栗江霞，崔永菁，李 娟，任雪飛

山西省人民醫(yī)院，山西030012

腦卒中被稱為“人類健康的頭號殺手”[1]，具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率、高復發(fā)率和多并發(fā)癥的疾病特點，患病率呈逐年上升趨勢。已有數(shù)據(jù)顯示，2002 年我國首次腦卒中發(fā)病率為189/10 萬，2013 年上升為379/10 萬，平均每年增長8.3%[2]。在現(xiàn)存腦卒中病人中，75%～80%的病人存在不同程度功能障礙[3]。腦卒中后遺留的致殘結局不僅會嚴重影響病人的生活質(zhì)量，也會給病人家庭和社會醫(yī)療資源帶來巨大負擔。因此，在急性期過后，很多病人仍需長期進行健康管理（如藥物管理、康復管理等）以促進恢復和預防復發(fā)。自我管理是指通過病人行為保持和增進自身健康，減少疾病對自身社會功能、情感和人際關系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種行為[4]。王艷橋等[5‐7]研究表明，腦卒中病人自我管理行為仍處于中等偏下水平。結構化教育是指針對病人的治療和心理需求，結合病人受教育程度和文化背景，篩選出重點的教育內(nèi)容，實施有計劃、分等級的教育[8]。目前，結構化教育已在糖尿病[9]和高血壓[10]等慢性病病人的健康教育中應用。本研究將結構化教育應用于腦卒中病人健康教育中，探討結構化教育對腦卒中病人自我管理能力的影響，以期為腦卒中病人的健康教育方式提供可供參考的模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用隨機抽樣法選取2018 年1 月—2018 年10 月在某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2 個病區(qū)住院的120 例病人作為研究對象。納入標準：①符合2010 年中國腦血管病防治指南的腦卒中診斷標準；②年齡＞18 歲；③意識清楚，無理解障礙，能配合本研究；④對本研究知情同意。排除標準：①有精神病史、癡呆史、認知障礙及嚴重器質(zhì)性疾?。虎诓∏槲Ｖ?，有嚴重意識障礙，不能配合本研究。剔除標準：中途退出、干預或隨訪期間去世、失訪。隨機選取1 個病區(qū)的病人作為試驗組（59 例），選取另1 個病區(qū)的病人作為對照組（61 例）。本研究隨訪至4 周時，對照組有1 例病人失訪，故剔除。最終樣本量為試驗組59 例，對照組60 例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例（%）

1.2 對照組干預方法 對腦卒中病人進行常規(guī)健康教育。責任護士負責在病人入院時、住院過程中及出院時對病人進行入院宣教及飲食、藥物、心理、康復等知識宣教、出院宣教。

1.3 試驗組干預方法 對腦卒中病人進行結構化教育。

1.3.1 制定腦卒中病人結構化教育方案

1.3.1.1 形成腦卒中病人結構化教育方案初稿 查閱文獻，將腦卒中自我管理行為評價量表的7 個評價維度（包括疾病、用藥、飲食、日常生活起居、情緒、社會、康復）[11]與腦卒中疾病相關基礎知識及危險因素相結合，由研究小組成員共同討論后形成腦卒中病人結構化教育方案初稿。

1.3.1.2 審定腦卒中病人結構化教育方案 成立專家委員會，成員包括2 名神經(jīng)內(nèi)科護理專家、2 名康復專家及2 名心理咨詢師，負責審定腦卒中病人結構化教育方案初稿。審定后的腦卒中病人結構化教育方案包括4 部分內(nèi)容，即疾病及用藥指導、健康生活方式指導、心理指導及康復指導。

1.3.2 實施腦卒中病人結構化教育方案

1.3.2.1 成立健康教育小組 健康教育小組成員包括1 名神經(jīng)內(nèi)科腦卒中健康管理師、1 名心理咨詢師、1 名康復師和1 名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生。干預前由研究者對健康教育小組成員進行培訓，培訓合格后開始進行教育干預，醫(yī)生負責協(xié)調(diào)病人用藥及治療工作。

1.3.2.2 確定研究對象 研究對象包括病人及家屬。

1.3.2.3 實施教育 首先使用萬麗紅等[12]編制的腦卒中知識問卷和王艷橋[11]編制的腦卒中自我管理行為評價量表評估腦卒中病人的腦卒中相關知識掌握程度和自我行為管理水平，明確病人目前存在的問題，分析病人發(fā)生問題的原因，在此基礎上確定每例病人的重點教育內(nèi)容，之后聯(lián)合病人及家屬結合干預方案確定具體化、個性化的教育內(nèi)容和教育目標，并進行一對一教學，時長共4 h，2 周內(nèi)完成，每周2 次,每次1 h，具體時間根據(jù)實際情況靈活安排。教學內(nèi)容主要包括：①疾病及用藥指導，如腦卒中定義、類型及不同類型腦卒中發(fā)生原因；腦卒中早期癥狀及早期識別方法、家庭急救措施；腦卒中病人常用藥物的作用、副作用、不良反應及注意事項。②健康生活方式指導，如休息與運動指導；飲食指導，戒煙限酒；主要危險因素講解及如何管理危險因素。③心理指導，如個體指導，與病人面對面交流，建立良好醫(yī)患關系；耐心傾聽病人心聲，幫助病人找出并糾正不合理認知，減少或消除負面情緒；指導病人管理自己的情緒，保持穩(wěn)定、樂觀的情緒。④康復指導。在首次教學前向每例病人發(fā)放腦卒中健康日記本，記錄內(nèi)容包括服藥時間及劑量、飲食管理情況、高危因素監(jiān)測、吸煙飲酒次數(shù)4 個方面。在之后的每次教學前查看病人健康日記本記錄情況，針對內(nèi)容及存在的問題進行反饋評價。在整個健康教育過程中保持所講知識的整體性、連續(xù)性，針對病人出現(xiàn)的不同問題給予不同的講解內(nèi)容，確保每例病人都能得到有效指導。

1.4 評價指標 分別于病人入組前（干預前）和出院后1 個月（干預后）對其進行隨訪和問卷調(diào)查。①腦卒中相關知識：采用萬麗紅等[12]編制的腦卒中知識問卷調(diào)查病人的腦卒中相關知識掌握程度。問卷包括生活起居、運動、飲食、危險因素、服藥、血壓監(jiān)測、卒中征兆、卒中處理8 個維度，共36 個條目，每個條目有“知道”和“不知道”2 個選項，其中“知道”計1 分，“不知道”計0 分，總分0～36 分，得分越高表示病人腦卒中相關知識掌握程度越高。經(jīng)檢驗，該問卷Cronbach's α 系數(shù)為0.79，信效度較高。②腦卒中自我管理水平：采用王艷橋[11]編制的腦卒中自我管理行為評價量表評價病人自我行為管理水平，量表包括疾病、用藥、飲食、日常生活起居、情緒、社會、康復7 個維度，共51 個條目，各條目均采用Likert 5 級評分，總分51～255 分，得分越高表示病人自我行為管理水平越高。經(jīng)檢驗，該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.835，信效度良好。

1.5 統(tǒng)計學方法 將收集的數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對后錄入Excel 表格，采用SPSS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，定性資料采用頻數(shù)及百分率（%）進行描述，采用χ2檢驗進行統(tǒng)計分析；定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）進行描述，采用t檢驗進行統(tǒng)計學分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人腦卒中相關知識得分比較（見表2）

表2 兩組病人腦卒中相關知識得分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人腦卒中相關知識得分比較（±s） 單位：分

組別試驗組例數(shù)59對照組60時間干預前干預后t 值P干預前干預后t 值P生活起居4.36±0.80 4.83±0.95?2.929＜0.05 4.27±0.71 4.13±0.54 1.161＞0.05運動2.80±0.72 3.08±0.70?2.142＜0.05 2.62±0.67 2.90±0.63?2.358＜0.05飲食2.20±0.49 3.39±0.77?9.289＜0.05 2.37±0.52 2.73±0.66?3.380＜0.05危險因素2.60±0.67 2.85±0.67?2.027＜0.05 2.72±0.64 2.92±0.72?1.608＞0.05服藥2.50±0.50 4.49±0.86?15.299＜0.05 2.55±0.50 2.74±0.49?2.100＜0.05血壓監(jiān)測1.53±0.50 1.78±0.42?2.984＜0.05 1.62±0.49 1.85±0.36?2.971＜0.05卒中征兆2.41±0.65 2.39±0.56 0.152＞0.05 2.40±0.62 2.35±0.69 0.421＞0.05卒中處理1.22±0.42 1.46±0.50?2.788＜0.05 1.20±0.40 1.15±0.36 0.716＞0.05總分19.81±1.53 24.27±1.79?14.563＜0.05 19.83±1.44 20.43±1.37?2.338＜0.05

2.2 兩組病人腦卒中自我管理水平得分比較（見表3）

表3 兩組病人腦卒中自我管理水平得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人腦卒中自我管理水平得分比較（±s） 單位：分

組別試驗組例數(shù)59對照組60時間干預前干預后t 值P干預前干預后t 值P疾病23.05±3.09 30.85±7.16?7.678＜0.05 22.50±2.89 21.92±2.78 1.127＞0.05用藥14.93±2.99 16.56±3.50?2.716＜0.05 14.65±2.73 15.93±3.16?2.382＜0.05飲食31.97±4.86 37.07±3.31?6.667＜0.05 32.12±4.68 34.68±3.14?3.528＜0.05日常生活起居31.19±2.19 37.03±2.90?12.368＜0.05 30.98±2.26 30.23±2.24 1.825＞0.05情緒14.27±3.14 18.66±1.84?9.273＜0.05 14.85±3.43 14.98±3.28?0.218＞0.05社會20.20±3.06 20.24±3.01?0.061＞0.05 20.55±3.22 20.15±2.09 0.807＞0.05康復24.10±2.56 28.32±2.45?9.136＜0.05 24.12±2.54 26.83±2.11?6.377＜0.05總分159.71±12.11 188.73±14.71?11.698＜0.05 159.77±11.92 164.73±9.73?2.500＜0.05

3 討論

3.1 結構化教育能提高腦卒中病人腦卒中相關知識掌握程度 本研究對照組病人接受常規(guī)健康教育，其腦卒中相關知識掌握情況分析結果顯示：運動、飲食、服藥、血壓監(jiān)測4 個維度干預后得分高于干預前（P＜0.05），與周毅等[13‐14]研究結果一致，提示腦卒中相關專業(yè)知識是健康教育中較欠缺的內(nèi)容，護理人員在日常健康宣教中需側(cè)重對腦卒中相關專業(yè)知識的講解。試驗組腦卒中病人接受結構化教育，其腦卒中相關知識掌握情況分析結果顯示：生活起居、運動、飲食、危險因素、服藥、血壓監(jiān)測、卒中處理7 個維度干預后得分高于干預前（P＜0.05）。表明與常規(guī)健康教育相比，結構化教育提高腦卒中病人腦卒中相關知識掌握程度的效果更顯著，病人掌握的內(nèi)容更全面。已有調(diào)查顯示，71.4%的腦卒中病人發(fā)病前合并高血壓[12]，腦卒中預防知識缺乏、健康責任感低、運動缺乏是高血壓病人發(fā)生腦卒中的重要因素[14]。護理人員可以采用結構化健康教育方法，根據(jù)病人不同的治療和心理需求，有目的性、有針對性地進行健康教育，并結合病人受教育程度和文化背景，篩選出重點教育內(nèi)容，從而提高病人的相關知識掌握水平。

3.2 結構化教育能提高腦卒中病人自我管理水平

本研究對照組病人接受常規(guī)健康教育，其腦卒中自我管理水平分析結果顯示：用藥、飲食、康復3 個維度干預后得分高于干預前（P＜0.05）。這可能與病人對腦卒中的運動、飲食、服藥和血壓監(jiān)測方面的相關知識掌握程度提高有關。表明病人的腦卒中相關知識可以對其自我管理產(chǎn)生影響，腦卒中相關知識的掌握程度越高，其相關自我管理水平越高，與邵景進等[15]的研究結果一致。由于常規(guī)健康教育未涉及病人情緒和心理方面內(nèi)容，因此病人干預前后的情緒、社會維度得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示護理人員在健康教育中還需增加情緒管理和心理干預方面內(nèi)容。試驗組腦卒中病人接受結構化教育，其腦卒中自我管理水平分析結果顯示：疾病、用藥、飲食、日常生活起居、情緒、康復6 個維度干預后得分高于干預前（P＜0.05）。知‐信‐行模式認為，認識水平是決定病人行為的關鍵因素，對疾病自我管理知識了解越多、越詳細，就越可能采取正確的健康行為。穆欣等[16]研究認為，影響腦卒中病人自我管理水平的首要因素是認知水平。McCartney等[17]認為，腦卒中病人自我管理能力與飲食、運動、用藥、腦卒中預防等知識的掌握水平呈正相關。結構化教育通過提高病人腦卒中相關知識掌握程度，使病人自我管理水平提高，與潘翠柳等[18]研究結果相似，提示結構化教育可以在提高病人腦卒中相關知識水平的同時，糾正病人不良行為，提高病人自我管理水平。

4 小結

對腦卒中病人實施結構化教育，不僅能幫助病人獲得更加專業(yè)的腦卒中知識，還可以通過提高病人健康知識水平糾正病人不良行為，提高病人自我管理水平。由于受時間、經(jīng)費等限制，本研究對病人的隨訪時間僅1 個月，且健康教育方式單一，僅有書面和口頭指導兩種，今后需采用多元化健康教育方式，并延長隨訪時間，觀察不同干預方式對病人自我行為管理水平的中長期影響。