鄺炎輝

深圳市人民醫(yī)院運營管理部，廣東深圳 518000

《國家衛(wèi)生收付費改革試點工作》于2017年6月提出，將于全國實施C-DRG收付費制度改革。深圳市于2018年12月開始實施按DRG收付費試點工作。醫(yī)院開展C-DRG收付費制度改革的基礎(chǔ)為醫(yī)保支付的C-DRG分組結(jié)果，經(jīng)PDCA管理法細化分析各科室DRG病組醫(yī)保費用，有效結(jié)合臨床路徑管理與科室醫(yī)保指標(biāo)管控制度[1-2]。醫(yī)保辦應(yīng)與信息部門、質(zhì)控部門合作，合理安排工作內(nèi)容，經(jīng)科學(xué)分析病例入組校驗規(guī)則，對相關(guān)數(shù)據(jù)進行合理利用，確保醫(yī)保結(jié)算病例的入組率。此次研究試驗對象為30個臨床科室，于2016年7月—2020年8月通過回顧性分析按DRG收付費改革前后對住院費用等指標(biāo)的變化，探討按DRG收付費改革后對醫(yī)院運營管理的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析改革前后收付費制度對醫(yī)院運營管理的影響，改革前（2016年7月—2018年7月）實施常規(guī)收付費制度，改革后（2018年8月—2020年8月）實施C-DRG收付費制度，并隨機抽取30個臨床科室對該次改革效果進行評價，分析醫(yī)院運營管理效率，抽查書寫病案首頁總數(shù)為1 000張，并抽取30件醫(yī)療事件進行調(diào)查，每組挑選30例患者對醫(yī)院運營管理滿意度進行評估，改革前所挑選患者的男、女比例為18:12，年齡28~57歲，平均（38.45±2.16）歲，改革后所挑選患者的男、女比例為17:13，年齡29~58歲，平均（39.04±2.37）歲，改革前后所選研究對象一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

改革前：實行常規(guī)按項目收付費制度，對患者從入院到出院整個治療過程中發(fā)生的各類診治費用進行核算，在這期間為患者提供“一日清單”，實行一系列基礎(chǔ)收費措施。

改革后：實行C-DRG收付費制度。

1.2.1 創(chuàng)建DRG結(jié)構(gòu)動態(tài)分析制度及分組病種費用共行4類劃分C-DRG的分組設(shè)計，包括診療方式、臨床分組、診斷類別及基本組，參照這種分類方式，分析醫(yī)院各科室醫(yī)保費用。首先，分組維度為主要診斷類別，基于此分析醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)，對各季度、每月全院結(jié)算病例中常見診斷類型的醫(yī)保費用績效進行匯總，做好相應(yīng)統(tǒng)計工作。針對診斷類別中存在的明顯次均虧損和總額虧損，對該診斷類型的各細分組、各基本組及各診療方式醫(yī)保費用進行再次分析；若各細分組存在著明顯次均虧損和總額虧損，需對某細分組中存在較大虧損的科室進行重點分析，依據(jù)科室，再深入到存在著明顯虧損的具體結(jié)算病例，對該患者的醫(yī)療服務(wù)項目、主要操作形式、檢查檢驗報告、藥品材料項目收費明細等信息進行詳細查看。

1.2.2 保證科室醫(yī)保管理責(zé)任的落實 醫(yī)院是依據(jù)診斷疾病相關(guān)分組實際付費情況，開展住院工作，其主要特征為具有良好的實務(wù)性及政策性，需要在對醫(yī)保DRG支付政策有所了解的同時，深入到醫(yī)保管理的臨床一線，保證醫(yī)保管理任務(wù)得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、管理部門及臨床科室的共同參與，做好相應(yīng)管理工作。醫(yī)保辦通過分析C-DRG結(jié)算病例的相關(guān)數(shù)據(jù)，便于及時向科室負責(zé)人通知各科室醫(yī)保費用。臨床科室負責(zé)人應(yīng)以信息技術(shù)為依據(jù)，對各DRG組不同時間區(qū)間的醫(yī)保結(jié)構(gòu)、醫(yī)保費用及動態(tài)變化的各項醫(yī)保指標(biāo)充分掌握，清晰了解病種績效結(jié)果，以便于對科室醫(yī)保管理中存在的問題及時發(fā)現(xiàn)，采取有效的管控措施，降低醫(yī)療成本，提升醫(yī)療質(zhì)量。

1.2.3 結(jié)合臨床路徑管理和病組成本控制 若科室某C-DRG細分組虧算醫(yī)保費用，應(yīng)對患者結(jié)算病例構(gòu)成的費用進行深入分析，找出出現(xiàn)問題的根源，主要關(guān)系到科室衛(wèi)生部門制定的疾病診療制度是否嚴格執(zhí)行，會關(guān)系到合診療、檢查及用藥的合理性。而C-DRG醫(yī)保支付改革結(jié)合臨床路徑管理，可保證臨床醫(yī)師診療行為得到良好規(guī)范，確保醫(yī)療成本明顯下降。臨床路徑管理是信息化、流程化、管理化疾病診療期間需要用到的不同類型診療項目，并緊密融合醫(yī)院醫(yī)囑信息系統(tǒng)，確保醫(yī)生住院醫(yī)囑行為得到良好規(guī)范，防止因臨床經(jīng)驗限制增加醫(yī)療風(fēng)險，有效控制不合理增長醫(yī)療費用情況。通過結(jié)合臨床路徑管理和醫(yī)院C-DRG實施，了解到良好運行臨床路徑管理，能夠提升整體的病種績效，促使醫(yī)務(wù)人員積極地開展臨床工作。

1.3 觀察指標(biāo)

隨機抽取30個臨床科室比較按DRGS收付費改革前后運營結(jié)果的變化情況。

①評估醫(yī)院運營管理效果，相關(guān)指標(biāo)包括病案書寫及時率、出院患者平均住院費用、住院患者藥占比及住院患者耗材占比；②評估醫(yī)院病案首頁書寫合格率；③評估醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生率，其發(fā)生率與醫(yī)院運營管理效果呈反比；④評估醫(yī)院患者對醫(yī)院運營管理滿意度，共分為3個維度，非常滿意超過89%，基本滿意在64%~89%，不滿意小于64%，醫(yī)院運營管理滿意度與運營管理效果呈正比。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究中的所有臨床數(shù)據(jù)進行處理，其中計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)院運營管理效果比較

改革后比改革前病案書寫及時率更高，出院患者平均住院費用更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間住院患者用藥費用占比、住院患者費用中耗材占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組醫(yī)院病案首頁書寫合格率比較

改革前后均抽查1 000張書寫的病案首頁數(shù)量，改革前985張合格，合格率為98.50%，改革后999張合格，合格率為99.90%，改革前后對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.348，P<0.001）。

表1 兩組醫(yī)院運營管理效果比較

表3 兩組醫(yī)院患者對醫(yī)院運營管理滿意度比較[n（%）]

2.3 兩組患者醫(yī)療糾紛發(fā)生率比較

組間醫(yī)療糾紛發(fā)生率比較，觀察組3.33%更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者醫(yī)療糾紛發(fā)生率比較

2.4 兩組醫(yī)院患者對醫(yī)院運營管理滿意度比較

2018年8月—2020年8月階段（96.67%）比2016年7月—2018年7月階段（73.33%）醫(yī)院運營管理滿意度更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

實施C-DRG收費制度，在醫(yī)保患者結(jié)算前要求臨床醫(yī)師完成錄入《中國醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼》的編碼和名稱，按項目收付費制度，收付費工作不需要醫(yī)生參與，臨床醫(yī)生需耗費大量工作時間負責(zé)《中國醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼》編碼和名稱的填寫錄入[3-4]。為了保證最大程度上臨床醫(yī)生的日常工作不受到實施C-DRG工作的影響，需對照國家《中國醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼》字典與全院醫(yī)療服務(wù)收費項目字典表[5]。除此之外，還應(yīng)對醫(yī)院HIS系統(tǒng)進行改造，確保在界面中快速錄入住院患者《中國醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼》編碼和名稱，系統(tǒng)在該界面中會對某住院患者的治療項目收費明細自動列舉出來，便于臨床醫(yī)生做好針對性選擇，醫(yī)生在對患者的醫(yī)療服務(wù)項目進行選擇后，依據(jù)對照關(guān)系，系統(tǒng)會自動填寫國家《中國醫(yī)療服務(wù)操作分類與編碼》編碼和名稱[6-8]。

醫(yī)保辦在開展工作時，應(yīng)與信息部門、質(zhì)控部門合作，對病例入組校驗規(guī)則深入分析，借助信息化方案校驗病例入組前的數(shù)據(jù)，保證醫(yī)保結(jié)算病例的入組率[9-10]。所有事物在迎接機遇的同時，也需面對挑戰(zhàn)。自實施C-DRG以來，雖然現(xiàn)階段仍未有負面影響表現(xiàn)出來，但在動態(tài)分析過程中，需對醫(yī)療服務(wù)中存在的問題著重關(guān)注，了解到醫(yī)院內(nèi)部可能會出現(xiàn)拒收重癥患者、錯編診斷編碼及分解出院情況。針對現(xiàn)有情況，管理部門在創(chuàng)建監(jiān)督制度時，需與臨床部門相聯(lián)合，加強審核再入院患者，復(fù)核病案首頁信息，規(guī)范診療行為，做好臨床路徑管理工作[11-13]。與此同時，對住院患者滿意度進行重點關(guān)注，盡可能不影響支付制度改革。

該次試驗結(jié)果顯示，實施后醫(yī)院運營管理滿意度高于實施前，醫(yī)療糾紛發(fā)生率低于實施前（P＜0.05）；組間病案首頁書寫合格率、病案書寫及時率及出院患者平均住院費用對比，實施后均更優(yōu)（P＜0.05）。可見，平穩(wěn)順利運行C-DRG收付費制度改革，可保證醫(yī)院的醫(yī)?；饍敻东@取較優(yōu)的整體績效，促進醫(yī)院持續(xù)性發(fā)展。醫(yī)保精細化管理可保證醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，增強費用管控意識，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并實施針對性措施，減少支出醫(yī)療費用，對醫(yī)?；鸷侠硎褂肹14-15]。除此之外，醫(yī)院需保證自身管理水平得到顯著提升，有效改革醫(yī)療服務(wù)的支付和收費制度。

綜上所述，醫(yī)院運營管理采取C-DRG收付費制度改革，有利于降低醫(yī)療成本，保證監(jiān)管質(zhì)量，提升收付費制度改革效率，值得臨床實踐。