楊麗娟，劉麗華，伏 蕤，李文熙，何 爽，江丹靈

綿陽市中心醫(yī)院，四川621000

經外周置入中心靜脈導管（PICC）主要是在外周手臂的靜脈之處運用導管進行穿刺，導管尖端接近心臟部位大動脈，此處血流速度較快，化療藥物可以迅速稀釋，有利于防止血管被藥物刺激[1‐2]。PICC 具有避免靜脈反復穿刺、血管保護的作用，可安全地輸入刺激性藥物，極大地提高了化療藥物的臨床效果，在臨床上被廣泛應用[3]。PICC 置入后會不斷摩擦血管壁，導致血管痙攣、血管內壁損傷、靜脈內膜及靜脈瓣物理性破壞，導致靜脈壁無菌機械性炎癥形成[4]。機械性靜脈炎作為PICC 置入后較常見的一種并發(fā)癥，主要在穿刺5～7 d 后發(fā)生，發(fā)生率為2%～26%[5]，其主要臨床癥狀為靜脈相關部位皮膚紅腫疼痛、撫摸有條索狀硬結[6]。機械性靜脈炎可導致病人疼痛加深，治療難度增加以及住院時間延長等，嚴重者可發(fā)生敗血癥、局部感染等，給病人身心健康帶來嚴重威脅[7]。隨著醫(yī)學技術的不斷進步，醫(yī)護人員越來越重視對PICC 置入后機械性靜脈炎危險因素及其針對性預防措施的研究[8]。本研究統(tǒng)計、分析了我院2018 年1 月—2020 年1月的500 例PICC 置入病人臨床資料，基于獨立危險因素建立了風險列線圖預測模型，旨在為降低機械性靜脈炎發(fā)生率提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2018 年1 月—2020 年1 月的500 例PICC 置入病人作為研究對象。納入標準：①對置入導管無過敏癥狀；②病人及家屬知悉研究目的、方法，并簽署知情同意責任書。排除標準：①凝血功能存在障礙；②病人臨床資料丟失不完整；③存在感染性靜脈炎、導管相關靜脈血栓；④存在精神系統(tǒng)類疾病。根據美國靜脈輸液護理學會的機械性靜脈炎評價標準（導管置入導致病人血管損傷，相關部位出現(xiàn)紅腫疼痛、腫脹發(fā)熱、硬結，或靜脈呈條索狀隆起）[9]將病人分為觀察組（75 例）和對照組（425 例）。

1.2 調查方法 通過統(tǒng)計病人臨床資料和病歷信息獲取PICC 置入病人的臨床信息，包括年齡、性別、穿刺次數(shù)、置管時間、導管移位、導管置入方法、導管堵塞、導管尖端異位、置管長度、置管位置、異物進入、合并高血壓、合并糖尿病、合并高血脂、體質指數(shù)（BMI）、運動刺激，分析PICC 置入病人并發(fā)機械性靜脈炎的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學分析 運用SPSS 22.0 統(tǒng)計分析病人臨床信息，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，定性資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，運用多因素Logistic 回歸分析得到PICC 置入病人發(fā)生機械性靜脈炎的獨立危險因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。利用R（R 3.5.3）代碼包和rms 軟件程序包構建列線圖風險預測模型，同時進行1 000 次重復抽樣（Bootstrap 法），利用caret 程序包進行內部檢驗，由rms 程序包應用計算一致性指數(shù)（C‐index），采用ROCR 及rms 程序包繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）檢驗列線圖的精確度和區(qū)分度。

2 結果

2.1 PICC 置入病人并發(fā)機械性靜脈炎危險因素的單因素分析（見表1）

表1 PICC 置入病人并發(fā)機械性靜脈炎危險因素的單因素分析

2.2 PICC 置入病人并發(fā)機械性靜脈炎危險因素的Logistic 回歸分析 以PICC 置入病人并發(fā)機械性靜脈炎為因變量，以PICC 置入病人并發(fā)機械性靜脈炎危險因素的單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素（年齡、穿刺次數(shù)、置管時間、導管移位、置管位置）為自變量進行Logistic 回歸分析，各變量賦值情況為未發(fā)生機械性靜脈炎=0，發(fā)生機械性靜脈炎=1；年齡＜60歲=0，≥60 歲=1；穿刺次數(shù)1 次=0，≥2 次=1；置管時間＜1 個月=0，≥1 個月=1；導管未移位=0，導管移位=1；置管位置為肘上=0，肘下=1。結果表明年齡、穿刺次數(shù)、置管時間、導管移位、置管位置是PICC置入病人并發(fā)機械性靜脈炎的影響因素，見表2。

表2 PICC 置入病人并發(fā)機械性靜脈炎危險因素的Logistic 回歸分析

2.3 PICC 置入病人并發(fā)機械性靜脈炎列線圖預測模型的建立 基于Logistic 回歸分析得到的5 個影響因素（年齡、穿刺次數(shù)、置管時間、導管移位、置管位置）建立PICC 置入病人并發(fā)機械性靜脈炎列線圖預測模型（見圖1），納入數(shù)據重復抽樣1 000 次后，采用Calibration 曲線驗證該模型的精準度，采用ROC 曲線檢驗模型的區(qū)分度，結果顯示預測值接近實 際 值（見 圖2），C‐index 為0.827[95%CI（0.809，0.853）]，校準驗證曲線呈對角線對應關系，C‐index指數(shù)比較接近1，C‐index 指數(shù)可信度較好(見圖3）。說明PICC 置入病人并發(fā)機械性靜脈炎列線圖預測模型具有較好的精準度和區(qū)分度，可以為預測PICC 置入病人并發(fā)機械性靜脈炎發(fā)生風險提供一定參考。

圖1 PICC 置入病人并發(fā)機械性靜脈炎列線圖預測模型

圖2 PICC 置入病人并發(fā)機械性靜脈炎列線圖預測模型的風險驗證

圖3 PICC 置入病人并發(fā)機械性靜脈炎列線圖預測模型的ROC 曲線

3 討論

靜脈炎是由于物理、化學或感染等危險因素刺激血管壁而發(fā)生的血管壁炎癥，臨床上主要分為機械性靜脈炎和化學性靜脈炎[10]。靜脈炎嚴重程度與多種因素密切相關，如病人血管自我調節(jié)恢復功能、應激反應敏感度以及血管受損嚴重程度等[11]。Grau 等[12]研究表明，老年病人因年齡較大，機體免疫調節(jié)能力較弱，導管置入后不斷機械摩擦刺激血管內壁，病人應激反應敏感增加，極易導致血管腫脹、疼痛，若不及時處理，極易發(fā)生機械性靜脈炎。已有研究顯示，PICC 置入病人的機械性靜脈炎發(fā)生率為2%～26%[13]，本研究PICC置入病人的機械性靜脈炎發(fā)生率為15%。林群等[14]研究表明，PICC 置入早期（7 d 內）發(fā)生的靜脈炎基本為機械性靜脈炎，該階段為機械性靜脈炎風險期，此時若及時采取針對性護理措施，癥狀基本會在2 d 內消失[15]；反之，如機械性靜脈炎發(fā)生后不及時治療，不僅可導致病人疼痛，影響病人正常臨床治療，嚴重時還可導致病人相關部位血管病變壞死、局部感染風險增加[16]。因此，分析PICC 置入病人并發(fā)機械性靜脈炎的危險因素，建立列線圖預測模型以降低其發(fā)生率，對病人術后護理具有重要意義。

本研究分析了500 例PICC 置入病人臨床資料，結果表明年齡、穿刺次數(shù)、置管時間、導管移位、置管位置是PICC 置入病人并發(fā)機械性靜脈炎的影響因素。隨著年齡增加，血管脆性逐漸增加，同時血管內徑逐漸縮小，血流速度減緩；同時，機體機能隨年齡增加恢復能力下降，當PICC 置入后，機械性刺激摩擦損傷血管，老年病人自愈能力較差，極易導致血管進一步病變進而發(fā)生機械性靜脈炎[17]。PICC 置入后并發(fā)癥發(fā)生情況與醫(yī)護人員穿刺技術有較大關系，Babu 等[18]研究表明，一半以上的PICC 置入后并發(fā)癥發(fā)生與穿刺技術有關。本研究結果也表明，穿刺次數(shù)≥2 次的病人機械性靜脈炎發(fā)生率高于穿刺1 次的病人（P＜0.05）；置管時間≥1 個月是PICC 置入病人并發(fā)機械性靜脈炎的獨立危險因素（P＜0.05）。列線圖表明，隨著置管時間延長，靜脈炎風險增加?？赡苁怯捎谥霉軙r間延長，血管經受摩擦損傷的程度加大，靜脈炎發(fā)生風險增加。正常情況下，PICC 于中小血管開口，有利于使壁內形成渦形流動，藥物快速稀釋，藥物刺激性降低。而導管發(fā)生位移后血流動力學改變，藥物稀釋性能降低，容易刺激血管內壁，同時，導管移位會改變導管原有形態(tài)，對血管摩擦的可能性增高[19]，也可導致機械性靜脈炎發(fā)生風險增加。肘上部靜脈血管內徑一般比肘下部血管粗，有利于降低導管對血管內壁的損傷風險，同時，肘上部離上腔靜脈更近，置管長度較短，也有利于降低導管給病人帶來的并發(fā)癥風險[20]。

本研究根據年齡、穿刺次數(shù)、置管時間、導管移位、置管位置這5 個影響因素建立PICC 置入病人并發(fā)機械性靜脈炎列線圖預測模型，模型具有較高的精準度和區(qū)分度，可以指導醫(yī)護人員根據病人實際情況分析機械性靜脈炎發(fā)生風險，從而制定針對性預防措施。