郭學(xué)德，孟紅亞，萬(wàn)德余，崔冠軍

(安徽省亳州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽 亳州 236800)

骨搬移治療長(zhǎng)骨節(jié)段性骨缺損具有較好的臨床效果[1-2]，但術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，其中，軸向偏移是其常見(jiàn)并發(fā)癥之一[3-4]。一旦發(fā)生軸向偏移，不但改變肢體力線，對(duì)鄰近關(guān)節(jié)產(chǎn)生不良影響，而且導(dǎo)致對(duì)合端接觸面積下降甚至不相接觸，從而影響對(duì)合端的順利愈合和治療效果。單邊外固定架是骨搬移常用的外固定架之一，在日常生活能力量表評(píng)分、焦慮自評(píng)量表評(píng)分方面優(yōu)于環(huán)形外固定架[5]，但在力學(xué)穩(wěn)定性方面不如環(huán)形外固定架[6-7]。本文回顧性分析2013年5月至2019年8月我院采用單邊外固定架與環(huán)或組合式外固定架搭配成混合外固定架治療脛骨感染性骨缺損，在軸向偏移等方面與環(huán)形外固定架進(jìn)行對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：脛骨感染性骨缺損；清創(chuàng)后骨缺損長(zhǎng)度≥3 cm；采用單平面截骨骨搬移。排除標(biāo)準(zhǔn)：清創(chuàng)后骨缺損長(zhǎng)度<3 cm；軟組織缺損較大行皮瓣手術(shù)的患者；非混合外固定架或環(huán)形外固定架固定的患者。

符合入選條件的患者共48例，25例采用混合外固定架骨搬移治療(混合組)，23例采用環(huán)形外固定架骨搬移治療(環(huán)形組)。混合組男18例，女7例；年齡28～73歲，平均(48.64±10.55)歲；病程1～86個(gè)月，平均(19.44±16.41)個(gè)月；清創(chuàng)后骨缺損長(zhǎng)度3.5～13 cm，平均(7.48±2.39)cm。環(huán)形組男18例，女5例；年齡25～66歲，平均(47.22±9.24)歲；病程1～38個(gè)月，平均(18.52±10.04)個(gè)月；清創(chuàng)后骨缺損長(zhǎng)度4～13 cm，平均(7.78±2.31)cm。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。創(chuàng)面或竇道初步清創(chuàng)(感染骨段暫不切除)，護(hù)皮膜覆蓋創(chuàng)面?；旌贤夤潭芄潭ǚ椒ǎ簩芜呁夤潭苤糜谛⊥惹皟?nèi)側(cè)，先于最兩端釘孔處放置鉆頭導(dǎo)向器垂直脛骨縱軸鉆孔，擰入半針，將外固定架固定，然后再固定其余半針。在上、下干骺端加用1～3枚半針，使用半環(huán)或組合式外固定架固定，并與單邊外固定架連接固定。環(huán)形外固定架固定方法：選擇直徑合適的6個(gè)環(huán)，以3個(gè)螺紋桿組裝各環(huán)(上、下干骺端骨段和滑移骨段各使用2個(gè)環(huán))，螺紋桿與脛骨縱軸平行，環(huán)所在平面與脛骨縱軸垂直，每環(huán)使用2枚2.0 mm交叉克氏針固定。采用連孔截骨法于干骺端行骨膜下單平面截骨，縫合切口并包扎。然后清理病灶，將骨殘端修整成相互平行的橫斷面，骨缺損區(qū)植入載有萬(wàn)古霉素的骨水泥，切口稀疏縫合。有內(nèi)固定物影響外固定架固定的病例或存在力線異常的病例手術(shù)順序?yàn)椋喝〕鰞?nèi)固定物并清理感染灶、調(diào)整力線，然后外固定架固定、干骺端截骨。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后1周開(kāi)始以每次1/6 mm、每天4～6次進(jìn)行骨搬移?？股毓撬嘣谛g(shù)后4～6周取出。骨殘端臨會(huì)合時(shí)(兩骨殘端間距0.5 cm左右)，環(huán)形組通過(guò)調(diào)整外固定架糾正軸向偏移；混合組通過(guò)更換部分半針重新固定糾正軸向偏移。骨殘端會(huì)合后使對(duì)合端保持加壓狀態(tài)，開(kāi)始持拐部分負(fù)重行走。對(duì)于骨殘端呈圓錐狀、有皮膚組織嵌頓或?qū)隙藷o(wú)愈合跡象的病例行對(duì)合端清理和自體髂骨植骨。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后第2天和骨殘端臨會(huì)合時(shí)(軸向偏移糾正之前)在正側(cè)位X線片上分別測(cè)量軸向成角，以2張片上成角較大者作為軸向成角度數(shù)。測(cè)量由2人分別獨(dú)立進(jìn)行，取其平均值。按Paley[8]并發(fā)癥分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，將軸向成角>5°作為軸向偏移的判定標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)Paley評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)價(jià)骨性結(jié)果和功能結(jié)果。

骨性標(biāo)準(zhǔn)：骨愈合、無(wú)感染、肢體成角畸形<7°、雙側(cè)肢體長(zhǎng)度差異<2.5 cm為優(yōu)；骨愈合且具有另外3項(xiàng)中的2項(xiàng)為良；骨愈合且具有另外3項(xiàng)中的1項(xiàng)為中；除骨愈合外其他3項(xiàng)均不具備，或骨不愈合、再骨折為差。功能標(biāo)準(zhǔn)：能參加日?；顒?dòng)且無(wú)嚴(yán)重跛行、僵硬馬蹄畸形、軟組織營(yíng)養(yǎng)不良、疼痛為優(yōu)；能參加日?；顒?dòng)但合并其他4項(xiàng)指標(biāo)中1～2項(xiàng)為良；能參加日常活動(dòng)但合并其他4項(xiàng)指標(biāo)中3～4項(xiàng)或行截肢為中；不能參加日?；顒?dòng)為差。

觀察軸向成角、軸向偏移發(fā)生率、外固定指數(shù)、骨愈合時(shí)間、針道松動(dòng)發(fā)生率、針道感染率、骨性結(jié)果和功能結(jié)果并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比分析。

2 結(jié) 果

48例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間16～32個(gè)月，平均隨訪(23.21±4.43)個(gè)月。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生軸向偏移，軸向成角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；骨殘端臨會(huì)合時(shí)，混合組軸向偏移和軸向成角低于環(huán)形組(P<0.05，見(jiàn)表2)，混合組和對(duì)照組分別發(fā)生1例和7例軸向偏移，分別在術(shù)后95 d和65～151 d骨殘端臨會(huì)合時(shí)對(duì)軸向偏移給予了糾正。

表2 兩組軸向偏移、軸向成角比較

兩組各發(fā)生馬蹄畸形1例，未出現(xiàn)繼發(fā)性血管、神經(jīng)損傷，無(wú)感染復(fù)發(fā)或再骨折?；旌辖M20例對(duì)合端自然愈合，5例(對(duì)合端硬化3例，皮膚嵌頓2例)經(jīng)對(duì)合端清理植骨后獲得愈合；環(huán)形組19例對(duì)合端自然愈合，3例未自然愈合(對(duì)合端硬化2例，皮膚嵌頓1例)；另1例患者對(duì)合端雖有愈合，但骨殘端呈圓錐狀，骨接觸面積較小，和3例未自然愈合患者實(shí)施了對(duì)合端清理植骨后愈合。兩組針道松動(dòng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，針道松動(dòng)最常見(jiàn)于脛骨最近端的骨針。兩組外固定指數(shù)、骨愈合時(shí)間、針道感染率、骨性結(jié)果和功能結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

典型病例為一52歲男性患者，交通事故致右脛骨開(kāi)放性骨折，外固定架結(jié)合克氏針固定術(shù)后感染伴皮膚軟組織缺損，病程3.5個(gè)月。行混合外固定架固定骨搬移，骨缺損區(qū)植入抗生素骨水泥，術(shù)后和骨搬移期間無(wú)軸向偏移，對(duì)合端自然愈合。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～5。

3 討 論

3.1 兩種外固定架的比較 對(duì)于骨質(zhì)條件較好、骨段長(zhǎng)度能夠滿(mǎn)足外固定架安裝需要的病例，單邊外固定架可以滿(mǎn)足力學(xué)穩(wěn)定的需要。但對(duì)于存在一定程度廢用性骨質(zhì)疏松或干骺端較短的病例，單邊外固定架的力學(xué)穩(wěn)定性較差。由于骨的連續(xù)性喪失，患肢受力傳導(dǎo)主要是沿著干骺端-外固定架-干骺端進(jìn)行，因此，上、下干骺端固定的穩(wěn)定性非常重要。將單邊外固定架與其他外固定架搭配成混合外固定架，可以在干骺端置入更多半針，彌補(bǔ)單邊外固定架的穩(wěn)定性不足，顯示出較好的臨床效果[10]。盡管環(huán)形外固定架具有較好的力學(xué)穩(wěn)定性，但臨床報(bào)道[4，11]骨搬移過(guò)程中發(fā)生軸向偏移的比例并不低。作者認(rèn)為，由于骨缺損患者長(zhǎng)時(shí)間不能負(fù)重行走，骨質(zhì)條件較差，克氏針容易對(duì)骨質(zhì)形成切割，導(dǎo)致外固定松動(dòng)及穩(wěn)定性下降，是環(huán)形外固定架骨搬移發(fā)生軸向偏移的重要原因。本組中，環(huán)形組針道松動(dòng)發(fā)生率高于混合組，針道松動(dòng)多發(fā)生于干骺端松質(zhì)骨部位。

表3 兩組治療結(jié)果比較

圖1 術(shù)前大體照 圖2 術(shù)前X線片示脛骨感染性骨缺損

圖3 骨搬移術(shù)后X線片示脛骨無(wú)軸向成角 圖4 骨殘端臨會(huì)合時(shí)X線片示脛骨無(wú)軸向成角

圖5 拆除外固定架時(shí)X線片示脛骨無(wú)軸向成角，對(duì)合端自然愈合

目前，關(guān)于軸向偏移的報(bào)道多為骨搬移過(guò)程中或治療結(jié)束后的觀察結(jié)果，未觀察術(shù)后是否存在軸向偏移[1，7，11]，無(wú)法排除術(shù)后已存在軸向偏移的可能性。因此，作者對(duì)術(shù)后和骨殘端臨會(huì)合時(shí)的軸向成角或軸向偏移分別進(jìn)行了觀察，更好地顯示兩種外固定架骨搬移過(guò)程中軸向成角或軸向偏移的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 預(yù)防和糾正軸向偏移的體會(huì) 目前，不同術(shù)者關(guān)于清創(chuàng)和固定的手術(shù)順序尚不一致[12-14]，先清創(chuàng)有利于防止感染灶對(duì)術(shù)野的污染，但由于骨的連續(xù)性喪失，外固定架固定前需要重新調(diào)整力線，增加了手術(shù)操作導(dǎo)致軸向成角的風(fēng)險(xiǎn)。作者先將創(chuàng)面或竇道初步清創(chuàng)(不切除感染骨段)，以護(hù)皮膜覆蓋，然后按固定-截骨-清創(chuàng)的順序操作，對(duì)于有內(nèi)固定物或力線異常的病例采取清創(chuàng)-固定-截骨的手術(shù)順序，可以盡量降低手術(shù)操作導(dǎo)致軸向成角的風(fēng)險(xiǎn)。

環(huán)形外固定架具有三維調(diào)節(jié)的優(yōu)點(diǎn)，在骨殘端會(huì)合前通過(guò)調(diào)整外固定架容易糾正軸向偏移?；旌贤夤潭芤坏┏霈F(xiàn)軸向偏移，糾正異常困難，因此，其軸向偏移應(yīng)重在預(yù)防。單邊外固定架固定時(shí)，兩端的半針和中段的半針在偏移距離相同的情況下，前者導(dǎo)致的外固定架相對(duì)于肢體的偏移角度相對(duì)較小，因此，最先固定外固定架上、下兩端的2枚半針，有利于降低操作誤差造成的軸向成角。其次，鉆孔時(shí)在釘孔里放置鉆頭導(dǎo)向器非常重要，否則容易出現(xiàn)鉆頭相對(duì)于脛骨的傾斜，增加操作誤差，使半針與脛骨縱軸不相垂直，增加軸向成角的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，與環(huán)形外固定架相比，混合外固定架能更好地預(yù)防骨搬移過(guò)程中軸向偏移的發(fā)生，但術(shù)后調(diào)節(jié)困難。環(huán)形外固定架骨搬移過(guò)程中軸向偏移的風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)適度加用半針和橄欖針固定，并利用環(huán)形外固定架可三維調(diào)節(jié)的優(yōu)點(diǎn)，在骨殘端會(huì)合前及時(shí)糾正軸向偏移。