吳艷，嚴(yán)欣欣，譚江山，彭富華，王曉建，郭婷婷，胡崧，賈鐳，高鑫，華潞

隨著靶向藥物的廣泛應(yīng)用和治療策略的不斷優(yōu)化，肺動脈高壓患者的生活質(zhì)量和預(yù)后得到了一定程度的改善，然而迄今為止，肺動脈高壓仍是一種不能治愈的惡性疾病[1-2]。目前對患者治療效果的評估，多建立在臨床醫(yī)生對6 分鐘步行距離、WHO 功能分級、有創(chuàng)血流動力學(xué)等臨床客觀指標(biāo)評價上，僅有少量研究關(guān)注患者健康相關(guān)生活質(zhì)量[3-5]?？陀^了解我國肺動脈高壓患者在現(xiàn)階段自我評估的生活質(zhì)量和健康狀態(tài)，明確相關(guān)危險因素，對評估疾病負(fù)擔(dān)，制定醫(yī)療保健政策和臨床管理策略，均有重要意義。簡明生活質(zhì)量量表（SF-36）是國際上通用的標(biāo)準(zhǔn)化測定健康相關(guān)生活質(zhì)量（HR-QOL）的主流量表之一[6]，既往研究證實，采用SF-36 量表評估的HR-QQL 與肺動脈高壓患者預(yù)后和功能狀態(tài)（6 分鐘步行距離和WHO 功能狀態(tài)）密切相關(guān)[7-8]。既往多項肺動脈高壓靶向藥物臨床試驗也曾采用SF-36 系列量表用以評估HRQOL 的變化[9-11]。第二版SF-36 量表（SF-36 v2）在1996年被研發(fā)出來以提高測量的準(zhǔn)確性和敏感性。本研究采用SF-36 v2 量表，對肺動脈高壓患者的HRQOL 進(jìn)行調(diào)查，以明確影響患者生理、心理健康的獨立危險因素。

1 資料與方法

研究對象和資料收集：選擇2017 年1 月至2018 年12 月在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院經(jīng)右心導(dǎo)管檢查確診為肺動脈高壓，年齡≥18 歲的患者作為研究對象。肺動脈高壓診斷符合2018 年WHO 尼斯會議中肺動脈高壓分類中第一、第三、第四、第五大類肺動脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在溝通障礙，未接受過任何學(xué)校教育，半年內(nèi)接受過外科手術(shù)，近一個月內(nèi)使用抗抑郁或者抗焦慮藥物，以及非肺動脈高壓導(dǎo)致各種嚴(yán)重器官病變的患者不納入研究。搜集并記錄患者的性別、年齡、出院診斷、受教育程度、居住地、工作狀態(tài)、婚姻狀況以及疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等信息。

調(diào)查工具：SF-36 v2 包括11 項內(nèi)容、36 個問題，反映患者的生理、心理健康兩方面，涉及生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會功能、情感職能、精神健康八個維度。每個維度通過原始分、轉(zhuǎn)換分和維度標(biāo)準(zhǔn)分，最終計算出基于中國普通人群常模的維度分[12]。得分越高說明健康程度越高。本研究中各維度得分均是采用基于中國普通人群常模的維度分。在上述八個維度中，前四個維度屬于生理健康范疇，后四個維度屬于心理健康范疇。根據(jù)中國普通人群常模數(shù)據(jù)因子相關(guān)關(guān)系矩陣和各維度標(biāo)準(zhǔn)分，可計算出患者的生理健康總分（PCS）和心理健康總分（MCS）的基于普通人群常模的維度總分（普通人群常模平均分設(shè)定為50 分，標(biāo)準(zhǔn)差為10 分）。本研究中患者所描述得分均是采用基于中國普通人群常模的維度分。

資料整理：2020 年5～7 月對符合入組條件的患者發(fā)放電子調(diào)查問卷，問卷中所有項目均為必填項，并由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員向患者解釋本次調(diào)查的目的和填寫方法。調(diào)查問卷要求患者親自作答后提交。

統(tǒng)計學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 24.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。分類變量用例數(shù)（%）表示。計量資料采用中位數(shù)（P25，P75）表示，計量資料之間的比較采用兩個樣本或者k 個樣本獨立非參數(shù)檢驗。使用單因素Logistic 回歸模型明確相關(guān)危險因素，對于P＜0.1的危險因素納入多元Logistic 回歸模型分析，明確獨立相關(guān)危險因素，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查肺動脈高壓患者的一般情況

共發(fā)放507 份電子版SF-36 v2 量表，回收有效量表416 份，應(yīng)答率83.0%。其中每份量表的條目應(yīng)答率均為100%。有效量表中的416 例患者中位年齡為38（30，45）歲，診斷肺動脈高壓的中位年齡為29（21，38）歲，305 例（73.3%）為女性。其中，223 例（53.8%）為先天性心臟病相關(guān)性肺動脈高壓，135 例（32.5%）為特發(fā)性肺動脈高壓患者，57例（13.7%）為其他類型肺動脈高壓，包括結(jié)締組織病相關(guān)性肺動脈高壓，門脈高壓相關(guān)性肺動脈高壓，大動脈炎累及肺動脈導(dǎo)致的肺動脈高壓，慢性血栓栓塞性肺動脈高壓。

所有患者均接受肺動脈高壓靶向藥物治療。被調(diào)查的患者中，262 例（63.0%）受教育程度為中學(xué)或者小學(xué)及以下，244 例（58.7%）未從事任何工作，159 例（38.2%）居住在農(nóng)村；221 例（53.1%）肺動脈高壓治療年花費占家庭收入的30%～60%，88 例（21.2%）治療花費占家庭收入的60%以上。

2.2 肺動脈高壓患者的生活質(zhì)量評估

在八個維度得分中，肺動脈高壓患者生理職能和情感職能的中位得分最低，分別為22.0（10.0，46.1）分和20.6（1.8，58.3）分，PCS 和MCS 基于常模的維度中位得分為38.6（29.6，47.7）分和39.1（26.0，53.4）分，均顯著低于中國普通人群常模。女性患者情感職能、生理職能中位得分為20.6（1.8，58.3）分、10.0（10.0，46.1）分，與男性患者相比，在八個維度中任一維度的得分（P均＜0.05）以及PCS [37.7（28.5，46.2）分 vs.42.2（32.6，48.9）分，P=0.007]和MCS [36.0（24.6，52.3）分 vs.46.8（33.5，55.3）分，P=0.02]得分均顯著降低（圖1）。

圖1 不同性別肺動脈高壓患者在簡明生活質(zhì)量量表第2 版中八個維度和PCS、MCS 得分情況

受教育程度最低的患者（小學(xué)及以下）與受教育程度在大學(xué)及以上的患者相比，PCS [30.3（24.6，40.5）分 vs.44.9（29.5，54.8）分，P=0.006]、生理機(jī)能[26.2（12.8，43.3）分 vs.36.6（27.7，45.5）分，P=0.02]、生理職能[10.0（10.0，22.0）分 vs.28.0（10.0，58.2）分，P=0.002]和情感職能[1.8（1.8，25.3）分vs.39.5（1.8，58.3）分，P＜0.001]得分均顯著降低。

居住地為農(nóng)村的患者，其生理職能、情感職能、精神健康和MCS 中位得分分別為10.0（10.0，34.0）分、1.8（1.8，39.5）分、35.2（27.4，45.6）分和33.6（23.2，48.6）分，較居住于中小城市[22.0（10.0，46.1）分、39.5（1.8，58.3）分、40.4（30.0，49.5）分、43.9（29.2，54.8）分]和大城市的患者[22.0（10.0，58.2）分、58.3（1.8，58.3）分、40.4（32.6，48.2）分、50.1（30.5，57.4）分]顯著降低，P均＜0.01，見表1。

表1 肺動脈高壓患者受教育程度和居住地對生活質(zhì)量的影響[分，中位數(shù)（P25,P75）]

無工作者與兼職/ 全職工作者相比，在八個維度中任一維度得分以及PCS 和MCS 中得分顯著降低，P均＜0.01；無工作者生理職能和情感職能得分僅為10.0（10.0，34.0）分和20.6（1.8，58.3）分。

疾病花費超過家庭收入60%的患者，與疾病花費少于家庭收入30%的患者相比，其生理職能、情感職能、社會功能、MCS 得分均較低[10.0（10.0，43.1）分 vs.34.1（10.0，58.2）分，20.6（1.8，58.3）分vs.39.5（1.8，58.3）分，36.5（29.0，57.2）分 vs.51.6（36.5，66.7）分，33.7（20.5，50.9）分 vs.45.6（30.5，55.7）分，P均＜0.05]，見表2。

表2 肺動脈高壓患者工作狀態(tài)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對生活質(zhì)量的影響[分，中位數(shù)（P25,P75）]

多因素Logistic 回歸分析顯示，女性（OR=2.35，95%CI：1.17～4.71，P=0.016），年 齡（OR=1.06，95%CI：1.03～1.09，P=0.016），無工作（OR=4.08，95%CI：1.58～10.56，P=0.001）是影響PCS 的獨立危險因素；而女性（OR=2.51，95%CI：1.24～5.08，P=0.01），居 住 地 農(nóng) 村（OR=3.41，95%CI：1.24～9.39，P=0.018）是影響MCS 的獨立危險因素（表3、表4）。

表3 生理健康總分單因素和多因素Logistic 回歸分析

表4 心理健康總分單因素和多因素Logistic 回歸分析

3 討論

在肺動脈高壓患者生存期不斷延長的背景下，關(guān)注患者治療期間生活質(zhì)量并分析相關(guān)危險因素，是探索新時代下罕見疾病精準(zhǔn)醫(yī)療，鎖定重點關(guān)注人群的重要措施。

本研究顯示，肺動脈高壓患者生理健康和心理健康狀態(tài)均顯著受損，除社會功能外，其余七個維度得分均顯著低于常模，生理職能和情感職能得分尚不足常模的一半，此研究結(jié)論和國外同行研究結(jié)論基本一致[13-14]。但本研究中患者的社會功能得分并未低于常模，推測可能和本研究中患者年齡相對較輕，社會參與度高有關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查顯示肺動脈高壓主要累及中青年女性[15]，盡管在注冊登記研究中女性患者的長期生存率顯著高于男性患者[16-17]，然而本研究提示，女性患者自我評價的生活質(zhì)量明顯差于男性患者，且生理職能嚴(yán)重受損。原因可能與女性患者由于特定的年齡階段和特殊的社會角色，往往面臨著婚姻、生育的兩難選擇，以及經(jīng)濟(jì)上的沉重負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其沉重的生理心理壓力。

社會經(jīng)濟(jì)因素通常包括家庭收入、受教育程度、居住地區(qū)和職業(yè)等。既往有研究報道社會經(jīng)濟(jì)因素對肺動脈高壓患者的功能狀態(tài)和預(yù)后有顯著影響。Talwar 等[18]報道收入越低的患者，初診時WHO 功能越差。Wu 等[19]報道社會經(jīng)濟(jì)條件（包括受教育程度、家庭年收入、職業(yè)狀態(tài)和醫(yī)療保險政策）越差的患者，其病情惡化風(fēng)險越高，死亡率增加，相關(guān)性獨立于疾病嚴(yán)重狀態(tài)、血流動力學(xué)等客觀臨床評價數(shù)據(jù)。然而迄今為止，尚無研究報道社會經(jīng)濟(jì)因素對肺動脈高壓患者生活質(zhì)量的影響。本研究顯示，社會經(jīng)濟(jì)情狀況越差的患者，其心理健康得分和生理健康得分也就越差，特別是對心理健康的影響更為顯著。我國幅員遼闊，社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，患者對疾病認(rèn)識程度和求醫(yī)難易程度不同，醫(yī)療保險制度不均衡，治療依從性差異以及疾病診療帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)程度不同，這些因素均不同程度影響患者生活質(zhì)量。

本研究顯示，未從事任何工作的患者，其生活質(zhì)量顯著差于有工作者（兼職或者全職）。究其原因，一方面可能因為患者在工作之中，能夠繼續(xù)履行其社會角色和職能，維持一定的社會交往，這對患者心理健康狀態(tài)大有裨益；另一方面，患者在工作中，可以進(jìn)行力所能及的適量體力活動，這種適度的體力活動在一定程度上類似于康復(fù)鍛煉，而有研究證實，運動訓(xùn)練能夠提高患者的心肺功能、活動能力和血流動力學(xué)狀態(tài)[20]。

多因素Logistic 回歸分析顯示，我國的女性患者，特別是未從事任何工作者和居住在農(nóng)村者，其心理、生理健康現(xiàn)狀令人堪憂，是臨床醫(yī)生和社會需要重點關(guān)注的人群。制定適合這些弱勢群體的診療措施，需要肺血管?？漆t(yī)生、心理治療師，國家醫(yī)療保險措施，家庭社會的綜合幫扶，給予患者常規(guī)的臨床治療手段之外的家庭社區(qū)的關(guān)愛，心理健康輔導(dǎo)，以及個體化功能康復(fù)訓(xùn)練，以改善生活質(zhì)量[21]。

本研究局限性：（1）本研究屬于隊列橫斷面研究，分析了單次SF-36 v2 量表評估的肺動脈高壓患者生活質(zhì)量，未能動態(tài)觀察患者不同時間內(nèi)生活質(zhì)量的變化。（2）本研究重點關(guān)注社會經(jīng)濟(jì)因素對肺動脈高壓患者生活質(zhì)量的影響，未納入相關(guān)的臨床指標(biāo)和血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)分析。

本研究繪制出肺動脈高壓患者在靶向藥物治療時代生活質(zhì)量現(xiàn)狀的全景圖，并分析影響患者生活質(zhì)量危險因素。無工作的女性患者以及居住在農(nóng)村的女性患者，是心理健康和生理健康嚴(yán)重受損的群體，應(yīng)該受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會的重點關(guān)注。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突