朱紅玉，王洪生，徐新文

(中國(guó)人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 張家口 075000)

腦囊蟲(chóng)病為常見(jiàn)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)有手術(shù)指征的寄生蟲(chóng)病[1]，腦內(nèi)囊蟲(chóng)根據(jù)寄生部位可分為4型：腦實(shí)質(zhì)型囊蟲(chóng)、腦室型囊蟲(chóng)、腦池型囊蟲(chóng)及混合型囊蟲(chóng)[2]。腦池型囊蟲(chóng)由于包囊內(nèi)多無(wú)頭節(jié)，藥物治療效果不如腦實(shí)質(zhì)內(nèi)囊蟲(chóng)，且囊蟲(chóng)囊泡有逐漸增大的可能，一般采取手術(shù)摘除。解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院神經(jīng)外科收治雙側(cè)外側(cè)裂池、視交叉池、頸動(dòng)脈池、縱裂池、腳間窩池、橋前池內(nèi)多發(fā)性腦池型囊蟲(chóng)病患者1例，經(jīng)一次單骨瓣開(kāi)顱成功摘除7個(gè)腦池內(nèi)15顆囊蟲(chóng)，術(shù)后恢復(fù)順利，現(xiàn)報(bào)告分析如下。

1 病例介紹

患者男性，62歲，主因間斷性頭痛1年，加重2周入院。既往史：20年前曾食“米豬肉”。外院顱腦CT示：鞍內(nèi)、鞍旁、雙側(cè)外側(cè)裂內(nèi)側(cè)、腦干腹側(cè)囊狀低密度影。查體：意識(shí)清楚；雙側(cè)瞳孔正大等園，直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏；雙側(cè)眼底視乳頭邊界不清，輕度水腫；四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性；周身皮膚未見(jiàn)皮下結(jié)節(jié)。入院后查顱腦MRI示：雙側(cè)外側(cè)裂池、視交叉池、頸動(dòng)脈池、縱裂池、腳間窩池、橋前池內(nèi)圓形、類(lèi)圓形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，中間有分隔；周?chē)X組織受壓，中腦、橋腦受壓變形(圖1)。增強(qiáng)掃描腫物未見(jiàn)強(qiáng)化，縱裂池、鞍上池腫物周邊少量、間斷性強(qiáng)化。血清酶聯(lián)免疫試驗(yàn)陽(yáng)性。術(shù)前診斷：多發(fā)性腦池型腦囊蟲(chóng)病。

圖1a：術(shù)前MRI平掃示雙側(cè)外側(cè)裂池、視交叉池、頸動(dòng)脈池、腳間窩池類(lèi)圓形長(zhǎng)T1信號(hào)，周?chē)M織受壓。圖1b：術(shù)前MRI平掃示右側(cè)外側(cè)裂池、縱裂池、腳間窩池圓形、類(lèi)圓形長(zhǎng)T1信號(hào)，周?chē)M織受壓。圖1c：術(shù)前MRI平掃示雙側(cè)視交叉池、縱裂池、腳間窩池、橋前池內(nèi)圓形、類(lèi)圓形長(zhǎng)T1信號(hào)，周?chē)M織受壓，中腦、橋腦變形。

入院后完善術(shù)前檢查，全麻下行多發(fā)性腦池內(nèi)囊蟲(chóng)切除術(shù)。手術(shù)采取右側(cè)翼點(diǎn)入路，常規(guī)開(kāi)顱，牽皮瓣向前方，銑刀切開(kāi)顱骨做游離骨瓣。剪開(kāi)硬膜即見(jiàn)外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜明顯增厚、與硬膜有黏連。顯微鏡下切開(kāi)蛛網(wǎng)膜，見(jiàn)囊蟲(chóng)呈乳白色，與周?chē)X組織無(wú)黏連。摘除同外側(cè)裂內(nèi)囊蟲(chóng)后向深部探查，見(jiàn)頸動(dòng)脈池、視交叉池的蛛網(wǎng)膜亦增厚，黏連較重。先摘除縱裂池內(nèi)囊蟲(chóng)，后通過(guò)視神經(jīng)間隙、視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈間隙摘除視交叉池、頸動(dòng)脈池內(nèi)囊蟲(chóng)，再通過(guò)視交叉池、頸動(dòng)脈池摘除對(duì)側(cè)外側(cè)裂池內(nèi)囊蟲(chóng)。囊蟲(chóng)與視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈無(wú)黏連，囊蟲(chóng)間有黏連。通過(guò)頸動(dòng)脈池打開(kāi)Liliequsit膜，向后、向內(nèi)、向下摘除腳間窩池、橋前池內(nèi)囊蟲(chóng)，囊蟲(chóng)與大腦腳、橋腦無(wú)黏連。共計(jì)摘除囊蟲(chóng)15個(gè)。溫鹽水+地塞米松沖洗術(shù)區(qū)，查無(wú)活動(dòng)性出血，常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后給予止血、預(yù)防感染、預(yù)防消化道出血等治療，病人恢復(fù)順利，頭痛消失，無(wú)高熱、視力視野障礙、肢體活動(dòng)障礙等并發(fā)癥。病理診斷：(腦池內(nèi))囊蟲(chóng)病。復(fù)查顱腦MRI示：腦池內(nèi)囊蟲(chóng)消失、腦池及周?chē)M織結(jié)構(gòu)形態(tài)基本恢復(fù)正常(圖2)。

圖2a：術(shù)后MRI平掃示雙側(cè)外側(cè)裂池、視交叉池、頸動(dòng)脈池、腳間窩池內(nèi)原囊性腫物消失，周?chē)Y(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常。圖2b：術(shù)后MRI示右側(cè)外側(cè)裂池、縱裂池、腳間窩池原囊性腫物消失，周?chē)Y(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常。圖2c：術(shù)后MRI掃示雙側(cè)視交叉池、縱裂池、腳間窩池、橋前池內(nèi)原囊性腫物消失，周?chē)M織結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常。

2 討 論

腦池型腦囊蟲(chóng)病主要位于硬膜下蛛網(wǎng)膜下腔和基底池內(nèi)，也稱為腦底部腦膜型腦囊蟲(chóng)病，占全部腦囊蟲(chóng)病的27%～56%[3]。腦池內(nèi)腦囊蟲(chóng)可阻塞腦池和/或因炎癥黏連導(dǎo)致交通性腦積水及慢性顱內(nèi)壓增高，患者常較遲出現(xiàn)頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱高壓、慢性腦膜炎癥狀。腦池內(nèi)囊蟲(chóng)往往見(jiàn)不到頭節(jié)或者頭節(jié)已發(fā)生退化，僅可見(jiàn)多個(gè)復(fù)雜囊泡充滿腦池，推壓臨近組織結(jié)構(gòu)，如腦干和腦神經(jīng)。因此，腦池型腦囊蟲(chóng)病的臨床表現(xiàn)主要為顱高壓癥狀和顱神經(jīng)及腦干受壓后產(chǎn)生的局灶性癥狀[4-6]。充滿液體缺乏頭節(jié)的多房囊性囊蟲(chóng)形似一串葡萄，曾被稱為“蔓狀腦囊蟲(chóng)病”，目前技術(shù)可在囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)退化頭節(jié)，故已基本不用“蔓狀腦囊蟲(chóng)病”這一名稱。早期CT難以發(fā)現(xiàn)腦池內(nèi)囊蟲(chóng)，MRI也常不能清晰顯示，因病灶在MR各序列上相對(duì)于腦脊液均表現(xiàn)為等信號(hào)，只有囊腫增大到一定程度受累的腦池和臨近組織結(jié)構(gòu)變形才具有一定特征。應(yīng)用高分辨率MR腦池造影序列如3D-CISS能極大提高對(duì)這些病灶的顯示和定性診斷，囊壁、退化頭節(jié)及變形的腦神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)都能通過(guò)該技術(shù)予以最佳顯示[7-10]。因腦脊液中藥物濃度低于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)藥物濃度，且腦池內(nèi)囊蟲(chóng)逐漸變性，囊壁通透性發(fā)生改變，失去調(diào)節(jié)水分的功能，大量水分進(jìn)入囊內(nèi)使之膨脹生長(zhǎng)、逐漸增大[11-12]，對(duì)周?chē)窠?jīng)結(jié)構(gòu)造成壓迫，同時(shí)使顱內(nèi)壓逐漸增高，因此，單純藥物治療難以殺滅腦池內(nèi)囊蟲(chóng)，手術(shù)是腦池型腦囊蟲(chóng)病的有效治療方法[13]。與其它類(lèi)型囊蟲(chóng)不同，腦池型囊蟲(chóng)病變所在位置多數(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡難以達(dá)到[14]，需開(kāi)顱手術(shù)摘除。手術(shù)在顯微鏡下操作，通常囊蟲(chóng)已將腦池?cái)U(kuò)大，顯露出部分囊壁后即可以吸引器吸引囊蟲(chóng)，緩慢向外牽拉，盡量不使囊蟲(chóng)破裂，以免囊液刺激腦組織術(shù)后發(fā)生化學(xué)性腦膜炎。如囊蟲(chóng)較大且與周?chē)みB，可在保護(hù)好周?chē)X組織的前提下用注射器抽空囊液，然后用鑷子取出囊壁。有多個(gè)囊蟲(chóng)的情況時(shí)，注意不要遺留囊泡。開(kāi)顱手術(shù)不僅是將囊蟲(chóng)摘除，還可了解已經(jīng)存在或可能出現(xiàn)的腦脊液梗阻情況[15]，處理局部蛛網(wǎng)膜炎癥反應(yīng)造成的腦脊液循環(huán)吸收障礙，恢復(fù)腦脊液循環(huán)。

本例患者能一次單骨瓣開(kāi)顱順利摘除7個(gè)腦池內(nèi)囊蟲(chóng)，得益于基底池被囊蟲(chóng)長(zhǎng)期緩慢擴(kuò)張各腦池間因囊蟲(chóng)擴(kuò)張而通聯(lián)，術(shù)中不用牽拉即可從一個(gè)腦池到達(dá)另一個(gè)腦池，且囊蟲(chóng)間有黏連，摘除淺部囊蟲(chóng)，深部囊蟲(chóng)可順帶摘除。