版本的更新?lián)Q代。該文將圍繞PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)與癥狀自評式量表應(yīng)用的最新研究進展進行綜述和歸納。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙;診斷;自評式;量表

Research progress on diagnostic criteria and self-reporting questionnaires for post-traumatic stress disorder Huang Ruiwen， Shen Tao， Wu Shiyu. Luwan Branch， Ruijing Hospital Affiated to Medical College of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200020， China

Corresponding author， Wu Shiyu， E-mail： wushiyu317@ 163. com

【Abstract】Post-traumatic stress disorder （PTSD） is a mental disorder that occurs after exposure to severe traumatic events， which can be profoundly devastating for individuals and society. Early detection of PTSD symptoms is essential in the diagnosis and treatment of PTSD， which is also a hot spot in this field. In recent years， multiple self-reporting questionnaires based on PTSD diagnostic criteria have been developed and widely applied to the screening and diagnosis of PTSD. With the update and modification of diagnostic criteria of PTSD， the self-reporting questionnaires have been constantly updated and improved. In this article， the latest research progresses on the application of diagnostic criteria and self-reporting questionnaires for PTSD were reviewed.

【Key words】Post-traumatic stress disorder;Diagnosis;Self-reporting;Questionnaire

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）是指暴露于嚴重創(chuàng)傷事件后出現(xiàn)的慢性精神障礙，主要臨床表現(xiàn)為創(chuàng)傷經(jīng)歷再體驗、持續(xù)回避、警覺性增高及選擇性遺忘[1]。本次新型冠狀病毒肺炎疫情中出現(xiàn)的PTSD最為嚴重和復(fù)雜，患者不僅遭受高傳染性疾病的應(yīng)激，還遭受著因被強制隔離治療而產(chǎn)生的多重應(yīng)激，產(chǎn)生嚴重的應(yīng)激障礙，如不及時干預(yù)可能導(dǎo)致病情復(fù)雜化等嚴重后果[2]。PTSD癥狀自評式量表是一類重要的識別診斷工具，因其結(jié)構(gòu)簡單和可操作性強，已廣泛用于各類人群和突發(fā)事件下的PTSD篩查，在臨床診療工作中發(fā)揮重要的作用[3]。隨著美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM）中PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新，各類癥狀自評式量表也進行了相應(yīng)修改。本文將圍繞DSM中PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)和癥狀自評式量表的最新研究進展進行綜述和歸納，以期為國內(nèi)PTSD的篩查與診療工作提供參考。

一、PTSD的診斷與DSM

在1980年美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會修訂的DSM-3中，PTSD首次被作為一項精神疾病的診斷類別，歸于焦慮障礙大類。與其他精神類疾病不同，PTSD診斷強調(diào)了創(chuàng)傷造成的癥狀事件（如戰(zhàn)爭和自然災(zāi)難等），將存在創(chuàng)傷性應(yīng)激源作為診斷的先決條件。在DSM-3中，PTSD診斷包括3個癥狀群：創(chuàng)傷性體驗的反復(fù)重現(xiàn)（如噩夢、閃回）、持續(xù)的回避刺激（如與創(chuàng)傷事件或人相關(guān)的地點、談?wù)撓嚓P(guān)經(jīng)歷）和持續(xù)的警覺增高（如易受到驚嚇，過度關(guān)注潛在的威脅）。

隨著PTSD相關(guān)研究的逐漸深入，美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會又在DSM中對PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容進行了數(shù)次修訂。在2013年修訂的DSM-5中，PTSD定義為經(jīng)歷一次或多次創(chuàng)傷后產(chǎn)生創(chuàng)傷記憶侵入、躲避創(chuàng)傷相關(guān)刺激、認知和情緒發(fā)生消極改變、喚醒增強和行為過激等癥狀，同時將PTSD和其他應(yīng)激障礙從焦慮障礙中分出，單獨成章。DSM-5列出了PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)共有8大條目，分為4個癥狀群和1個亞型，在DSM-3的“侵入性”“回避”“警覺性增高”基礎(chǔ)上增加了創(chuàng)傷事件相關(guān)的認知和心境方面的消極改變，從而對經(jīng)受不同創(chuàng)傷的人群增加診斷識別的異質(zhì)性。在病程方面，DSM-5指出符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的癥狀至少持續(xù)存在1個月。

二、PTSD癥狀自評式量表

PTSD癥狀自評式量表形式多樣、內(nèi)容簡單、可操作性強，且具有較高的信度和效度，已被廣泛用于臨床篩查和治療前評估。目前應(yīng)用較多的自評量表包括PTSD檢查表（PCL）、PTSD初級保健量表（PC-PTSD）、事件影響量表（IES-R）、Davidson創(chuàng)傷量表（DTS）和創(chuàng)傷后診斷量表（PDS）等，此外還有其他通用的心理健康調(diào)查量表如一般健康問卷（GHQ），可以輔助評估PTSD患者的心理健康狀況。

1. PCL量表

PCL量表最早于1993年由Weathers等在第9屆國際創(chuàng)傷應(yīng)激學(xué)術(shù)會議上報道，共包括17個條目，分別對應(yīng)DSM-4中PTSD的17種癥狀。2013年美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會修訂DSM-5中對PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)，增加了“與創(chuàng)傷事件有關(guān)的認知及心境的消極改變”這一核心癥狀，將PTSD擴展為4個癥狀群，共20種癥狀。PCL量表也相應(yīng)地更新至PCL-5量表，由17個條目擴充到20個條目，與DSM-5中PTSD的20個癥狀分別對應(yīng)。PCL量表采用李克特量表的形式，將每個癥狀的嚴重程度分為5級，從“一點也不”記為0分，到“極度的”記為4分，再計算20個條目的總分，最高分為80分。PCL-5量表的結(jié)果判定方法有2種，分別為總分判定和癥狀判定。已報道的PCL-5量表的效度研究中推薦以總分28～38分為診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀判定的標(biāo)準(zhǔn)是在PTSD的4個癥狀群中至少1個條目達到“中度”“重度”或“極度”（即2分及以上）[4-6]。

PCL量表具有較高的內(nèi)部一致性、重測信度和效度，是目前國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的PTSD癥狀自評式量表[4]。在不同文化背景的國家地區(qū)，翻譯版的PCL量表也體現(xiàn)出較高的信度。Ibrahim等[3]通過對伊拉克庫爾德斯坦地區(qū)206名成年人分別應(yīng)用PCL-5量表篩查和標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷，通過比對結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCL-5量表的克朗巴赫（α）系數(shù)為0.85，具有較高的重測信度;診斷標(biāo)準(zhǔn)為23分時，靈敏度和特異度較好，分別為0.82和0.70。Kru?ger-Gottschalk等[7]通過對比德文版PCL-5量表與標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷的結(jié)果，認為其具有較高的內(nèi)部一致性（α= 0.95）和重測信度（r = 0.91），診斷標(biāo)準(zhǔn)為33分時，PCL-5量表診斷準(zhǔn)確度最高。

中文版PCL量表最早由姜潮教授、美國紐約州立大學(xué)布法羅學(xué)院張杰教授和美國PTSD研究中心經(jīng)過多次中英文雙譯于2003年7月完成，并在《嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的評價量表》研究中首次應(yīng)用，診斷總符合率91.3%、誤診率10%[8]。中文PCL量表在國內(nèi)廣泛用于醫(yī)務(wù)人員以及新型冠狀病毒肺類疫情下普通居民的PTSD調(diào)查[9-11]。Wang等[12]使用中文版PCL量表對2008年汶川地震青少年幸存者進行了PTSD癥狀調(diào)查。

2. PC-PTSD量表

PC-PTSD量表最早于2003年由Prins 等提出，量表共1個問題，受試者以“是”或“否”回答，每回答1個“是”則為1分，總分3分為PTSD的診斷臨界值。Freedy等[13]研究表明PC-PTSD與PCL量表診斷精度相近，對男性受試者篩查靈敏度為1.00，特異度為0.87，對女性靈敏度和特異度均為0.83。Jackson等[14]使用PC-PTSD量表對7個醫(yī)學(xué)?？频?904名住院醫(yī)師進行了PTSD初級篩查，總患病率為20%，是普通人群的3倍。

隨著2013年DSM-5中更新了PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Prins等[15]也于2016年將PC-PTSD量表更新至PC-PTSD-5，修改內(nèi)容包括對創(chuàng)傷事件的定義和增加了一個問題，以對應(yīng)新增的內(nèi)疚和責(zé)備PTSD癥狀群。同時，Prins等[15]對PC-PTSD-5量表進行了應(yīng)用研究分析，將量表篩查結(jié)果與簡明國際神經(jīng)心理訪談診斷結(jié)果對比，證實了其具有較高的診斷準(zhǔn)確度（α = 0.941），在診斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為3分時，靈敏度為0.95、特異度為0.85。

Jung等[16]譯制了韓文版PC-PTSD-5，分別使用該量表與DSM-5的結(jié)構(gòu)式臨床訪談對252名受試者進行診斷結(jié)果對比，認為韓文版PC-PTSD-5具有很好的內(nèi)部一致性（α = 0.872）、重測信度（r = 0.89）和同期效度（r = 0.81），3分是臨床診斷PTSD的最佳臨界值。Li等[17]譯制了中文版PC-PTSD-5，分別使用該量表與中文版PCL-5對4022名中國農(nóng)村兒童進行篩查對比，認為中文版PC-PTSD-5與PCL-5顯著相關(guān)（r = 0.54，P < 0.001），2分或3分均為可接受的臨界值。2分的靈敏度為0.87、特異度為0.52，3分的靈敏度為0.57、特異度為0.77。

3. IES-R量表

IES-R量表最早于1979年由Horowitz等學(xué)者編制，用于評定創(chuàng)傷后反應(yīng)，包括15個條目，后于1997年修訂成 22 個條目，分為回避（回避感覺或情況）、入侵（如侵入性痛苦的想法、噩夢）和高度警覺（如憤怒、易怒和高度警覺）共3個子量表。IES-R也是采用李克特量表的形式，將每種癥狀的嚴重程度分為5級，從“一點也不”記為0分，到“極度的”記為4分，再計算22個條目的總分，最高分為88分，診斷臨界值為33分。Thoresen等[18]從IES-R的22個條目中選取6個條目制訂了IES-6量表，并對創(chuàng)傷、自然災(zāi)害和暴力傷害等幸存者進行PTSD篩查，證實IES-6量表對PTSD診斷的靈敏度為55% ～ 96%、特異度為74% ～ 99%。Hosey等[19]使用IES-R和IES-6對1001例ARDS患者進行了PTSD篩查，證實IES-6與IES-R具有良好的內(nèi)部一致性，且相關(guān)性隨著時間的推移而增強。IES-6相較IES-R更為簡潔，在臨床實踐和研究中的可行性更強。

IES-R已被廣泛應(yīng)用于經(jīng)歷過創(chuàng)傷的人群，如退伍軍人、醫(yī)務(wù)人員、患者或與機動車碰撞事故的受害者。Guest等[20]使用IES-R對109例經(jīng)歷機動車事故的患者進行PTSD評估，研究顯示以40分時為診斷標(biāo)準(zhǔn)時，靈敏度為0.905，特異度為0.614。Lee等[21]使用韓文版IES-R對中東呼吸綜合征（MERS）爆發(fā)期間參與治療患者的1800名醫(yī)務(wù)人員進行了PTSD癥狀篩查以評估即時應(yīng)激和心理影響，結(jié)果為（30.02±19.55）分，具有較高的PTSD風(fēng)險。

郭素然等[22]最早使用中文版IES-R在我國青少年群體中進行了信效度檢驗，結(jié)果顯示內(nèi)部一致性信度（α系數(shù)）為0.89，分半信度為0.93，效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度為0.55。吳曉珺等[23]使用IES-R對545名在新型冠狀病毒肺炎疫情下的隔離人員進行評估，結(jié)果顯示IES-R總分和3個子量表分數(shù)內(nèi)部一致性信度（α系數(shù)）為0.89 ～ 0.96，分半信度為0.87 ～ 0.94，重測信度為0.72 ～ 0.78，信效度均滿意。羅倫等[24]使用IES-R對汶川地震10年后的152名地震傷員進行PTSD篩查，以35分為診斷臨界值，統(tǒng)計結(jié)果顯示地震傷員PTSD初篩陽性率為49.67%。

4. 其他心理健康量表

除上述專用的PTSD癥狀自評式量表以外，還有一些通用的心理健康量表被用來輔助評估PTSD患者或高危人群的心理健康狀態(tài)，如最常用的GHQ。經(jīng)過長期的臨床應(yīng)用和修訂，GHQ目前有多種版本，如GHQ-60、GHQ-30和GHQ-12。其中GHQ-12被作為心理或行為健康篩查工具廣泛運用于社區(qū)和基層醫(yī)療機構(gòu)篩查PTSD。有學(xué)者對比分析了11 230例在社區(qū)醫(yī)療登記的患者PC-PTSD、GHQ-12和臨床診斷的結(jié)果，證實2種量表聯(lián)合使用可為篩查PTSD患者提供更強有力的證據(jù)[25]。

Liang等[25]使用了中文版GHQ-12調(diào)查了584名中國青少年在新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生2周后的心理健康狀況，結(jié)果顯示14.4%的青少年受試者有PTSD癥狀。張麗君等[26]使用了GHQ-12和PCL-C對抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情的一線醫(yī)務(wù)人員心理健康狀態(tài)和PTSD癥狀進行調(diào)查，結(jié)果顯示GHQ-12總分與PCL-C總分及其各個維度得分均呈正相關(guān)。

三、小結(jié)與展望

隨著PTSD研究寬度和深度的拓展，人們對于PTSD危害性了解有了進一步提高，但其有效診斷和早期評估仍是一項具有挑戰(zhàn)性的工作。尤其在例如新型冠狀病毒肺炎疫情這樣的重大公共衛(wèi)生事件下對各類人群進行PTSD篩查，有助于開展針對性的臨床診療工作，具有非常重要的意義。癥狀自評式PTSD量表具有較高的有效性和可操作性，是PTSD篩查的重要工具。然而，大多量表在建立最初使用的樣本均來自于軍隊，普通人群的PTSD發(fā)生率一般低于軍隊人員，因此在進行普通人群的PTSD篩查時還應(yīng)注意其效度和信度的檢測。在DSM更新PTSD診斷后，基于診斷標(biāo)準(zhǔn)的自評式量表也進行了相應(yīng)更新，而目前國內(nèi)關(guān)于更新量表的應(yīng)用研究開展較少，未來可從量表的應(yīng)用性等方面進行驗證并開展研究，更科學(xué)地發(fā)揮其在PTSD篩查中的作用。

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（收稿日期：2021-02-19）

（本文編輯：林燕薇）