吳艷,嚴欣欣,譚江山,彭富華,王曉建,郭婷婷,胡崧,賈鐳,高鑫,華潞
隨著靶向藥物的廣泛應用和治療策略的不斷優(yōu)化,肺動脈高壓患者的生活質(zhì)量和預后得到了一定程度的改善,然而迄今為止,肺動脈高壓仍是一種不能治愈的惡性疾病[1-2]。目前對患者治療效果的評估,多建立在臨床醫(yī)生對6 分鐘步行距離、WHO 功能分級、有創(chuàng)血流動力學等臨床客觀指標評價上,僅有少量研究關注患者健康相關生活質(zhì)量[3-5]。客觀了解我國肺動脈高壓患者在現(xiàn)階段自我評估的生活質(zhì)量和健康狀態(tài),明確相關危險因素,對評估疾病負擔,制定醫(yī)療保健政策和臨床管理策略,均有重要意義。簡明生活質(zhì)量量表(SF-36)是國際上通用的標準化測定健康相關生活質(zhì)量(HR-QOL)的主流量表之一[6],既往研究證實,采用SF-36 量表評估的HR-QQL 與肺動脈高壓患者預后和功能狀態(tài)(6 分鐘步行距離和WHO 功能狀態(tài))密切相關[7-8]。既往多項肺動脈高壓靶向藥物臨床試驗也曾采用SF-36 系列量表用以評估HRQOL 的變化[9-11]。第二版SF-36 量表(SF-36 v2)在1996年被研發(fā)出來以提高測量的準確性和敏感性。本研究采用SF-36 v2 量表,對肺動脈高壓患者的HRQOL 進行調(diào)查,以明確影響患者生理、心理健康的獨立危險因素。
研究對象和資料收集:選擇2017 年1 月至2018 年12 月在中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院經(jīng)右心導管檢查確診為肺動脈高壓,年齡≥18 歲的患者作為研究對象。肺動脈高壓診斷符合2018 年WHO 尼斯會議中肺動脈高壓分類中第一、第三、第四、第五大類肺動脈高壓診斷標準。排除標準:存在溝通障礙,未接受過任何學校教育,半年內(nèi)接受過外科手術(shù),近一個月內(nèi)使用抗抑郁或者抗焦慮藥物,以及非肺動脈高壓導致各種嚴重器官病變的患者不納入研究。搜集并記錄患者的性別、年齡、出院診斷、受教育程度、居住地、工作狀態(tài)、婚姻狀況以及疾病經(jīng)濟負擔等信息。
調(diào)查工具:SF-36 v2 包括11 項內(nèi)容、36 個問題,反映患者的生理、心理健康兩方面,涉及生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會功能、情感職能、精神健康八個維度。每個維度通過原始分、轉(zhuǎn)換分和維度標準分,最終計算出基于中國普通人群常模的維度分[12]。得分越高說明健康程度越高。本研究中各維度得分均是采用基于中國普通人群常模的維度分。在上述八個維度中,前四個維度屬于生理健康范疇,后四個維度屬于心理健康范疇。根據(jù)中國普通人群常模數(shù)據(jù)因子相關關系矩陣和各維度標準分,可計算出患者的生理健康總分(PCS)和心理健康總分(MCS)的基于普通人群常模的維度總分(普通人群常模平均分設定為50 分,標準差為10 分)。本研究中患者所描述得分均是采用基于中國普通人群常模的維度分。
資料整理:2020 年5~7 月對符合入組條件的患者發(fā)放電子調(diào)查問卷,問卷中所有項目均為必填項,并由專業(yè)醫(yī)務人員向患者解釋本次調(diào)查的目的和填寫方法。調(diào)查問卷要求患者親自作答后提交。
統(tǒng)計學方法:所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 24.0 軟件包進行統(tǒng)計分析。分類變量用例數(shù)(%)表示。計量資料采用中位數(shù)(P25,P75)表示,計量資料之間的比較采用兩個樣本或者k 個樣本獨立非參數(shù)檢驗。使用單因素Logistic 回歸模型明確相關危險因素,對于P<0.1的危險因素納入多元Logistic 回歸模型分析,明確獨立相關危險因素,P<0.05 認為差異有統(tǒng)計學意義。
共發(fā)放507 份電子版SF-36 v2 量表,回收有效量表416 份,應答率83.0%。其中每份量表的條目應答率均為100%。有效量表中的416 例患者中位年齡為38(30,45)歲,診斷肺動脈高壓的中位年齡為29(21,38)歲,305 例(73.3%)為女性。其中,223 例(53.8%)為先天性心臟病相關性肺動脈高壓,135 例(32.5%)為特發(fā)性肺動脈高壓患者,57例(13.7%)為其他類型肺動脈高壓,包括結(jié)締組織病相關性肺動脈高壓,門脈高壓相關性肺動脈高壓,大動脈炎累及肺動脈導致的肺動脈高壓,慢性血栓栓塞性肺動脈高壓。
所有患者均接受肺動脈高壓靶向藥物治療。被調(diào)查的患者中,262 例(63.0%)受教育程度為中學或者小學及以下,244 例(58.7%)未從事任何工作,159 例(38.2%)居住在農(nóng)村;221 例(53.1%)肺動脈高壓治療年花費占家庭收入的30%~60%,88 例(21.2%)治療花費占家庭收入的60%以上。
在八個維度得分中,肺動脈高壓患者生理職能和情感職能的中位得分最低,分別為22.0(10.0,46.1)分和20.6(1.8,58.3)分,PCS 和MCS 基于常模的維度中位得分為38.6(29.6,47.7)分和39.1(26.0,53.4)分,均顯著低于中國普通人群常模。女性患者情感職能、生理職能中位得分為20.6(1.8,58.3)分、10.0(10.0,46.1)分,與男性患者相比,在八個維度中任一維度的得分(P均<0.05)以及PCS [37.7(28.5,46.2)分 vs.42.2(32.6,48.9)分,P=0.007]和MCS [36.0(24.6,52.3)分 vs.46.8(33.5,55.3)分,P=0.02]得分均顯著降低(圖1)。
圖1 不同性別肺動脈高壓患者在簡明生活質(zhì)量量表第2 版中八個維度和PCS、MCS 得分情況
受教育程度最低的患者(小學及以下)與受教育程度在大學及以上的患者相比,PCS [30.3(24.6,40.5)分 vs.44.9(29.5,54.8)分,P=0.006]、生理機能[26.2(12.8,43.3)分 vs.36.6(27.7,45.5)分,P=0.02]、生理職能[10.0(10.0,22.0)分 vs.28.0(10.0,58.2)分,P=0.002]和情感職能[1.8(1.8,25.3)分vs.39.5(1.8,58.3)分,P<0.001]得分均顯著降低。
居住地為農(nóng)村的患者,其生理職能、情感職能、精神健康和MCS 中位得分分別為10.0(10.0,34.0)分、1.8(1.8,39.5)分、35.2(27.4,45.6)分和33.6(23.2,48.6)分,較居住于中小城市[22.0(10.0,46.1)分、39.5(1.8,58.3)分、40.4(30.0,49.5)分、43.9(29.2,54.8)分]和大城市的患者[22.0(10.0,58.2)分、58.3(1.8,58.3)分、40.4(32.6,48.2)分、50.1(30.5,57.4)分]顯著降低,P均<0.01,見表1。
表1 肺動脈高壓患者受教育程度和居住地對生活質(zhì)量的影響[分,中位數(shù)(P25,P75)]
無工作者與兼職/ 全職工作者相比,在八個維度中任一維度得分以及PCS 和MCS 中得分顯著降低,P均<0.01;無工作者生理職能和情感職能得分僅為10.0(10.0,34.0)分和20.6(1.8,58.3)分。
疾病花費超過家庭收入60%的患者,與疾病花費少于家庭收入30%的患者相比,其生理職能、情感職能、社會功能、MCS 得分均較低[10.0(10.0,43.1)分 vs.34.1(10.0,58.2)分,20.6(1.8,58.3)分vs.39.5(1.8,58.3)分,36.5(29.0,57.2)分 vs.51.6(36.5,66.7)分,33.7(20.5,50.9)分 vs.45.6(30.5,55.7)分,P均<0.05],見表2。
表2 肺動脈高壓患者工作狀態(tài)和經(jīng)濟負擔對生活質(zhì)量的影響[分,中位數(shù)(P25,P75)]
多因素Logistic 回歸分析顯示,女性(OR=2.35,95%CI:1.17~4.71,P=0.016),年 齡(OR=1.06,95%CI:1.03~1.09,P=0.016),無工作(OR=4.08,95%CI:1.58~10.56,P=0.001)是影響PCS 的獨立危險因素;而女性(OR=2.51,95%CI:1.24~5.08,P=0.01),居 住 地 農(nóng) 村(OR=3.41,95%CI:1.24~9.39,P=0.018)是影響MCS 的獨立危險因素(表3、表4)。
表3 生理健康總分單因素和多因素Logistic 回歸分析
表4 心理健康總分單因素和多因素Logistic 回歸分析
在肺動脈高壓患者生存期不斷延長的背景下,關注患者治療期間生活質(zhì)量并分析相關危險因素,是探索新時代下罕見疾病精準醫(yī)療,鎖定重點關注人群的重要措施。
本研究顯示,肺動脈高壓患者生理健康和心理健康狀態(tài)均顯著受損,除社會功能外,其余七個維度得分均顯著低于常模,生理職能和情感職能得分尚不足常模的一半,此研究結(jié)論和國外同行研究結(jié)論基本一致[13-14]。但本研究中患者的社會功能得分并未低于常模,推測可能和本研究中患者年齡相對較輕,社會參與度高有關。流行病學調(diào)查顯示肺動脈高壓主要累及中青年女性[15],盡管在注冊登記研究中女性患者的長期生存率顯著高于男性患者[16-17],然而本研究提示,女性患者自我評價的生活質(zhì)量明顯差于男性患者,且生理職能嚴重受損。原因可能與女性患者由于特定的年齡階段和特殊的社會角色,往往面臨著婚姻、生育的兩難選擇,以及經(jīng)濟上的沉重負擔,導致其沉重的生理心理壓力。
社會經(jīng)濟因素通常包括家庭收入、受教育程度、居住地區(qū)和職業(yè)等。既往有研究報道社會經(jīng)濟因素對肺動脈高壓患者的功能狀態(tài)和預后有顯著影響。Talwar 等[18]報道收入越低的患者,初診時WHO 功能越差。Wu 等[19]報道社會經(jīng)濟條件(包括受教育程度、家庭年收入、職業(yè)狀態(tài)和醫(yī)療保險政策)越差的患者,其病情惡化風險越高,死亡率增加,相關性獨立于疾病嚴重狀態(tài)、血流動力學等客觀臨床評價數(shù)據(jù)。然而迄今為止,尚無研究報道社會經(jīng)濟因素對肺動脈高壓患者生活質(zhì)量的影響。本研究顯示,社會經(jīng)濟情狀況越差的患者,其心理健康得分和生理健康得分也就越差,特別是對心理健康的影響更為顯著。我國幅員遼闊,社會經(jīng)濟發(fā)展不平衡,患者對疾病認識程度和求醫(yī)難易程度不同,醫(yī)療保險制度不均衡,治療依從性差異以及疾病診療帶來的經(jīng)濟負擔程度不同,這些因素均不同程度影響患者生活質(zhì)量。
本研究顯示,未從事任何工作的患者,其生活質(zhì)量顯著差于有工作者(兼職或者全職)。究其原因,一方面可能因為患者在工作之中,能夠繼續(xù)履行其社會角色和職能,維持一定的社會交往,這對患者心理健康狀態(tài)大有裨益;另一方面,患者在工作中,可以進行力所能及的適量體力活動,這種適度的體力活動在一定程度上類似于康復鍛煉,而有研究證實,運動訓練能夠提高患者的心肺功能、活動能力和血流動力學狀態(tài)[20]。
多因素Logistic 回歸分析顯示,我國的女性患者,特別是未從事任何工作者和居住在農(nóng)村者,其心理、生理健康現(xiàn)狀令人堪憂,是臨床醫(yī)生和社會需要重點關注的人群。制定適合這些弱勢群體的診療措施,需要肺血管??漆t(yī)生、心理治療師,國家醫(yī)療保險措施,家庭社會的綜合幫扶,給予患者常規(guī)的臨床治療手段之外的家庭社區(qū)的關愛,心理健康輔導,以及個體化功能康復訓練,以改善生活質(zhì)量[21]。
本研究局限性:(1)本研究屬于隊列橫斷面研究,分析了單次SF-36 v2 量表評估的肺動脈高壓患者生活質(zhì)量,未能動態(tài)觀察患者不同時間內(nèi)生活質(zhì)量的變化。(2)本研究重點關注社會經(jīng)濟因素對肺動脈高壓患者生活質(zhì)量的影響,未納入相關的臨床指標和血流動力學指標進行相關分析。
本研究繪制出肺動脈高壓患者在靶向藥物治療時代生活質(zhì)量現(xiàn)狀的全景圖,并分析影響患者生活質(zhì)量危險因素。無工作的女性患者以及居住在農(nóng)村的女性患者,是心理健康和生理健康嚴重受損的群體,應該受到醫(yī)療機構(gòu)和社會的重點關注。
利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突